El paciente con dolor articular: un enfoque por s ndromes

1. El paciente con dolor articular: un enfoque por s�ndromes Dr. Jos� Francisco D�az Coto Presidente Asociaci�n Costarricense de Reumatolog�a Jefe Cl�nica Servicio de Reumatolog�a Hospital M�xico

3. Los padecimientos reum�ticos adem�s requieren de tiempo para completar toda su expresi�n cl�nica. no disponen de s�ntomas, signos ni pruebas de gabinete patognom�nicas. comparten una serie de s�ntomas y signos.

4. Diagnosticar El m�todo que se utiliza para llegar a un diagn�stico es el Razonamiento no anal�tico Reconocimiento de Patrones El reconocer un patr�n t�pico de un padecimiento en los s�ntomas y signos que refiere nuestro paciente

5. Primer paso: agrupar los diferentes padecimientos reum�ticos en Patrones Sindrom�ticos Generales

6. EULAR Patrones Sindrom�ticos Generales S�ndrome Regional S�ndrome Doloroso Generalizado (Lumbalgia � Cervicalgia) S�ndrome Articular S�ndrome Osteoporosis S�ndrome �seo S�ndrome Muscular S�ndrome Sist�mico

7. EULAR Patrones Sindrom�ticos Generales S�ndrome regional S�ndrome doloroso generalizado (Lumbalgia � Cervicalgia) S�ndrome articular

8. EULAR Patrones Sindrom�ticos Generales S�ndrome regional S�ndrome doloroso generalizado S�ndrome articular

9. Estos s�ndromes se diferencian entre s� por la localizaci�n del dolor

10. �D�nde duele? Focalizado una �nica �rea del sistema m�sculo-esquel�tico Generalizado varias �reas del sistema m�sculo-esquel�tico Localizado espec�ficamente en las articulaciones

11. �D�nde duele? Focalizado una �nica �rea del sistema m�sculo-esquel�tico S�ndrome Regional

12. �D�nde duele? Generalizado varias �reas del sistema m�sculo-esquel�tico S�ndrome Doloroso Generalizado

13. �D�nde duele? Localizado espec�ficamente en las articulaciones S�ndrome Articular

14. Segundo paso: Identificar las caracter�sticas principales de cada padecimiento Patrones Sindrom�ticos Espec�ficos

15. Patrones Sindrom�ticos Espec�ficos Requiere especificar detalladamente el dolor: �D�nde duele? �Hace cu�nto duele? �C�mo se inici�? �Cu�ndo duele? �Cu�les factores? �Otros s�ntomas?

16. �Desde hace cu�nto duele? Agudo - Cr�nico El sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanasEl sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanas

17. �Desde hace cu�nto duele? La importancia del tiempo de evoluci�n es categorizar el padecimiento en Autolimitado � Permanente Se ha acordado que 6 semanas es un periodo adecuado para tal prop�sito El sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanasEl sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanas

18. �Desde hace cu�nto duele? Tiene impl�cito la pregunta; la edad de inicio La incidencia de algunos padecimiento reum�ticos var�a seg�n el grupo etario El sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanasEl sentido opuesto es estar ante un proceso autolimitado, pasajero. Este concepto se ha acordado que sea de 6 semanas

19. �C�mo se inici�? Queremos establecer si el paciente relaciona el inicio del dolor con alg�n evento en particular Espont�neo o Secundario

20. �Cu�nto tiempo duele? Establecer la persistencia del dolor �Es un dolor de todos los d�as? �Tiene dolor todo el tiempo desde su inicio?

21. �Cu�nto tiempo duele? Establecer la persistencia del dolor Continuo o Moment�neo

22. �Cu�nto tiempo duele? Continuo o Diario Constante sin variaciones Variaciones con ritmo determinado Variaciones sin ritmo

23. �Cu�nto tiempo duele? Moment�neo o Recidivante �Cuanto tiempo persiste el dolor? �Cada cu�nto se presenta el dolor?

24. �Cu�les factores que desencadenan o exacerban el dolor? Moment�neo o Continuo Actividad � Reposo � Clima � Estr�s Otro

25. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Actividad Al iniciar el movimiento Un movimiento determinado Todo movimiento Movimiento repetido

26. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Actividad Al iniciar el movimiento luego de reposar. Dolor de Arranque Articular = degenerativo Periarticular = inflamatorio

27. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Actividad Un movimiento determinado, espec�fico provoca el dolor.

28. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Actividad Todo movimiento Todos los ejes de movimiento son dolorosos y cada movimiento es doloroso.

29. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Actividad Movimiento repetitivo Dolor por abuso

30. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Reposo El mayor reposo es al dormir. Los procesos articulares mec�nicos mejoran con el reposo

31. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Reposo Dolor nocturno El dolor despierta al paciente Inflamatorio

32. Factores que desencadenan o exacerban el dolor ? Reposo ? Dolor nocturno El paciente no logra conciliar el sue�o por dolor

33. Factores que desencadenan o exacerban el dolor ? Reposo Despu�s de reposar e iniciar el movimiento Dolor de Arranque

34. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Clima - Estr�s Si el dolor se exacerba s�lo o predominantemente con alguno de estos factores

35. Factores que desencadenan o exacerban el dolor Otro Se debe preguntar la paciente si existe alg�n otro factor que empeore su dolor

36. �Otros s�ntomas? El interrogatorio se orientar� de acuerdo al S�ndrome General

37. �Otros s�ntomas? Rigidez matutina Despu�s de un periodo prolongado de reposo al reanudar el movimiento el paciente refiere una sensaci�n de rigidez, tiesura.

38. �Otros s�ntomas? Rigidez matutina Duraci�n - Localizaci�n

39. �Otros s�ntomas? Rigidez matutina Duraci�n Se ha convenido que una duraci�n mayor de 30 minutos es sugestivo de un proceso inflamatorio

40. �Otros s�ntomas? Rigidez matutina Localizaci�n Tiene especial significado cuando es Manos = Artritis Inflamatoria Columna lumbar = Espondilitis Cintura escapular y p�lvica = Polimialgia Reum�tica

41. S�ndrome Regional Focalizado una �nica �rea del sistema m�sculo-esquel�tico Dolor Periarticular Dolor Articular Dolor Neurop�tico

42. S�ndrome Regional Periarticular - Articular - Neurop�tico �D�nde duele? Detallar espec�ficamente el sitio del dolor Se le pide al paciente que se se�ale el sitio o las �reas dolorosas. Establecemos si el area se�alada por el paciente se concentra en la articulaci�n o abarca un area mayor o incluso areas que recuerda una posible irradiaci�n. Nos vamos a restringir al dolor periarticular Establecemos si el area se�alada por el paciente se concentra en la articulaci�n o abarca un area mayor o incluso areas que recuerda una posible irradiaci�n. Nos vamos a restringir al dolor periarticular

43. S�ndrome Regional Periarticular �C�mo se inicio? Trauma Unico o Repetitivo Actividades cotidianas, laborales o deportivas Queremos establecer si el paciente relaciona el inicio del dolor se relaciona con alg�n evento en particular Queremos establecer si el paciente relaciona el inicio del dolor se relaciona con alg�n evento en particular

44. S�ndrome Regional Periarticular �Cu�ndo duele? Moment�neo Un movimiento determinado, espec�fico provoca el dolor

45. S�ndrome Regional Periarticular �Cu�ndo duele? Dolor de Arranque Conforma calienta mejora Al iniciar el movimiento luego de reposar. En las ma�anas amanecen muy mal conforme avanza el d�a mejora, Al iniciar el movimiento luego de reposar. En las ma�anas amanecen muy mal conforme avanza el d�a mejora,

46. S�ndrome Regional Periarticular �Qu� lo empeora? Dolor de Abuso Al finalizar el d�a, nuevamente est� muy mal Al iniciar el movimiento luego de reposar. En las ma�anas amanecen muy mal conforme avanza el d�a mejora, Al iniciar el movimiento luego de reposar. En las ma�anas amanecen muy mal conforme avanza el d�a mejora,

47. S�ndrome Regional Periarticular �Otros s�ntomas? Parestesias - Paresias No se debe dejar de considerar el dolor neurop�tico

48. S�ndrome Regional Periarticular Exploraci�n sistematizada � orientada descartar compromiso articular al encontrar arcos de movilidad pasiva, completa y no dolorosa

49. S�ndrome Regional Periarticular Exploraci�n Maniobras espec�ficas evidenciar el compromiso periarticular con arcos de movilidad dolorosos a la movilidad activa y contra-resistencia y dolor a la presi�n local

50. S�ndrome Regional Periarticular Ultra sonido M�sculo-esquel�tico Tendones � Ligamentos � Bursas Sinovitis

51. S�ndrome Doloroso Generalizado Generalizado varias �reas del sistema m�sculo-esquel�tico Todo el cuerpo � Todos los huesos � Todo me duele - �D�nde no me duele?

