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Myélomes et Leucémie Lymphoïde chronique

Myélomes et Leucémie Lymphoïde chronique. IFSI Croix Rouge 21/01/09. Le myélome et les gammapathies monoclonales. L’électrophorèse sérique. = migration dans un champ électrique des différentes protéines. Hétérogénéité = aspect « aplati ». L’Immunofixation.

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Myélomes et Leucémie Lymphoïde chronique

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Presentation Transcript

  1. Myélomes et Leucémie Lymphoïde chronique IFSI Croix Rouge 21/01/09

  2. Le myélome et les gammapathies monoclonales

  3. L’électrophorèse sérique = migration dans un champ électrique des différentes protéines Hétérogénéité = aspect « aplati »

  4. L’Immunofixation chaque piste = anti-sérum différent Hétérogénéité = aspect de « smear » Faux négatifs; IgM qui précipite…

  5. Profil Monoclonal

  6. Profil Monoclonal Ig G Lambda monoclonale

  7. Quel type d’Immunoglobuline ?

  8. Quel type de Pathologies ?

  9. Démarche Diagnostique Différencier une Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée (MGUS) d’un myélome Myélome = 22% Plasmocytome = 3% MGUS = 56%

  10. Explorations à effectuer pour le diagnostic positif et différentiel • NFS : souvent peu informative, rare plasmocytes circulants • Dosage pondéral des différents sous-types d’immunoglobuline • Recherche d’une protéinurie des 24h • Électrophorèse Urinaire • Myélogramme

  11. Explorations à effectuer pour le diagnostic positif et différentiel • Radiographie du squelette complet • Lésions lytiques à l’emporte-pièce • Lésions « ostéoporose diffuse » • Lésions condensantes (rares +++ !, 0,5 à 3% des cas)

  12. Explorations à effectuer pour le diagnostic positif et différentiel

  13. Classification

  14. Complications • Complications hématologiques: cytopénie • Complications osseuses: hypercalcémie, douleurs, fractures • Complications rénales: insuffisance rénale

  15. Traitement • Radiothérapie: douleur osseuse • Chimiothérapie • Greffes: autogreffe • Diphosphonates: Zometa

  16. Les Leucémies

  17. CLASSIFICATION • - Leucémies aiguës/chroniques • - Leucémies myéloïdes/lymphoïdes • - Leucémies aiguës myéloïdes (LAM) • /lymphoïdes (LAL) • - Leucémies chroniques myéloïdes/lymphoïdes

  18. Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

  19. Plan • Définition, épidemiologie et diagnostic positif • Pronostic • Classification • Nouveaux facteurs pronostiques • Critères de traitement • Bilan d ’une LLC • Traitement • Chimiothérapie (Analogues des purines) • Immunothérapie

  20. Définition • Syndrome lymphoproliferatif chronique caractérisé par l’accumulation de petits lymphocytes B monoclonaux mûrs dans le sang, la moelle osseuse, la rate, les ganglions • Défaut d’apoptose

  21. Épidémiologie • > 2000 nouveaux cas / an en France • Pic de fréquence à 65 ans • sex. ratio 2 hommes / 1 femme

  22. Diagnostic positif • Lymphocytose sanguine > 5 giga/L • Monoclonale: restriction à une chaîne légère kappa ou lambda • Phénotype anormal: CD19+, CD5+,CD23+, CD20dim, sIgM et/ou Ddim, CD79b dim, CD10-, FMC7-, CD103- (score de Matutes) • > 1 mois

  23. Manifestations cliniques • Découverte fortuite +++ • Splénomégalie, Adénopathies • Manifestations auto-immunes • Immunodépression

  24. Évolution • Grande hétérogénéité • Egalement au sein d’un même stade clinique: • Survie stades A allant de 8 à 25 ans… • Intérêt d’établir • de nouveaux facteurs pronostiques / identification de « sous-entités » de LLC • des critères d’initiation de traitement

  25. Facteurs pronostiques • « Classiques » • Classifications cliniques de Rai et de Binet • Temps de doublement lymphocytaire • Marqueurs sériques • « Nouveaux » • Cytogénétique : FISH • Statut des gènes des immunoglobulines • Expression de CD38 • Expression de Zap 70

  26. Classifications Cliniques • Rai (1975) Stades 0 à IV • Binet (1981) • Stade A : < 3 aires, Hb>10, plaq >100 (survie inchangée) • Stade B : > 3 aires, Hb>10, plaquettes>100 (survie 7 ans) • Stade C :Hb <10 et/ou plaquettes<100 (survie 2 ans)

  27. Critères de Traitement 1) Classification de Binet : Stades C 2) Critères de progression du NCIWG • Signes généraux B • Splénomégalie progressive ou massive (débord > 6 cm) • Adénopathies progressives ou massives (>10 cm) • Temps de doublement lymphocytaire (LDT) • >50% du taux de lymphocytes en moins de 2 mois • LDT < 6 mois • AHAI, PTI corticoresistant

  28. Qui traiter ? • Stades C • Stades A et B avec critères de progression du NCI • ?? Stades A avec facteurs de mauvais pronostiques ?? • FISH défavorable (17p-, 11q-) • IgVH en configuration germinale • Zap 70 + • Traitement dans le cadre d’essais cliniques+++

  29. Quel traitement ? Fludarabine-combined regimen Chlorambucil

  30. Quel traitement ? • Chimiothérapie • Fludarabine • Association de fludarabine + chimio / + immunothérapie • Immunothérapie • Anti-CD20 : rituximab: Mabthera • Anti-CD52 : alemtuzumab: MabCampath • Transplantation

  31. Immunothérapie : anti-CD52 • Anti-CD52 humanisé : Mabcampath (alemtuzumab) • CD52 : • exprimé par ~ tous les lymphocytes T et B, les monocytes • pas par les progéniteurs hématopoïétiques • LLC avancées (en 3ème ligne, après Fluda): 33% réponse majeure, durée médiane de réponse 19 mois. • Intérêt dans les formes de mauvais pronostiques (mutation p53)

  32. Conclusions • Diagnostic positif : nombre absolu, phénotype lymphocytaire • Hétérogénéité clinique impose facteurs pronostiques • Classifications Rai et Binet • Nouveaux marqueurs biologiques • Critères de traitement • Traitement fondé sur associationchimiothérapie (fludarabine) et immunothérapie

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