S ndromes compressivas dos MMSS

1. S�ndromes compressivas dos MMSS

3. Fisiopatologia: todos os fen�menos que causam altera��o no formato do t�nel, que causam constri��o: artrites, g�nglios, tumores, c�bito valgo por consolida��o viciosa de fratura na inf�ncia , pseudoartrose e luxa��es traum�ticas do cotovelo. Diagn�stico: Hipoestesia na �rea inervada pelo n. ulnar, bem como diminui��o da for�a de preens�o e atrofia da musculatura do intr�nseca nos casos mais avan�ados. Testes positivos s�o o Tinnel retroepicondileando e hipoestesia que se instala quando o cotovelo � mantido em flex�o do punho e o antebra�o em prona��o por alguns minutos. Tratamento: conservador est� iniciado nas fases iniciais, consistindo em imobiliza��o intermitente do MMSS com o cotovelo fletido em 70 graus. O tratamento cir�rgico esta indicado na recorr�ncia do processo e consistindo na libera��o cir�rgica do t�nel

4. S�ndrome do t�nel radial O nervo radial atravessa o septo intermuscular lateral no ter�o m�dio do bra�o, entra no antebra�o em um sulco formado entre os m�sculos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do carpo, sobre o capitelo e a cabe�a do r�dio. O ramo motor ou n inter�sseo posterior, passa entre as duas cabe�as do m. supinador, em dire��o ao dorso do antebra�o. A arcada de Fhrose � uma estrutura tipo banda fibrosa, inel�stica localizada na borda proximal do m�sculo supinador, no qual o nervo penetra, sendo esta a sede de compress�o com maior freq��ncia.

5. Fisiopatologia: Cinco locais de compress�o: a)- bandas fibrosas localizadas junto � cabe�a do r�dio, na entrada do t�nel; b)- Conjunto arteriovenoso de Henry (leash de Henry), que vasculariza os m�sculos braquiorradial e extensor radial longo do carpo; c)- Parte tend�nea do m�sculo extensor radial curto do carpo, que comprime o nervo radial contra o r�dio ao se contrair; d)- Arcada de Fhrose na borda proximal do m�sculo supinador; e)- Banda fibrosa na borda distal do m�sculo supinador, no qual o nervo passa a se chamar de inter�sseo posterior, que � respons�vel pela inerva��o do extensor comum dos dedos, extensor pr�prio do indicador, extensor pr�prio do quinto dedo, extensor ulnar do carpo, extensores longo e curto e abdutor longo do polegar

6. Diagn�stico: o principal sintoma � a dor no ter�o proximal e volar , exacerbada aos esfor�os do antebra�o. Diminui��o da for�a ou at� mesmo a paralisia parcial ou total dos m�sculos inervados pelo ramo motor; Testes provocativos: a)- cotovelo totalmente fletido, antebra�o supinado, punho em neutro; b)- cotovelo em 90 graus, antebra�o pronado, punho totalmente fletido; c)- cotovelo e punho estendidos, exercendo extens�o contra resist�ncia do dedo m�dio

7. Diagn�stico diferencial: processos inflamat�rios do cotovelo (artrites / sinovites), epicondilite lateral do cotovelo, STC, S�ndrome do desfiladeiro tor�cico, HD cervical; faz-se necess�rio a realiza��o de ENMG Tratamento: M�todos conservadores costumam responder bem nas fases iniciais; caso hajam ecidivas frequentes, deve-se avaliar os benef�cios da cirurgia, atualmente preferem-se incis�es amplas.

8. S�ndrome do t�nel do carpo Defini��o: Patologia cr�nica e evolutiva acometendo, preferencialmente, mulheres ap�s a quarta d�cada de vida. Do ponto de vista anatomopatol�gico, � causada pelas altera��es que ocorrem ao longo do nervo mediano submetido � compress�o na regi�o do canal carpiano na zona IV de Verdan. Fatores predisponentes ou correlacionados: gravidez, altera��es hormonais (ov�rios polic�sticos, menopausa, hipotireoidismo, diabetes), insufici�ncia renal, insufici�ncia hep�tica, artrite reumat�ide, amiloidose, seq�elas de trauma na regi�o do punho (fraturas, fraturas-luxa��es), tumores na regi�o, etc. Fisiologia: aumento do conte�do e/ou diminui��o do continente. Diminui��o do continente (estenose) pode ser decorrente de altera��es nas paredes do canal: edema, sinovite, ac�mulo de subst�ncia amil�ide, tumor, altera��es morfol�gicas dos ossos do carpo, etc. Aumento do conte�do pode ser causado acumulo ou inflama��o da sin�via que reveste os tend�es (tenossinovite), tumor ou ac�mulo de substancia amil�ide nestas estruturas, etc.

