LER : Fisiopatologia

1. Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT LER: Fisiopatologia Ada Ávila Assunção Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social Fac. Medicina/UFMG www fundacentro.sc.gov.br

2. De onde falamos... • A forma e a estrutura das sociedades humanas, suas instituições e suas práticas afetam a natureza das doenças humanas que ocorrem entre seus membros; • Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são complexos, múltiplos e interatuantes; • O paciente não precisa provar a sua patologia para acreditar-se no seu sofrimento; • O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao trabalho écontroverso.

3. LER • resultado dos desequilíbrios entre as exigências das tarefas e as margens deixadas pela organização do trabalho para que o trabalhador, na realização de suas tarefas, mobilize as suas capacidades dentro das suas possibilidades

4. DORT • Uma “síndrome clínica” caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e /ou membros superiores em decorrência do trabalho. INSS/1998

5. O surgimento das LER pode estar ligado à: • um conhecimento preciso e recente destas patologias; • uma demanda pela melhoria das condições de vida e de trabalho; • mudanças na organização do trabalho resultantes da política de: • aumento da produtividade • melhoria da qualidade • estoque zero • o cliente é rei

6. FATORES DE RISCO Fatores psicossociais insatisfação percepção negativa do trabalho Fatores biomecânicos esforço posturas gestos repetitividade Sensibilidade individual ANACT, 1999

7. FATORES DE RISCO Fatores psicossociais insatisfação percepção negativa do trabalho Fatores biomecânicos esforço posturas gestos repetitividade Sensibilidade individual DETERMINANTES Concepção dos equipamentos Organização da produção Ambiente físico Contrato de trabalho Organização do trabalho Concepção das ferramentas ANACT, 1999

8. Principais localizações das Lesões por Esforços Repetitivos Osteo-articular Compressão Musculo-tendinoso Funcional Cervicalgias Artroses Síndrome do desfiladeiro torácico Artrose Tendinites Síndrome do Túnel do cárpio Síndrome de Guyon Epicondilite Tenossinovites Músculos Ligamentos Tendões Discos, articulações Meniscos Higromas Tendinites Nervo ciático Adaptado de Meyer & Dyevre Ada A. Assunção - UFMG

9. LER - Dificuldades no diagnóstico • Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma patologia; • Um diagnóstico precipita o outro; • Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar das manifestações dos quadros clínicos; • Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em sítios assintomáticos devido aos efeitos da compensação. Moon, 1996

10. LER: não é uma entidade unívoca • Os mesmos fatores de risco podem explicar quadros clínicos distintos; • Quadros clínicos semelhantes podem se originar de fatores de risco diferentes; • Os fenômenos músculo-esqueléticos não são os únicos efeitos das condições de trabalho apontadas como fatores de risco; • São o resultado da interatuação de vários elementos presentes nas situações de trabalho.

11. LER • Não resultam de lesões súbitas; • Resultam de traumatismos de fraca intensidade e repetidos durante longos períodos sobre as estruturas musculoesqueléticas normais ou alteradas; • Os sinais clínicos são variáveis. Em geral: dor associada de maneira mais ou menos pronunciada a um desconforto no curso da atividade profissional; • Os gestos e movimentos estando na sua origem podem encontra-se nas atividades profissionais e extra-profissionais. Ayoub & Wittels (1989)

12. LER - História da dor • Surge no curso da atividade de trabalho; • De maneira insidiosa; • Localizada; • Geralmente, o trabalhador considera a dor como inerente à sua ocupação; • Não é associada com alterações de humor; • Melhora com o repouso; • Piora nos picos da produção.

13. limitação da amplitude do movimento • perda da força muscular • perturbações da percepção sensorial Trabalho esforços musculares intensos trabalho repetitivo posturas contrações estáticas isquemia tissular acúmulo de fadiga recuperação insuficiente das contrações musculares atrito do tendão dilacerações na inserção músculo-tendão compressão do nervo Tecido musculo-esquelético aumento da pressão intramuscular aumento produção de métabolitos tóxicos diminuição dos nutirentes degeneração das fibras musculares inflamação dos tecidos musculo-esqueléticos diminuição da condução nervosa LER dor fadiga muscular edema parestesias (Assunção, 1998)

14. Contração muscular • aumento da pressão intra-muscular levando a compressão dos vasos sangüíneos intramusculares; • nutrição dos músculos ativos pode ser temporariamente perturbada; • principalmente quando o nível de força é elevado.

