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C EPHALEES et M IGRAINE

CERM 2004. C EPHALEES et M IGRAINE. C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL. Les questions…. ?. ?. ?. tabac. grossesse. Médecin. Ménopause, THS. ?. Traitements de crise. Examens. Enfants. Oestro-progestatif. ?. Traitements de fond. Diagnostic. Le diagnostic des céphalées.

MikeCarlo
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C EPHALEES et M IGRAINE

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Presentation Transcript

  1. CERM 2004 CEPHALEES et MIGRAINE C. LUCAS J.P. PRUVO J.M. BLONDEL

  2. Les questions… ? ? ? tabac grossesse Médecin Ménopause, THS ? Traitements de crise Examens Enfants Oestro-progestatif ? Traitements de fond Diagnostic

  3. Le diagnostic des céphalées

  4. Principales causes de céphalées 66 % chez le sujet âgé 90 % chez le sujet jeune C. primaires Céphalées primairess (%) Céphalées secondaires 63 22 15 4 3 1 0.5 • C. de tension • Migraine • C. déclenchées par le froid • C. par compression • C. du coït • C. de la toux • Algie vasculaire de la face 66 15 15 4 1 1 0.1 • Fièvre • Désordre métabolique • Affection ORL • Traumatisme crânien • Affection oculaire • Affection vasculaire • Affection cérébrale non vasculaire

  5. La consultation Interrogatoire ++++ • Age • Antécédents • Terrain • Patient • Mode d’installation • Facteurs déclenchants • Mode évolutif • Siège, type, intensité • Caractéristiques de la céphalée • Nausées, vomissements • Gêne à la lumière, larmoiement • Réponse aux traitements • Signes d’accompagnement Examen général + neurologique

  6. Les points essentiels • Diagnostic urgent céphalées secondaires nécessitant un traitement rapide • Céphalée primaire Diagnostic certain Caractéristiques inchangées • Un diagnostic fréquent : la crise de migraine Pas de neuro-imagerie

  7. Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Anomalies Non Oui Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires Dg strictement conforme aux critères IHS OUI NON + Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique * Céphalées à risque vital

  8. Le diagnostic de la migraine

  9. Diagnostic de la Migraine sans et avec aura :critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS)

  10. Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS) • A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D • B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement) • C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes • unilatérale • pulsatile • modérée ou sévère • aggravation par les activités physiques de routine • D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants • nausée et/ou vomissement • photophobie et phonophobie • E. L’examen clinique doit être normal entre les crises

  11. Critères de la migraine avec aura 4 types d’auras : visuelles sensitives aphasiques motrices • A. Au moins 2 crises répondant au critère B • B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes • un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles • développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes • durée de chaque symptôme  60 minutes • intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée • C. L’examen clinique doit être normal entre les crises

  12. Céphalée Migraine Algie vasculaire de la face Céphalée de tension 15mn-3h 4-72h 30mn-7j Durée Toujours unilatéral : œil, tempe mâchoire Bilatéral Unilatéral Siège Modérée/sévère Très sévère Légère/modérée Intensité Souvent "Pulsatile" Arrachement, broiement Compression, serrement Type Effet d ’un effort physique Pas d’aggravation Aggravation Pas d’aggravation

  13. La migraine et ses paradoxes • Fréquente • Invalidante • Indifférence du corps médical • Réputation d’incurabilité

  14. Données épidémiologiques et socio-économiques

  15. EPIDEMIOLOGIE • 5 à 8 millions en France • 12-20% de la population adulte début avant 40 ans prédominance féminine 3/1 maximum entre 30 et 50 ans (de 25 à 35 ans: 1 femme sur 3) • 5 à 10% des enfants avant 10 ans (G=F) • 70% d’ATCD familiaux

  16. PRÈS DE 10 MILLIONS DE FRANÇAIS MIGRAINEUX MAIS 6 MILLIONS L’IGNORENT MM 40% MnM 60% MM : migraineux se sachant migraineux MNM : migraineux ne pensant pas être migraineux … Une pathologie sous-diagnostiquée

  17. Qualité de vie

  18. La migraine:une maladie handicapante • Altération de la qualité de vie • Pendant la crise et en inter-crise+++ • A prendre en compte pour l’instauration du traitement de fond

  19. Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante • Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des patients • Durée: > 24 h chez 39% des patients • Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients • Signes d ’accompagnement digestifs: 25% • Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale

  20. UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES … Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs activités courantes perturbées par les céphalées

  21. Score (/100) * 80 * * * * * 70 * * * * * 60 Non migraineux * Migraineux probables 50 Migraineux certains * p ≤ 0,01 vs non migraineux * * 40 Vitalité Vie et relations avec les autres Limitations dues à l’état physique Limitations dues à état psychologique Santé psychique Douleurs physiques Santé perçue Activité physique UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA QUALITÉ DE VIE • SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux

  22. Domaines affectés par les crisessur la vie des conjoints Vie de famille 34% Vie sexuelle Vie de couple 19% 29% Vie sociale ou loisirs 18-17% Vie professionnelle du conjoint 3% UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LA VIE FAMILIALE 38% des conjoints estiment que le migraineux passe moins de temps avec ses enfants … 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû renoncer à des activités familiales ou sociales

  23. Démédicalisation 8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS ! 79% non suivis Total migraineux (n=1652) A déjà consulté un médecin pour ses crises 60% N’a jamais consulté de médecin pour ses crises 40% hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM Suivi actuellement pour ses crises 20% A arrêté de consulter pour ses crises39% Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?...

