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Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana basal delgada. Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid. NEFROPATíA IgA. Definición.

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Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

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  1. Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria:-- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana basal delgada Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

  2. NEFROPATíAIgA

  3. Definición • Es una glomerulonefritis proliferativa , caracterizada por un depósito prominente de IgA en la inmunofluorescencia.

  4. EPIDEMIOLOGÍA • Es la GNS primaria más frecuente en todo el mundo, y la que ocasiona más casos de IRT. • RAZA: Mas frecuente en Blancos y Orientales • SEXO: Mas frecuente en varones 2 / 1

  5. EPIDEMIOLOGÍA • Edad: Cualquier edad. - Mayoría: entre 2ª y 4ª década.- Rara: < 10 años y > 50 años. • Incidencia familiar: se hereda de modo Autosómica dominanteconpenetrancia incompleta. Cromosoma 6 q

  6. MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES • Brotes recurrentes de Hematuria macroscópica • Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria acompañante. • Síndrome nefrítico. • Proteinuria aislada. • Síndrome nefrótico • HTA asíntomática • HTA maligna • Insuficiencia renal crónica

  7. BROTES DE HEMATURIA • Es la forma de inicio más frecuente en nuestra área geográfica: (55-78%). • En niños supone 80-90% • A medida que aumenta la edad, la HM disminuye como forma de inicio. • Importantes variaciones geográficas: - Asia: 10- 30% - Europa: 50-70% ¿Real - Australia: 35-60% o - USA: 33-75% Artefacto?

  8. BROTES DE HEMATURIA • DESENCADENANTE: - Infecciones tracto resp superior - Otras Infecciones: - Neumonías / sepsis - ITUs / I GIntestinales - Osteomielitis staf - Influenza / VEB - H. Zoster / Brucelosis • INTERVALO: 24-72 Horas, inferior a los 7-10 dias mínimos de una GN aguda postinf. • Clinica Acompañante: - Malestar - Mialgias -Febrícula - Dolor lumbar o en flanco

  9. BROTES DE HEMATURIA • DURACIÓN: Menos de 3 dias. Puede prolongarse semanas/meses. • RECURRENCIA: Frecuente , 65-90% - Va disminuyendo - Intervalos más prolongados. - Intervalo: la mayoría tiene Hm y un 20-30% tiene sedimento normal. • FRACASO RENAL AGUDO: NTA En general buena evolución .A veces IRC

  10. HEMATURIA MICROSCOPICA • Es la SEGUNDA formade comienzo más frecuente en nuestro medio : 12 - 45% • En Asia es la más frecuente (56-66%). Detección en colegios y ejercito. • Puede acompañarse de proteinuria, en la mayoría menor de 1gr/día.

  11. SINDROME NEFRÍTICO • Poco frecuente: 1- 5%. En el registro español de GNS la incidencia de S nefritico causado por NIgA es de: 3.1- 5.6 % • Como el de la GN Aguda postinfecciosa. - Hematuria macroscópica. - Edema. - Hipertensión. - Oliguria - Proteinuria - FRA • Remite espontaneamente en 2 -8 semanas, puede persistir Hm y proteinuria. Kidney Int 2004; 66: 898-904

  12. PROTEINURIA • Proteinuria aislada: rara 2.5% • En la mayoría de los casos aparece: - Asociada a Hm en el momento de la detección. - Durante la evolución de la NIgA. • Proteinuria en el diagnóstico: • D’Âmico (244) Nicholls (374) • < 1 gr/d: 60 % 63% 1-3 gr/d: 34 % 23% > 3 gr/d: 6 % 14%

  13. SINDROME NEFROTICO • Es una manifestación inicial poco frecuente: 3-10 %. • También lo es que una NIgA desarrolle SN y cuando ocurre es signo de mal pronóstico.

  14. HIPERTENSION • Frecuente en el momento de Dto: 20-50% • La aparición de HTA precede al desarrollo de IRC con un intervalo medio de 6 años y es un indicador de mal pronóstico. • HTA MALIGNA: Fondo de ojo III-IV - Forma de comienzo: 5-15% - Empeora el pto de la NIgA hacia la IRC

  15. INSUFICIENCIA RENAL • En la mayoría de los casos existen otras manifestaciones clínicas: alteraciones en sedimento, HTA, proteinuria. • La incidencia de IRC en el momento del diagnóstico oscila entre 6 - 25 %, y es mayor en Europa y USA que en Asia y Australia.

  16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1 2 Sindrome de Alport 3 Hematuria Familiar benigna 4 Hipercalciuria e hiperuricosuria

  17. EVOLUCIÓN de la NIgA • ¿ CURSO BENIGNO ? • A los 10 años del diagnóstico(Bx):13 - 20 % están en diálisis. • A los 20 años del inicio de los síntomas: 25 - 53 % están en diálisis. • A los 20 años del inicio de los síntomas:solo un 36 - 50 % no tiene IRC.