9. Relaciona-se com queixa de hipoestesia insidiosa na regi�o do territ�rio inervado pelo mediano (regi�o ventral do polegar, dedo indicador, dedo m�dio e metade radial do dedo anular). A hipoestesia piora no per�odo noturno , sendo a queixa mais freq�ente e caracter�stica de que acordam durante a noite com sensa��o de formigamento nas m�os, que normalmente melhora com a movimenta��o e mudan�a de posi��o. Ocasionalmente os pacientes relatam hiperestesia ao inv�s de hipoestesia, e paresia progressiva da m�o. Fraqueza dos m�sculos intr�nsecos inervados pelo mediano (lumbricais radias , oponente do polegar, abdutor curto e por��o superficial do flexor curto do polegar), tamb�m ocorre de forma insidiosa, junto com a perda de sensibilidade � respons�vel pela dificuldade progressiva em desempenhar atividades manuais, principalmente as relacionadas com preens�o e pin�a digitais. Em suma: hipoestesia no territ�rio do nervo mediano (noturna), diminui��o progressiva da for�a muscular da m�o, dor e queda de objetos da m�o e piora dos sintomas com atividade f�sica. Quadro cl�nico

10. Exame f�sico Inspe��o: aumentos de volume, edema, deformidades, hipotrofia da emin�ncia tenar; Pesquisar altera��o de sensibilidade, atrav�s de testes discriminativos (tato, discrimina��o entre dois pontos, temperatura, press�o, vibra��o), e testes especiais (monofilamentos de Semmes-Weinstein). Teste de for�a com dinam�metros ou subjetivos. Sinal de Tinnel, Sinal de Phalen, Sinal de Phalen invertido, Exames complementares: ENMG, RX em incid�ncia para t�nel do carpo, TC, USG e RNM Classifica��o segundo Dellon e Mackinnon (1988): Leve: sinais objetivos + sintomas transit�rios; Moderada: sintomas constantes, paresia e hipoestesia; Grave: hipotrofia e altera��o grave da sensibilidade.

11. Tratamento conservador: STC leve e moderada baseia-se na utiliza��o de �rtese est�tica de posicionamento de punho tipo Cock Up, controle de edema (principalmente nos pacientes com sinovite evidente ao n�vel do canal do carpo) e infiltra��es no canal do carpo com corticoster�ides. As �rteses de posicionamento devem ser usadas durante a noite, e de forma intermitente durante o dia, sendo o tempo de utiliza��o m�ximo de 15 a 18 horas/dia, evitando que o paciente use a �rtese por tempo muito prolongado. Sugere-se o uso da mesma por 30 a 45 dias no per�odo diurno e noturno, devendo se retirar progressivamente at� uso exclusivo noturno. NO caso de edema devem ser utilizadas as malhas el�sticas tipo Coban. Tratamento cir�rgico: baseia-se na explora��o cir�rgica e descompress�o do nervo mediano, realizada atrav�s da sec��o do ligamento transverso do carpo. As complica��es da t�cnica convencional s�o referidas por Kuschner (1991): cicatriz hipertr�fica e dolorosa (0 a 23%), fraqueza da pin�a digital e da preens�o, les�o de nervo mediano e seus ramos (0 a 6%), e longo per�odo de recupera��o. A cirurgia aberta convencional est� particularmente indicada na presen�a de tumores, anomalias anat�micas, deformidades e rigidez no punho. T�cnica endosc�pica est� indicada quando a STC for idiop�tica, aus�ncia de deformidades no punho, aus�ncia de sinovite, tumor e rigidez do punho, e as contra-indica��es s�o artrite reumat�ide, compress�o em outro local, tenossinovite grave, anormalidades anat�micas, cirurgias pr�vias, deformidades cong�nitas, tumores e punho r�gido.

12. S�ndrome compressiva do nervo ulnar no punho Ocorre na regi�o do canal de Guyon (entre o psiforme e o h�mulo do hamato). Sintomatologia: hipoestesia no territ�rio do nervo ulnar, paresia dos m�sculos intr�nsecos inervados pelo ulnar e preserva��o do flexor ulnar do carpo; Etiologia: trauma (fratura do h�mulo do hamato), tumores, trombose da art�ria ulnar, etc. Tratamento: conservador - baseado no uso de �rteses de prote��o; cirurgico � indicado quando h� persist�ncia dos sintomas.

13. Compress�o do nervo mediano no cotovelo Basicamente temos a s�ndrome do pronador e inter�sseo anterior. Na S�ndrome do pronador o paciente refere dor e parestesia em toda a face volar do antebra�o e territ�rio de inerva��o do nervo mediano. Podemos encontrar fraqueza do flexor longo do polegar. H� piora dos sintomas com a prono-supina��o, associada a parestesia no territ�rio do nervo cut�neo palmar, sinal de Tinnel e o teste de Phalen � negativo. Pode-se desencadear os sintomas � partir da digito press�o do nervo mediano no pronador redondo, bem como pela flex�o resistida do terceiro dedo quando a compress�o � na arcada do m�sculo flexor superficial.

14. A s�ndrome do inter�sseo anterior caracteriza-se pelo acometimento eminentemente motor, devido a compress�o do nervo inter�sseo anterior. Ocorre um fraqueza para fletir as interfalangianas do primeiro e proximal do segundo dedos da m�o pela denerva��o do flexor profundo do segundo e flexor longo do primeiro. A fraqueza do pronador quadrado, que pode ser testado pela prona��o resistida do antebra�o com o cotovelo fletido, tamb�m pode estar presente. O sinal t�pico � aquele associado a um movimento de pin�a digital entre primeiro e o segundo dedos em que o paciente n�o consegue fazer uma circunfer�ncia, assumindo uma postura de um quadrado devido � insufici�ncia dos m�sculos acima relacionados.

