Fylgikvillar skurðaðgerða á ristli og endaþarmi

1. Fylgikvillar skurðaðgerða á ristli og endaþarmi Tryggvi Stefánsson

2. Áhættu score • ASA (1 frískur, 2 vægur sjkd, 3 alvarl sjkd, 4 lífshættulegur sjkd, 5 moribund) • APACHE, metur bráðveika • POSSUM, preop mælitæki • Surgeons gut feeling, 1,2 og 3

3. Áhætta Sjúklingurinn Sjúkdómurinn Skurðlæknirinn Sjúkrahúsið Skurðaðgerð Fylgikvillar

4. Sjúklingurinn Þættir sem er ekki hægt að hafa áhrif á: • Aldur ASA III-IV, Bráðaaðgerðir, hár blóðþrýstingur, Lungna-, tauga-, kransæðasjúkdómar. (1) Metastatiskur sjúkdómur hjá yfir 80 ára. (2) Kviðsjáraðgerðum fylgir minni áhætta hjá gömlu fólki (3) • Kyn Karlar. (4) • Fyrri aðgerðir, samvextir. • Aðrir sjúkdómar

5. Sjúklingurinn Þættir sem er hægt að hafa áhrif á. • Offita Minni áhætta að gera kviðsjáraðgerðir.(5) BMI meira en 25 meiri hætta á kviðslit í aðg örum og sýkingar á aðgerðarsvæði. (6,7) • Vannæring Lést ›10% Fækkar sýkingum að gefa næingu í 5 daga

6. Sjúklingurinn • Hreinsa ristil: Etv hjá þeim sem eiga að fá loop ileostomiu. • Blóðleysi: Aukin tíðni fylgikvilla og dauða (8)

7. Skurðlæknirinn • Menntun • Reynsla (Ristilskurðlæknir – Alm skurðlæknir) • Álag, þreyta • Aldur • osfrv

8. Sjúkrahúsið • Fjöldi sambærilegra tilfella (learning curve) • Stærð sjúkrahúss, háskólasjúkrahús • Færri fylgikvillar (9,10) og færri endurkomur (11) af krabbameini í endaþarmi þar sem voru gerðar margar aðgerðir.

9. Áhætta Sjúklingurinn Sjúkdómurinn Skurðlæknirinn Sjúkrahúsið Skurðaðgerð Fylgikvillar

10. Óhöpp í aðgerð • Gat á görn • Miltis skaði • Ureterskaði (urolog) • Abdominal (mes sup) og pelvic venur Stórir cancerar, reop, geislaðir (æðaskurðlækni) • Blæðing í aðgerð.

11. Óhöpp í aðgerð • Skaðar frá tækjum, td brennurum • V cava sx • Verkur frá kviðvegg vegna haka • Þrýstingur á rifjaboga • Taugaskaðar

12. Aðgerðin • Dren Gerir ekkert gagn eftir venjulega ristil eða endaþarmsaðgerð. (12) Það þarf þó dren í ant res recti til að drenera vökva sem safnast í pelvis og sýkist frá anastomosunni • Verndandi stómía Lágar rectal anastomosur, geislaðir, faecal peritonit, sigmoid res+ana+prox stomia vegna perforationar (13,14) • Magasonda, gerir ekkert gagn.(15)

13. Aðgerðin • Tímalengd aðgerðar Fylgir aukin tíðni fylgikvilla ef það er vegna samvaxta, óhappa, reynsluleysis kirurgs osfrv. Það er almennt álitið að tímalengdin skifti ekki máli í td kviðsjáraðgerðum eða ef það er vegna þess að skurðlæknirinn er vandvirkur.

14. Áhætta Sjúklingurinn Sjúkdómurinn Skurðlæknirinn Sjúkrahúsið Skurðaðgerð Fylgikvillar

15. Fylgikvillar eftir aðgerð • Það hafa orðið miklar breytingar ! Næring um munn eftir aðgerð. Hreyfing/Fótaferð eftir aðgerð. Epidural Verkjameðferð. Forvörn vegna blóðtappa. Forvörn vegna magasára.

16. Fylgikvillar eftir aðgerð • Fylgjast vel með sjúklingum eftir aðgerð. • Rannsaka allt frávik frá norminu. • Vita hvaða fylgikvillar eru algengastir. • Hefja greiningu strax. • Meðferð strax. • Það má ekki bíða yfir nótt að setja stómíu ef hægðir leka inn í kvið. • Getur munað fleiri vikum postop.

17. Fylgikvillar eftir aðgerð • Sýking í aðgerðarsvæðinu • Anastomosulekar. • Blæðing eftir aðgerð. • Garnastífla. • Medicinskir fylgikvillar

18. Sýking á aðgerðarsvæðinu • Ristilaðgerðir eru “clean contaminated” • 2%-25% (16) • Áhættuþættir: (17) BMI 30 Stómía Blóðgjöf í aðgerð Karlkyns ≥ASA III Óhreint sár

19. Anastomosulekar • 2,9%-15,3% • 1/3 af dánartíðninni vegna leka. • Extraperitoneal meira en intraperitoneal Fremra brottnám: Tíðni leka allt að 24%. • Áhættuþættir: Karlkyns Fyrri aðgerðir CD Rectal cancer ≤12 cm Langur aðgerðar tími (18,19)

20. Anastomosulekar • Á 3-5 degi. • Vanlíðan, verkur, hiti, lífhimnubólga, minnkað þvag, hjartsláttaróregla • Loft, gröftur, hægðir í dreni. • Gröftur frá endaþarmi. • Innhelling (vatnsleysanlegt skuggaefni) • CT með vatnsleysanlegu skuggaefni

21. Anastomosulekar • Abscess í pelvis er hægt að tæma á röntgen eða í transanal aðgerð. • Frítt loft og lífhimnubólga, aðgerð strax, skola kvið og hindra leka inn í kviðinn með stómíu. • Það má gera Laparoskopiu á þeim sem hafa farið í laparoskopiska aðgerð. • Endosponge

22. Blæðingar eftir aðgerð • Áhætta: Aðgerðartegund Aðrir sjúkdómar Blæðingarsjúkdómar • Einkenni Óeðlilegur hjartsláttur Lár blóðþrýstingur Þaninn kviður Hb, Hcr

23. Ileus • Áhætta Aðgerðartími. Blæðing í aðgerð. (18) • Meðferð Takmarka opiöt, nota NSAID, Epidural. Magasonda. Leiðrétta elektrolyta.

24. Clavien-Dindo • Flokkun fylgikvilla aðgerða. • Flokkað eftir meðferðinni við fylgikvillunum. • Áður flokkað eftir eðli fylgikvillans og td legutíma, tíma á gjörgæslu, endurinnlagnatíðni Dindo, Demartines, Clavien. Ann Surg, Aug 2004

25. Clavien-Dindo • I öll frávik frá eðl postop ferli sem ekki krefjast meðferðar. (Undanskilið: ógleði, hitastillandi, verkja, þvagræsilyf, elektrolytarogsjúkraþjálfun). • II Lyfjameðferð (einnig blóðgjöf og IV næring) • III Skurðaðgerð, Speglun eða Röntgen inngrip. • IIIa, án svæfingar. IIIb, í svæfingu. • IVLífshættulegt ástand. • IVa, eitt líffæri. IVb, fleiri en eitt líffæri. • V Dauði • “d”( disability), ef fylgikvillinn veldur því að það þarf að fylgja sjkl eftir.