15. Condições dinâmicas a circulação sanguínea só é afetada durante breves instantes as pressões rítmicas podem até favorecer a circulação sangüínea durante certos exercícios quando há contrações com alongamento do músculo, as deformações e as rupturas da linha Z podem surgir Condições estáticas déficit de oxigênio o músculo funciona em condições anaeróbicas a fadiga pode surgir esta fadiga está condicionada pelo repouso cuja duração deverá ser proporcional às pressões sofridas Contração muscular

16. Força e músculo • Nível de força; • Duração da manutenção de uma postura ou de um esforço; • Rapidez na qual a meta deve ser atingida; • Características estáticas e dinâmicas da demanda; • Esforços extremos.

17. A energia mecânica do músculo • A energia mecânica gerada na contração muscular é oriunda do uso das reservas químicas de energia do músculo; • A energia desprendida nas reações químicas é transferida para as substâncias protéicas actina e miosina e, desta forma, ocorrem alterações de posições nas moléculas, que por sua vez encurtam as fibras musculares; • O trabalho do músculo baseia-se, portanto, na transformação de energia química em energia mecânica.

18. Modificações bioquímicas do músculo hipersolicitado • Acúmulo de lactatos; • Insuficiência de glicogênio; • Modificações das concentrações iônicas intra e extra-celulares.

19. As principais pressões que afetam o tendão • Força de tração exercida pelo músculo; • Atrito; • Compressão contra os tecidos adjacentes durante a passagem ao nível das articulações.

20. Pressões sobre os tendões • Esforço cisalhamento - O tendão pode ser submetido a esforços de compressão que agem perpendicularmente ao eixo de fibras; • Isquemia - durante a compressão dos tendões da coifa dos rotatores comprimidos sob o arco córacoacromial e/ou dos vasos situados anteriormente.

21. Uma abdução de 30 graus do ombro provoca uma isquemia parcial nos vasos situados anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os tendões; • A insuficiência de líquido sinovial pode ser devido à diminuição deste líquido pelas bainhas ou à qualidade nutritiva desse líquido, como conseqüência dos processos inflamatórios; • Quando as perturbações perduram, as arteríolas e as vênulas se hipertrofiam, o número dos fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera.

22. Uso repetitivo Trauma agudo lesão atividade resposta inflamatória fraqueza, rigidez dor repouso Gross, Fetto & Rosen; 2000

23. Exigências mecânicas Deformações tissulares Estratégias individuais Mudança dos modos operatórios Estratégias coletivas Repartição das operações Fadiga Microtraumas Rupturas Alterações isquêmicas Compressões (Assunção, 1998)

24. Associação Internacional para o Estudo da Dor • “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”

25. Elementos da dor • nocicepção - detecção da lesão tissular • percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos • sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa induzida pela dor • condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de fazer

26. Questão Por que as alterações do humor no curso dos DORT? Hipótese a dor da perda da saúde a dor da decepção ao ser excluída do ambiente de trabalho a dor do não reconhecimento a dor da humilhação no lócus da perícia médica - precisa provar aquilo que aflige doí porque dói e dói porque tem que provar que dói

27. DOR • é uma experiência • é desagradável, sensitiva e emocional • pode ou não estar associada com lesão dos tecidos

28. A dor nas DORT pode se tornar crônica • abuso de medicação • ausência de proteção social ou ocupacional • dificuldades financeiras • afastamento das atividades pessoais e sociais

29. Qualquer dor é acompanhada de ansiedade e do impulso para escapar e terminar a sensação sensação emoção

30. Componentes da experiência dolorosa • lesão tecidual (real ou potencial) • constituição da pessoa: genótipo, fenótipo, personalidade • ambiente físico • ambiente cultural • estado afetivo-emocional: ansiedade e depressão • significado simbólico no contexto das relações: a dor como linguagem Riechelmann (2001)

31. fadiga muscular ou inflamatório sistêmico ou inflamatório localizado ou degenerativo mecânico ou dores difusas no corpo

32. Fadiga muscular Inflamatório localizado Dores difusas pelo corpo metades esquerda e direita acima e baixo da cintura ? Inflamatório sistêmico Degenerativo ou mecânico

33. É difícil entender a dor crônica em trabalhadores • Confunde o como e o porquê • Não considera a subjetividade • Melhor, abordar em termos de conexões • Rever as concepções em empreendimento científico subjacentes às propostas investigativas da LER

34. É inaceitável 1 - Que o paciente tenha que provar a patologia para que as instituições acreditem no seu sofrimento 2 - Ser negligente com as situações com fortes exigências biomecânicas

35. Conduta • fazer um diagnóstico específico e preciso • excluir as causas não profissionais da patologia • analisar a história profissional do indivíduo • investigar se os fatores de risco são importantes e duradouros • pesquisar uma relação temporal entre os fatores de risco presentes no trabalho e o aparecimento ou agravo dos sintomas