  18. TRATAMIENTO • IECAS • IECAS + ARA II • CORTICOIDES • Aceite de Pescado • Inmunoglobulinas IV • CICLOFOSFOAMIDA • AZATIOPRINA • DIETAS sin GLUTEN y BAJAS en Ags

  19. IECA Comparación de tto con IECA vs otros antiHTA (no IECAs) en pacientes con NIgA, Cr < 1.5 y prot > 1 g/d.JASN 2003; 14: 1578-1585. Praga et al 44 casos Incremento de la Cr sérica superior al 50 % de la basal. Supervivencia alos 6 años 92% en enalapril y 55 % en no IECA

  20. IECAS + ARA II • La combinación de un IECA y un ARA tiene un mayor efecto antiproteinurico que su administración por separado. • A J Kidney Dis 2001; 38: 18. Russo D. • (10 casos con NIgA) • La combinación también reduce la velocidad de progresión de la insuficiencia renal de un modo más eficaz que su administración por separado. • Lancet 2003; 361: 117. Nakao N • (263 casos, 180 con NIgA)

  21. RECOMENDACIONES • En pacientes con HTA, tratamiento antihipertensivo inicial con IECAS • Objetivo de presión arterial: < 130/80 o menos si la proteunuria sigue > 1 g/dia. • Añadir un ARA II cuando no se consiga reducir la proteinuria a menos de 0.5 -1 g/dia. • En pacientes normotensos con proteinuria superior a 0.5 - 1 g/dia : • Administrar IECAs a dosis crecientes, según tolerancia, para obtener proteinuria < 0.5 g/dia o combinar con un ARA II para conseguirlo.

  22. RECOMENDACIONES • Reservar tratamiento esteroideo para: • Sindrome nefrótico con aparentes cambios mínimos en la biopsia • Enfermedad activa y progresiva a pesar de Tto con IECAS y ARA II, con sindrome nefrótico y/o deterioro de función renal. • Ciclos de tratamiento de seis meses • Aceite de pescado. Es posible que tenga un efecto beneficioso leve: • Administrar cuando no responde a IECAs + ARA, y esteroides; o antes de intentar tratamiento esteroideo.

  23. Hematurias FamiliaresSíndrome de alport Enfermedad de la membrana basal delgada

  24. SÍNDROME DE ALPORT • La nefritis hereditaria o síndrome de Alport (SA) es una forma progresiva de enfermedad glomerular que a menudo se asocia con sordera neurosensorial y alteraciones oculares.

  25. SÍNDROME DE ALPORT Incidencia • Representa entre un 4-11% de las biopsias renales en niños y un 1,7% en adultos. • Ocasiona el 3% de las IRT en niños, y el 0,2% en adultos.

  26. ENF. HERENCIA % GEN CADENA CR SAXL Ligado al 80% COL 4A5 α 5 (IV) X cromosoma X SAAR Autosómica 15% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 recesiva COL 4A4 α 4 (IV) SAAD Autosómica 5% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 dominante COL 4A4 α 4 (IV) EMBD Autosómica COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 HFB dominante COL 4A4 α 4 (IV) SÍNDROME DE ALPORT • Enfermedad genéticamente heterogénea.

  27. Espectro de las nefropatías del colágeno tipo IV EMBD SÍNDROME DE ALPORT • Heterozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 • Autosómica dominante. • Microhematuria F. Renal normal proteinuria (-) o mínima. • SAXL (80%) Cr X • Hemizigotos para mutación en COL 4A5 • Ligada al cromosoma X • SAAR (15%) Cr 2 • Homozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 • Heterozigotos mixtos • SAAD (5%) Cr 2 • Heterozigotos para mutación COL 4A3 ó COL 4A4

  28. SA-Manifestaciones clínicas • 1) Afectación renal: • Hematuria • Hipertensión arterial • Proteinuria • Progresión de la insuficiencia renal • 2) Afectación extrarrenal: • Afectación auditiva • Afectación ocular • 3) Síndromes asociados: • Leiomiomatosis difusa

  29. SA-Hematuria: Varones SAXL y SAAR • La mh es la forma clínica inicial más frecuente y suele aparecer antes de los 10 años. Si a esta edad no ha aparecido, es poco probable que tenga un SA. • Es posible la presencia de episodios recurrentes de hematuria macroscópica asociados a infecciones respiratorias.

