Icterícia (Retenção Sistêmica de Bilirrubina)

1. Icterícia(Retenção Sistêmica de Bilirrubina) Leonardo Radünz Vieira

2. Funções Hepáticas • Sinusóides fenestrados. • Células hepáticas com microvilosidades. • Espaço de Disse. • Transforma o material captado em macromoléculas complexas. • Transforma substancias tóxicas em atóxicas (Conjugação e posterior eliminação pela bile. • Célula de Kupffer. • Secreta substância do hepatócito para o canalículo biliar.

3. Bilirrubina • Degradação de eritrócitos • Tem como substrato o HEME (80% e o resto de outras hemiproteinas). • O processo se inicia no baço  fígado ligada a albumina plasmática. •  [Bilirrubina] essa sai da circulação e dirige–se para uma grande variedade de tecidos (fígado, pulmões, coração, adrenais e cérebro). • A bilirrubina em interação com a membrana do eritrócito favorece a estabilização protegendo contra a lise celular.

4. Bilirrubina Transporte canalicular da bilirrubina • Transporte ativo. • Movimento de ânions. • Gradientes elétricos no interior da célula e no canalículo. • Gradiente de concentração.

9. Icterícia • Neonatal • Adquirida • Pré-hepática • Hepática • Pós-hepática • Genética • Síndrome de Crigler-Nijjar (tipo I e II) • Síndrome de Gilbert • Síndrome de Kernicterus • Síndrome de Dubin-Johnson • Síndrome de Rotor

10. Icterícia Neonatal • Bilirrubina pode passar do feto para a mãe. • Imediatamente ao nascimento e nas 2 primeiras semanas o lactente não conjuga bilirrubina com ácido glicurônico em quantidade suficiente para excreção da bile. • A ligação da bilirrubina a albumina é inferior à do adulto. • Não desenvolvimento completo da atividade hepática. • ß Glicuronidase presente no leite materno (desconjugam os glicuronídios de bilirrubina aumentando a reabsorção de bilirrubina não-conjugada).

11. Icterícia Neonatal • Hiperbilirrubinemia fisiológica. • 40 – 60% em nascidos hígidos. • 80% em prematuros. • Tratamento com luz fluorescente (forma dímeros mais polares).

12. Hiperbilirrubinemia Não-Conjugada • Produção excessiva de bilirrubina devido a hemólise excessiva de eritrócitos. • Redução da captação hepática de bilirrubina formada perifericamente. • Comprometimento da conjugação hepática: deficiência da B-UGT. • Caracterizada pela acumulação de BNC no soro por insuficiente conjugação hepática da BNC produzida diariamente. • O excesso de produção de BNC por glóbulos vermelhos doentes (causas pré-hepáticas). • A reduzida eliminação de BNC por insuficiente captação hepática causada por alteração funcional ou hereditária (causas hepáticas).

13. Icterícia Hemolítica (Pré –Hepática) • Funções excretoras do fígado não são afetadas. • Hemólise rápida. • Lise aumentada de hemácias. • Bilirrubina Formada > Bilirrubina Excretada. • Bilirrubina livre aumenta. • Produção de bilirrubina > capacidade de conjugação com ácido glicurônico. • Hemólise adquirida(Malária). • Hemólise hereditária(Anemia falciforme, Eritroblastose fetal).

14. Icterícia Hepatocelular (Hepática) • Lesão no hepatócito. •  da captação ,conjugação ou excreção da bilirrubina. • Predomínio da bilirrubina não-conjugada no sangue.

15. Hiperbilirrubinemia Conjugada • Quando mais de 50% da bilirrubina sérica está conjugada. • Resulta da diminuição da secreção canalicular e/ou drenagem biliar das diferentes formas de bilirrubina conjugada, bem como de outros ânions orgânicos comuns a esse sistema de transporte. • Refluxo, através dos hepatócitos, para a linfa através do espaço de Disse e daí para o plasma. • É filtrada pelo glomérulo junto com outros ânions orgânicos quando há redução de excreção hepatobiliar. • A icterícia colestérica pode ser diferenciada da hepatocelular, com base na retenção de todos os componentes da bile e nos efeitos provocados pelo acumulo excessivo de sais biliares.

