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Evaluación del paciente con dolor articular. Carlos Enrique Toro Gutiérrez Medicina Interna – Reumatología Universidad Libre – CES – Nacional. Introducción. La semiología es la mejor herramienta diagnóstica. Claves . Tipo de dolor articular inflamatorio vs mecánico
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Evaluación del paciente con dolor articular Carlos Enrique Toro Gutiérrez Medicina Interna – Reumatología Universidad Libre – CES – Nacional
Introducción La semiologíaes la mejorherramientadiagnóstica
Claves • Tipo de dolor articular inflamatorio vs mecánico • Artralgia o artritis??
Dolor inflamatorio • Artritis reumatoide • Lupus eritematoso sistémico • Espondiloartritis seronegativa • Polimialgia reumática • Artritis gotosa • Otras artritis
Dolor mecánico • Osteoartrosis primaria generalizada • Fibromialgia • Reumatismo de tejidos blandos • Lumbalgia mecánica
En caso de artritis (demostrada) . . . • Tipo de compromiso Monoarticular – Oligoarticular – Poliarticular • Persistencia Mayor duración, mayor probabilidad AR • Signos asociados Nódulos – Deformidad – Eritema – AMA?
Tipo de compromiso • Monoartritis Descarte artritis séptica Especialmente si: Fiebre Eritema Restricción AMA
Otras monoartritis • Artritis gotosa • Espondiloartritis • Tumores
Tipo de compromiso • Oligoartritis Descarte espondiloartritis seronegativas Especialmente si: Predominio MMII Asimétrica Remitente/recurrente
Espondiloartritis seronegativas? • Espondilitis anquilosante • Artritis psoriática • Artritis reactiva • Artritis enteropática (Cröhn / colitis ulcerativa) • Espondiloartritis indiferenciada
Otras oligoartritis • Artritis gotosa • Artritis infecciosa (especialmente gonocóccica) • Artritis idiopática juvenil
Tipo de compromiso • Poliartritis Descarte artritis reumatoide Especialmente si: Compromiso simétrico/manos Pequeñas/grandes articulaciones Persistencia > 6 semanas
Grupos articulares en artritis reumatoide • Interfalángicas proximales – IFP • Metacarpofalángicas – MCF • Muñecas • Codos • Metatarsofalángicas – MTF • Tobillos • Rodillas
Squeezing test Compresión MCF Compresión MTF
El dolor en interfalángicas distales (IFD) . . . NO es característico de AR SI es característico de osteoartrosis
Artritis reumatoideversus osteoartrosis primaria Venables PJW, et al. Differential diagnosisof RA. UpToDate 2009;17.1
Otras poliartritis • Lupus eritematoso sistémico • Síndrome Sjögren • Artritis virales (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, B19) • Enfermedades misceláneas
Signos asociados • Eritema articular • Restricción AMA • Deformidad articular • Nódulos reumatoides • Otras síntomas/manifestaciones extraarticulares
Deformidad articular • Producto de inflamación no controlada • Característica de la AR establecida • Afecta principalmente manos y pies • Pérdida de la función articular
La importancia del diagnóstico precoz ACR Slide Collection 2004.
Paraclínicos Confirmar la clínica
Ejemplo: El factor reumatoidepuedeencontrarse en numerosascondiciones Schmerling RH, et al. Utility of rheumatoid factors. UpToDate 2009;17.1
Recuerde… • La evaluación clínica es la más importante • La presencia de autoanticuerpos en la población general es bastante frecuente
Que paraclínicos solicitar • Para evaluar inflamación . . . CH – VSG Considere PCR
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho artritis reumatoide Solicitar Factor reumatoide Considerar Rx (manos) Considerar anti-CCP (NO POS)
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho lupus eritematoso sistémico Solicitar ANA Considerar ENA / Anti-DNA Considerar complemento
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho síndrome Sjögren Solicitar ANA y ENA Considerar factor reumatoide
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho espondiloartritis seronegativa Rx de pelvis AP / columna T-L Considerar HLA-B27 (NO POS)
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho artritis gotosa Ácido úrico Considerar Rx (pies) Considerar estudio liquido sinovial
Que paraclínicos solicitar • Si sospecho osteoartrosis o fibromialgia Si está seguro clínicamente que no hay inflamación: Evalúe causas de dolor mecánico Considere Rx (OA), TSH (FM)
Antes o durante el tratamiento DMARD: (especialmente si involucra MTX, SSZ, LEF, AZA, CYC) Hemograma (seguridad) PO – Creatinina (seguridad) AST/ALT (seguridad) VSG/PCR (respuesta) ANA y F. reumatoide NO SON útiles para seguimiento!!!
No olvide lo más importante… • Las recomendaciones NO SON una camisa de fuerza • El criterio médico siempre prevalece • No emita diagnósticos si no está seguro
Referencias • Solomon DH, et al. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic Tests: Antinuclear Antibody Testing. Arthritis Rheum 2002;47:434-444 • EgnerW. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. J ClinPathol 2000;53;424-432 • BizzaroN. Are We at a Stage to Predict Autoimmune Rheumatic Diseases? Arthritis Rheum 2007;56:1736–1744 • Paz E. Antinuclear antibodies measured by enzyme immunoassay in patients with systemic lupus erythematosus: relation to disease activity. RheumatolInt2007;27:941–945