  30. SA-Hematuria Mujeres SAXL • Mujeres SAXL: • Pueden tener mh intermitente. • Un 10% nunca tienen mh.

  31. SA-Proteinuria e Hipertensión • Suelen estar ausentes durante los primeros años de vida, y se aparecen posteriormente en varones con SAXL y en hombres y mujeres con SAAR. • La proteinuria aumenta progresivamente con la edad y puede alcanzar rango nefrótico (mal pronóstico). • En mujeres con SAXL, la proteinuria importante es poco frecuente (mal pronóstico)

  32. Progresión de la enfermedad • SAXL Varones: todos desarrollan IRT • Juvenil: IRT antes de los 30 años. Frecuente sordera asociada. • Adulto: IRT después de los 30 años. Sordera menos frecuente y de inicio más tardío. • SAXL Mujeres: • Solo un 15 % desarrolla IRT en la madures

  33. Alteraciones extrarrenales: Auditivas • Frecuente: 55% varones, 45% mujeres. • Lesión en la coclea • Deterioro de la capacidad auditiva. Siempre se acompaña de insuficiencia renal • La sordera nunca es congénita y se estabiliza cuando se desarrolla IRT

  34. Alteraciones extrarrenales: Oculares • 1) Lenticono Anterior • 2) Otras alteraciones oculares: • Cambios pigmentariosen la región perimacular: granulaciones amarillentas o blanquecinas perifoveolares. • Distrofia polimorfa posterior de la córnea: vesículas endoteliales corneales. • Erosiones corneales recurrentes.

  35. Síndromes asociados • Leiomiomatosis difusa. • El SAXL a veces se asocia con leiomiomas del esófago y del árbol traqueobronquial, y en las mujeres afectadas también en genitales externos.

  36. Diagnóstico diferencial con NIgA • Antecedentes familiares de nefropatía en SA. La NIgA familiar es rara. • Presencia de alteraciones urinarias en familiares en SA. • La NIgA es rara en menores de 10 años. • Presencia de sordera y alteraciones oculares en SA. • Biopsia renal: depósitos de IgA en NIgA.

  37. Diagnóstico diferencial con EMBG • Puede ser muy difícil/imposible distinguir entre EMBD y SA del adulto, y dar un pronóstico a los padres de un niño con hematuria. • Clara historia familiar de I. Renal indica SA. • Varones ancianos hematuricos con función renal normal en la rama materna: indica EMBD • Diagnóstico erróneo: 10% EMBD (diagnosticadas con Bx) tienen alteraciones en COL 4A5 y son SAXL. • Diagnóstico genético: dificil disponibilidad y pocas mutaciones detectables

  38. Tratamiento - IECAS • MODELOS ANIMALES: Ratones. • KI 2003;63:764-6. Gross. La admon precoz enlentece la progresión de la IR y reduce TGF-β • HUMANOS • BMC Nephrol 2002;3(1):2. Adler. Enalapril 15 días no reduce la excrección urinaria de albúmina, TGF- β, ni nitratos. • Eur J Pediatr 2000;159:430-3. Proessmans. • Pedriatr Nephrol 2004;19:271-5. Proessmans. • 10 niños con SA y proteinuria (8 SAXL, 2 SAAR). Tratados 2 y 5 años con enalapril (0,05-0,5 mg/Kg/d). Reducción de proteinuria y estabilizaciónde F. Renal. Solo 1 desarrolló IRC.

  39. Enfermedad de la membrana basal delgada (EMBD) o hematuria familiar benigna (HFB)

  40. EMBD • Es una enfermedad bastante común en la que el único hallazgo en la biopsia renal es un adelgazamiento de lamembrana basal glomerular que mide entre 150-225 nm (normal entre 300-400 nm).

  41. EMBD • Incidencia • Alta, >1%. • Estudios realizados en riñones usados para transplante sugieren que la incidencia podría ser 5 - 9%. • Herencia • Autosómica dominante • En un 50 % de los casos hay una alteración heterozigota de los genes COL 4A3 o COL4A4 • La mutación de ambos causa el SAAR. • Un 10 % de la EMBD son SAXL (gen COL4A5)

  42. EMBD - Manifestaciones Clínicas • La gran mayoría ASINTOMATICOS. • Incidentalmente / estudio rutinario: • Hematuria microscópica • No proteinuria, hipertensión ni fallo renal • Algunos desarrollan en su evolución: • Proteinuria moderada (< 1.5 g/dia) • Hipertensión. • A veces puede debutar: • Hematuria macroscópica con/sin dolor en flanco • Investigar Hipercalciuria y/o Hiperuricosuria presentes en un 40 % de los casos.

  43. EMBD - Diagnóstico • La Biopsia renal es la única forma de confirmar el diagnóstico. • Sin embargo, no se suele realizar en pacientes con microhematuria aislada, función renal normal y proteinuria mínima. • En aquellos casos que desarrollen proteinuria (> 1 g/dia) y/o insuficiencia renal puede ser necesaria la Bx para establecer el diagnóstico.

  44. EMBD - Diagnóstico Diferencial • Sindrome de Alport • Nefropatía IgA (NIgA): • HM recurrente, frecuente en NIgA y rara en EMBD • Familiares afectos: Raro en NIgA, 50 % EMBD. • NIgA con mayor frecuencia cursa con proteinuria, HTA e insuficiencia renal. • Hipercalciuría e Hiperuricosuría (HC-HU) • Investigación de HC-HU. Si son normales EMBD. • Si están elevadas: Tto con tiazidas y/o Alopurinol para corregirlas. • Si se normalizan y desaparece la mh: HC-HU • Si se normalizan y persiste con mh: tiene ambas.

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