15. Exames complementares: RX, ENMG; Tratamento: conservador � evitar movimentos que possam estar agravando o quadro como a prono-supina��o repetitiva. Uso de �rtese tempor�ria como bloqueio de movimentos rotacionais no antebra�o. Cir�rgico: indica-se quando o tratamento conservador n�o tem sucesso e na vig�ncia de quadro clinico importante. Via anterior ampla permite a descompress�o do n mediano na regi�o do Lacertus Fibrosus, identifica��o inicial do ligamento de Struthers, quando presente, abertura da f�scia dos pronadores e da arcada do m. flexor superfial dos dedos.

16. S�ndrome do desfiladeiro tor�cico � a compress�o dos vasos subcl�vios, axilares e dos troncos do plexo braquial, podendo ocorrer em v�rios pontos diferentes. Tr�gono escaleno ( m. escaleno anterior e m�dio); Clav�cula e o m. subcl�vio anteriormente, e a primeira costela posteriormente; Entre o corac�ide e o m. peitoral menor anteriormente, e a membrana costo-coracoidiana posteriormente; Fatores contribuintes: Din�micos: eleva��o do bra�o (estreitamento do espa�o costo-clavicular e tamb�m tende a comprimir a art�ria axilar contra o processo corac�ide), inatividade (produz diminui��o do t�nus dos m�sculos c�rvico escapulares e permite que os ombros caiam); Cong�nitos: costela cervical diminui o espa�o por onde os vasos e nervos passam; anormalidades da inser��o dos m escalenos e os desvios da coluna vertebral causados por escoliose.

17. Outros fatores: pseudo-artrose da clav�cula com calo �sseo exuberante; tromboses arteriais ou venosas, compress�o direta ocasionada por tumores do �pice pulmonar (Pancoast), tumores prim�rios ou metast�ticos que envolvam a coluna vertebral ou os ossos adjacentes, etc. Manobras para detectar compress�o: Adson; Write ou manobra para hiperabdu��o; Roos; Teste para s�ndrome costoclavicular: retropuls�o dos ombros piora os sintomas; Tratamento conservador: reabilita��o por exerc�cios de fortalecimento e alongamento para a regi�o cervical e cintura escapular. Tratamento cir�rgico: neur�lise / descompress�odo plexo braquial e dos vasos ; ressec��o da costela cervical; ressec��o da primeira costela; e tratamento da causa prim�ria (Pancoast)

18. Compress�o do nervo radial no cotovelo Podemos identificar tr�s tipos de s�ndrome compressiva do nervo radial no cotovelo: Compress�o radial alta; S�ndrome do inter�sseo posterior; e S�ndrome do t�nel radial. S�o locais pass�veis de comprimir o n. Radial: cabe�a medial e lateral do tr�ceps braquial, articula��o r�dio-cap�tulo (devido a espessamento de tecido fascial), leque de vasos da art�ria recorrente radial (conhecido como �Leash de Henry�), borda fibrosa do extensor radial curto do carpo, arcada de Froshe e por��o distal do supinador.

19. Quadro cl�nico Paralisia alta do n. radial: ocorre em certa fraqu�ncia devido � compress�o extr�nseca como no uso de torniquete e de causas posturais (paralisia do s�bado � noite), na qual ocorre uma isquemia do n. radial, havendo comprometimento vari�vel da sensibilidade e motricidade. Geralmente com evolu��o benigna e autolimitada. Observamos comprometimento sensitivo em territ�rio distal do n radial e motor do extensor radial longo do carpo, que tgeralemtne n�o ocorre nas paralisias baixas. S�ndrome do inter�sseo posterior: h� comprometimento motor do n radial caracterizado por comprometimento da extens�o do punho e dedos. Deve-se afastar poss�veis causas de compress�o extr�nseca como tumores, sinovite ou cisto sinovial, malforma��es vasculares ou hematomas.

20. S�ndrome do t�nel radial: sintomatologia dolorosa inespec�fica relacionada com movimento de prono-supina��o e flexoextensora do cotovelo. � importante fazer o diagn�stico diferencial com a epicondilite lateral do cotovelo. Sinais cl�nicos presentes nesta s�ndrome s�o a dor ao longo do trajeto do inter�sseo posterior � supina��o resistida com o cotovelo estendido e dor � extens�o resistida do dedo m�dio. Tratamento: o tratamento via de regra � conservador, e baseado em repouso do b�ceps braquial, nas compress�es altas (usa-se a via lateral p/ �mero). Na s�ndrome do inter�sseo posterior persistente, devemos pensar na possibilidade cir�rgica e n�o postergar o procedimento mais que 6 meses (usa-se a via de Thompson). Na s�ndrome do t�nel radial devemos insistir no tratamento conservador