16. Icterícia Obstrutiva (Pós –Hepática) • Obstrução dos ductos biliares ou por Hepatopatia • Por cálculo biliar (ampola de Vater e bolsa de Hartmann), colecistite devido a impactação de calculo no ducto cístico, lesão dos hepatócitos, cistos, hiperplasias no pâncreas, pancreatite e adenocarcinoma ductular (pâncreas). • Velocidade de formação da bilirrubina normal mas esta não tem como chegar ao intestino. • A bilirrubina conjugada retorna a linfa após ruptura dos canalículos biliares e após ao sangue.

20. Hiperbilirrubinemias Genéticas Não Conjugadas • Síndrome de Crigler-Nijjar (Tipo I e Tipo II) • Síndrome de Gilbert • Síndrome de Kernicterus

21. Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Crigler–Nijjar Evolui para lesão neurológica (kernicterus), ausência da atividade da enzima que promove a conjugação da bilirrubina (B–UGT). • Manutenção da albumina plasmática, prevenção de situações hemolítica, de jejum prolongado, de infecções intercorrentes e de esforço físico excessivo. • Como medida de intervenção imediata utiliza -se exsangueneotransfusão e plasmaférese. • Indução do Cit P450, envolvidos na degradação oxidativa da bilirrubina, por certos agentes farmacológicos. Tipo I: Autossômica recessiva, ausência total de bilirrubina-UGT(fatal). Tipo II: Autossômica dominante, redução menos pronunciada nos níveis hepáticos de bilirrubina-UGT(não-fatal).

22. Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de GilbertMutação no gene da UGT (TA). • Manifesta -se por uma redução do clearance hepáticode bilirrubina, causado por uma deficiente captação e/ou conjugação. • Tende aumentar por estresse emocional e físico, fadiga, consumo de álcool ou doença intercorrente e a diminuir por ingestão calórica. • Apesar de uma patogenia complicada e pouco esclarecida a doença é facilmente controlada e benigna, razão pela qual não se recomenda qualquer terapêutica.

23. Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de KernicterusHiperbilirrubinemia não conjugada que origina disfunção neurológica e pode levar a morte. • Causa perda auditiva, problemas de visão e retardo mental.

24. Hiperbilirrubinemias Genéticas Conjugadas • Síndrome de Dubin-Johnson • Síndrome de Rotor

25. Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Dubin–Johnson Autossômica recessiva que causa secreção canalicular deficiente de conjugados de bilirrubina devido a ausência da proteína transportadora de glicuronídios de bilirrubina. • Caracteriza–se por hiperbilirrubinemia moderada, não hemolítica. Além da icterícia, a maioria não apresenta outros sintomas. Nenhum tratamento é indicado para essa síndrome, uma vez que é considerada benigna.

26. Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Rotor Autossômica recessiva na qual apresenta uma hiperbilirrubinemia conjugada de natureza crônica. • Difere da síndrome de Dubin–Johnson por apresentar alteração na captação hepática e/ou na ligação intracelular de ânions orgânicos no fígado. • Assintomática e com excelente prognóstico.

28. Bibliografia • Principles of biochemistry by Albert L. Lehninger p.445-446 • Tratado de Fisiologia Médica by Guyton e Hall p.392,749,901 • Anatomia Orienta para a Clinica Médica by Moore e Dalley • Fundamentos de Patologia Estrutural e Funcional by Robins, Cotran, Kumar e Collins p.449-476 • Doenças do Fígado e vias biliares by Gayotto • www.hepcentro.com.br • www.nlm.nih.gov/medlineplus • www.ascofame.org.co