  24. PEU DE NOMADISME MÉDICAL Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins- 88% sont des médecins généralistes- 28% ont arrêté de consulter après la première consultation … La première consultation est essentielle pour maintenir le migraineux dans le circuit de soin

  25. IMPORTANCE DE LA 1ÈRE CONSULTATION Migraineux suivis actuellement Arrêt des consultations Première consultation 7.9 / 10* 7.4 / 10 Écoute du médecin Temps consacré à cette consultation 7.7 / 10* 7.1 / 10 Explications données sur les raisons des crises 7.1 / 10* 6.2 / 10 54%* 42% Diagnostic établi 30%* dont 14%* de triptans 20% dont 7% de triptans Traitements spécifiques * p ≤ 0.01 … La première consultation : des réponses qui conditionnent son suivi

  26. Les complications de la migraine

  27. Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avecabus médicamenteux 3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les jours Céphalées Chroniques Quotidiennes: • 1.5 à 2 millions de patients en France • Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

  28. 2ème produit2,68 unitésen moyenne 1er produit2,9 unitésen moyenne 38,4% 50,9% 3ème produit2,5 unitésen moyenne 10,7% FRAMIG 99 95% antalgiques niveau 1 • Répartition pour une même crise :n du nombre de produits différents (%)

  29. Répartition des traitements pris pour la dernière crise migraineuse FRAMIG 99

  30. La migraine et le risque vasculaire

  31. La migraine, le tabac et la pilule? Migraine: facteur de risque indépendant d’AVC migraine avec aura rr= 4 migraine et tabac rr= 10 migraine et CO rr= 14

  32. migraine +CO + tabac rr= 34

  33. Le coût des céphalées

  34. CENM€ 124 M Céphalées chroniquesquotidiennes (3% de la population) € 1 900 M Migraine probable€ 409 M Migraine€ 635 M coûts global des céphalées en France Coût total : € 3 068 Millions

  35. La migraine et la vie hormonale

  36. La migraine et la pilule? Règle des 3 tiers…Pragmatisme… Problèmatique des migraines cataméniales pures: fréquence 5 à 20% Plus sévères (récurrence)? Oestrogel?

  37. La migraine, la ménopause, le THS? Usuellement, après la ménopause: nette diminution ou disparition des crises. Attention en périménopause. 6% des femmes et 3% des hommes de plus de 80 ans restent migraineux THS: en continu d’emblée?

  38. La migraine et la grossesse? Usuellement, disparition des crises (2° et 3° trimestre) Très rarement: flambées des crises (M. avec aura) Triptans et grossesse: CI mais…

  39. La migraine et les examens complémentaires

  40. Les examens? Recommandations Anes: aucun si migraine typique

  41. 1. Quels patients explorer ? 2. Que rechercher ? 3. Comment les explorer ? Exploration radiologique des céphalées • SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence • Anomalies en scanner : 2,5% à 10%

  42. Patient céphalalgique Interrogatoire + ex. clinique Anomalies Non Oui Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique * Examens complémentaires Dg strictement conforme aux critères IHS OUI NON + Traitements spécifiques Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique * Céphalées à risque vital

  43. Migraine • Imagerie non indiquée • migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal • pour différencier une migraine d’une céphalée de tension • Indications de l’imagerie • céphalée d’apparition brutale • céphalée récente différente • anomalie à l’examen clinique ANAES, Octobre 2002

  44. En particulier après 50 ans • Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme • Topographie : occipitale + nuccale • Persistance malgré les antalgiques 1. Céphalée récente, brutale • Augmentation de la fréquence • Augmentation de l’intensité 2. Céphalée aggravée 3. Céphalée modifiée • Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,… • Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux 4. Céphalée accompagnée Les signes d’alarme

  45. « coup de tonnerre » +/- S. focaux, crises « coup de tonnerre » + syndrome méningé Thrombose veineuse Hémorragie sous-arachnoïdienne C. intense +/- œil, oreille, CBH C. intense, unilatérale +/- nausées, vomissements, S. focaux fièvre + syndrome méningé PL dissection Méningite anévrisme Orientation diagnostique Céphalée brutale

  46. C. diffuse, continue,dès le matin + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels HTIC +/- S. focaux, crises Hypertension intracrânienne Thrombose veineuse C. diffuse augmentée par l’effort + troubles visuels, nausées C. orthostatique bilatérale Hypertension intracrânienne bénigne Hypotension intracrânienne Orientation diagnostique Céphalée progressive fièvre + syndrome méningé PL Méningite

  47. Quelle exploration ? • 11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne • Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL) • La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne • Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle • PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal Mais aucune étude à niveau de preuve élevé

  48. Délai Sens. Avant 12 h 12 – 24 h Après 24 h 100 % 93 % 83 % HSA : sensibilité du scanner Scanner à J7 = Nal dans 50% des cas FLAIR ARM

  49. signes indirects signes directs TVC : sensibilité du scanner 30% 2-25% 25% Examen normal: 26 – 42 %[1, 2] 50%

  50. Céphalées Signes d’alarme Surveillance clinique +Traitement médical + Imagerie + - - Imagerie vasculaire PL + Traitement • Les « 4 diagnostics » • HSA • Anévrisme • TVC • Dissection

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