52. S�ndrome Doloroso Generalizado �D�nde duele? Se le pide al paciente que enumere todos los sitios que le duelen. El dolor debe comprometer: tanto el hemicuerpo derecho como el izquierdo tanto por arriba de al cintura como por abajo Se le pide al paciente que enumere todos los sititos que le duelen o le han dolido. Incluso que se los se�ale. El dolor debe comprometer Se le pide al paciente que enumere todos los sititos que le duelen o le han dolido. Incluso que se los se�ale. El dolor debe comprometer

53. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia �Hace cu�nto duele? Meses � A�os Dolor generalizado cr�nico

54. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia �C�mo se inicio? Espont�neo Dolor generalizado cr�nico de inicio, espont�neo

55. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia �Cu�ndo duele? Todos los d�as, todo el tiempo Dolor generalizado cr�nico de inicio insidioso, espont�neo, diario, continuo

56. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia �Qu� lo empeora? Actividad f�sica diaria � Fr�o � Estr�s Dolor generalizado cr�nico de inicio insidioso, espont�neo, diario, continuo que empeora con el fr�o y el estr�s

57. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia Exploraci�n La exploraci�n m�sculo-esquel�tica en la Fibromialgia es totalmente normal.

58. S�ndrome Doloroso Generalizado Fibromialgia Exploraci�n sistematizada � orientada A detectar alg�n hallazgo reumatol�gico, neurol�gico o vascular que puede explicar el dolor generalizado referido

59. S�ndrome Articular Localizado espec�ficamente en las articulaciones Degenerativo - Inflamatorio

60. S�ndrome Articular Degenerativo �D�nde duele? Articulaciones que soportan peso rodilla y cadera I CMC � Rizartrosis IFDs � Osteoartrosis Nodular La afecci�n puede dar un patr�n monoarticular, pero se pueden combinar resultando en patrones oligoarticular e incluso poliarticular La afecci�n puede dar un patr�n monoarticular, pero se pueden combinar resultando en patrones oligoarticular e incluso poliarticular

61. S�ndrome Articular I CMC � Rizartrosis IFDs � Osteoartrosis Nodular Se corrobora a la exploraci�n Se confirma con el estudio Rx La afecci�n puede dar un patr�n monoarticular, pero se pueden combinar resultando en patrones oligoarticular e incluso poliarticular La afecci�n puede dar un patr�n monoarticular, pero se pueden combinar resultando en patrones oligoarticular e incluso poliarticular

62. S�ndrome Articular Degenerativo - Monoarticular �Hace cu�nto duele? > 50 a�os

63. S�ndrome Articular Degenerativo �Hace cu�nto duele? Meses � A�os Gonalgia cr�nica

64. S�ndrome Articular Degenerativo �C�mo se inicio? Insidiosa Inicio insidioso, que se haya exacerbado en forma s�bita por alg�n suceso en particular Gonalgia cr�nica, insidiosa luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

65. S�ndrome Articular Degenerativo �Cu�ndo duele? Dolor de Arranque Al iniciar el movimiento se presenta el dolor que suele ceder a los segundos o minutos Gonalgia cr�nica, insidiosa, de arranque luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

66. S�ndrome Articular Degenerativo �Qu� empeora el dolor? Dolor de Abuso El movimiento repetitivo, constante Gonalgia cr�nica, insidiosa, de arranque que se exacerba con el abuso luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

67. S�ndrome Articular Degenerativo �Qu� mejora el dolor? El reposo Gonalgia cr�nica, insidiosa, de arranque que se exacerba con el abuso y mejora con el reposo luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

68. S�ndrome Articular Inflamatorio �D�nde duele? Patrones de compromiso predominante Poliartritis Sim�trica Oligoartritis Asim�trica Monoartritis Poliartritis Sim�trica Poliartritis Sim�trica

69. S�ndrome Articular Inflamatorio �Hace cu�nto duele? > 30 a�os < 50 a�os

70. S�ndrome Articular Inflamatorio �Hace cu�nto duele? d�as a meses Agudo - Cr�nico

71. S�ndrome Articular Inflamatorio �Hace cu�nto duele? d�as a meses > 6 semanas Permanente

72. S�ndrome Articular Inflamatorio �Cu�ndo duele? Dolor Continuo luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

73. S�ndrome Articular Inflamatorio �Qu� empeora el dolor? La actividad empeora el dolor Dependiendo del grado de inflamaci�n . Si el proceso es muy intenso la m�nima actividad empeora la sintomatologia , si el dolor no es tan severo, la actividad Dependiendo del grado de inflamaci�n . Si el proceso es muy intenso la m�nima actividad empeora la sintomatologia , si el dolor no es tan severo, la actividad

74. S�ndrome Articular Inflamatorio �Qu� empeoran el dolor? Dolor Nocturno El paciente luego de conciliar el sue�o, se despierta por dolor luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

75. S�ndrome Articular Inflamatorio �Otros s�ntomas? Rigidez matutina al despertar por las ma�anas el paciente refiere una sensaci�n de rigidez de las articulaciones afectadas, que suele durar varios minutos ( > 30� ) incluso horas luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

76. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica La poliartritis sim�trica cr�nica de predominio de peque�as articulaciones (MCFs, IFPs, MTFs y mu�ecas) es el patr�n caracter�stico de Artritis Reumatoide luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

77. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica Suele ser tambi�n el patr�n de afecci�n articular acompa�ante de las llamadas Enfermedades del Tejido Conectivo LES � ESP � SS Incluso podria ser la manifestaci�n inicial de dichas enfermedades Incluso podria ser la manifestaci�n inicial de dichas enfermedades

78. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica Se debe interrogar en forma dirigida ante la posibilidad de estas otras condiciones buscar en forma dirigida por aquellos sintomas que establezcan diferencias entre estas situaciones clinicas buscar en forma dirigida por aquellos sintomas que establezcan diferencias entre estas situaciones clinicas

79. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica S�ntomas Sist�micos Fiebre P�rdida de peso Mal estar general luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

80. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica S�ntomas reum�ticos espec�ficos Fotosensibilidad Fen�meno de Raynaud S�ntomas Secos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

81. S�ndrome Articular Poliartritis Sim�trica Cr�nica Otros S�ntomas Cut�neos - Renales Pulmonares - Card�acos Gastrointestinales luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

82. S�ndrome Articular Oligoartritis Asim�trica Cr�nica 2 a 4 articulaciones inflamadas x m�s de 6 semanas de grandes y peque�as articulaciones de predominio de miembros inferiores, asim�trico Espondiloartropat�as luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

83. S�ndrome Articular Espondiloartropat�as Consisten en un grupo de padecimientos que comparten las siguientes caracter�sticas: Oligoartritis asim�trica cr�nica Compromiso Axial Inflamatorio Entesitis Manifestaciones extra-articulares luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

84. Espondiloartropat�as Oligoartritis Asim�trica Cr�nica Dedos en Salchicha Compromiso en dispersi�n MCF, IFP e IFD + Tenosinovitis luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

85. Espondiloartropat�as Compromiso Axial Inflamatorio Lumbalgia Inflamatoria Sacroiliitis - Espondilitis Lumbalgia cr�nica Mejora con el Ejercicio - Dolor Nocturno Rigidez matutina luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

86. Espondiloartropat�as Entesitis Entesis es el sitio de inserci�n �sea de los tendones y ligamentos Inserci�n del Tend�n de Aquiles y/o Fascia Plantar Talalgia cr�nica Dolor en el tal�n que se presenta tan pronto se pone el pie al suelo, puede mejorar con la deambulaci�n luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

87. Espondiloartropat�as Manifestaciones extra-articulares S�ntomas espec�ficos de cada una de las espondiloartropat�as que orientan a un proceso determinado Psoriasis Diarrea luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

88. S�ndrome Articular Monoartritis Aguda Artritis S�ptica Artritis x Cristales Traum�tica Punci�n articular luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos luego de mejorar durante el reposo, al iniciar nuevamente el movimiento presenta una exacerbaci�n del dolor que suele ceder a los pocos minutos

89. S�ndrome Articular Exploraci�n Corroborar el compromiso articular Precisar el grado de la afecci�n Determinar el n�mero de articulaciones afectadas Distinguir patrones particulares de compromiso

90. S�ndrome Articular Exploraci�n Corroborar el compromiso articular Artritis vs Artralgia Artritis debe ser corroborada por el explorador

91. Exploraci�n Existe compromiso articular Rubor local - ? Temperatura local ? Volumen local Dolor a la movilidad activa y pasiva P�rdida de la funci�n

92. Exploraci�n Grado de afecci�n Severidad de los signos inflamatorios Limitaci�n funcional Presencia de contracciones en flexi�n - deformidades

93. Exploraci�n N�mero de articulaciones Se exploran todas las siguientes articulaciones: Hombros, codos, mu�ecas, ICMC, MCFs, IFPs, IFDs, Caderas, Rodillas, Tobillos, MTFs Columna cervical y Columna lumbar

94. Exploraci�n N�mero de articulaciones Se corrobora el patr�n seg�n el n�mero de articulaciones comprometidas

95. Exploraci�n Patrones particulares de compromiso Afecci�n solo de las IFDs (una o varias) con deformidad por n�dulos de Heberden Osteoartrosis Nodular de Manos

96. Exploraci�n Patrones particulares de compromiso Presencia de dedo en salchicha, aun en un patr�n poliarticular sim�trico cr�nico Espondiloartropat�a

97. Exploraci�n Patrones particulares de compromiso Presencia de compromiso de IFDs en un patr�n poliarticular sim�trico cr�nico Espondiloartropat�a

98. S�ndrome Articular Estudio de im�genes Estudio radiol�gico Precisa el da�o estructural irreversible Ultrasonido Determina la existencia del proceso inflamatorio

99. Este enfoque procura enfatizar Abordaje del dolor articular Es muy sencillo que requiere tan solo un poco de tiempo, paciencia y esmero.

100. Gracias