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  1. DOLOR PSICONEUROBIOLOGIA ANDREA M LOPEZ MATO www. ipbi.com.ar

  2. INDICE • Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  3. TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ O DE LA PUERTA • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  4. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK • Plantea la participación del cerebro como primer y último órgano en la percepción y procesamiento de los estímulos nociceptivos. • Corresponde con sustento anatómico y funcional en redes neuronales tálamo-corticales y cortico-límbicas

  5. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO • Estas conexiones están determinadas genéticamente y modeladas mas tarde por aferencias sensoriales, que producen patrones (nature-nurture o epigénesis) • Los patrones son procesamientos cíclicos de impulsos nerviosos característicos • A estos patrones se denominan neurofirmas.

  6. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO • En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma • Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores. • Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma

  7. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO • En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma • Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores. • Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma

  8. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO • De este modo la neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo, comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo • Cualquiera sea la experiencia sensorial se puede repetir sin volver a recepcionarla

  9. TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

  10. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • DOLOR AGUDO Y CRÓNICO. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  11. DOLOR(IASP) • Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesión • Presenta componentes nociceptivos, emocionales y subjetivos • Puede producirse sin causa somática que lo justifique

  12. DOLOR AGUDO • Es la consecuencia de la activación inmediata del sistema nociceptivo por un daño tisular somático o visceral, desapareciendo habitualmente con la desaparición de la lesión que lo originó

  13. DOLOR CRONICO • Es persistente de semanas a años. • Puede afectar de tal modo que a menudo es discapacitante o modifica las relaciones laborales, familiares o sociales. • El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado en consecuencia.

  14. DOLOR CRONICO • Persiste en ausencia de lesión inicial • Dolor nociceptivo: dolor normal por daño somático o visceral • Dolor somático localizado y circunscrito • Dolor visceral mal localizado o referido • Dolor neuropático. Por lesión o enfermedad del SNC

  15. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • DOLOR SOMÁTICO Y VISCERAL • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  16. DOLOR SOMATICO • Casi todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C o A , que parten de la neurona periférica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior • Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran sólo eferentes y motoras, transmiten también impulsos sensoriales en más de un 15%.

  17. DOLOR VISCERAL • Por tracción de ligamentos, anoxia, distensión o contractura de cápsulas • Las vías aferentes son fibras simpáticas que, pasando por los plexos, llegan a la médula a través de las astas posteriores. • Esta transmisión por fibras amielínicas y de conducción lenta, y que también puede ser somática, es responsable de una sensación dolorosa sorda, vaga y profunda.

  18. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • PERCEPCIÓN PERIFÉRICA • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  19. NOCICEPTORES • Cutáneos, musculares, articulares y viscerales Receptores • Krause: frío • Rufini : calor • Terminaciones libres : dolor

  20. FIBRAS c Y a

  21. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • TRASMISIÓN Y ASTA DORSAL • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  22. Fibra A 1Núcleo de célula de Schwann2 Filamentos nerviosos3 Membrana basal 4 Microtúbulos 5 Capa de mielina6 Nódulo de Ranvier7 Axón8 Núcleo de célula de Schwann

  23. Fibras A • Mielínicas, rápidas, gran diámetro • Llegan a laminas I, II ,III, V VI • Responden a presión, calor o isquemia y a BC, 5HT, K

  24. Fibra C 1 Axón2 Mesoaxón externo3 Mesoaxón interno4 Núcleo celular5 Axón de célula amielínica6 Axón amielínico (visión lateral)

  25. Fibras C • Inmaduras, amielínicas, lentas • Terminaciones nerviosas de fibras aferentes • Activadas por estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos o a sust de daño tisular como BC, Hist; AC, K nociceptores polimodales

  26. Fibras C • En el niño tiene función de receptor sensorial pero no conducen dolor por la poca SP y CGRP (aparecen a los 15 días con VIP y ST) • Van a láminas varias de asta dorsal pero pasan antes de ser eferentes por la II, (sustancia gelatinosa de Rolando)

  27. ASTA DORSAL MEDULA • Reciben 80% de fibras C • Reciben 20% de fibras A • Hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando. • Muchas fibras nociceptivas, emiten colaterales descendentes y ascendentes ( haz de Lissauer) que tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas.

  28. ASTA DORSAL MEDULA • Los somaspueden encontrarse en la lámina I, IV, V oVI , sinapsando con las interneuronas INHIBITORIAS • Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: • el neoespinotalámico • el paleoespinotalámico, que conforman la vía espinotalámica, y el espinoreticulotalámico

  29. ASTA DORSAL MEDULA

  30. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • MODULACIÓN DE LA PERCEPCIÓN • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  31. MODULACION MEDULAR • SP despolariza la segunda neurona • Encefalinas que actúan en colaterales desdelas fibras A-alfa inhiben la liberación de SP • Somatostatina, CCK, glutamato amplían excitación • GABAactúa como inhibidor presináptico.

  32. MODULACION ASTA DORSAL

  33. Opioides Endorfina Encefalina (DA-NA) Dinorfina Nociceptina Eje “Cerebro-Intestinal” VIP (Ach) CCK (DA) Gastrina Secretina Somatostatina (NA) Taquininas SP (5-HT-Ach-GABA) SK - Neuromedina N Pituitarios Oxytocina Vasopresina ACTH MSH Hipotalámicos CRF TRF GHRH LHRH MODULADOCION DE DEPRESIÓN Y DOLOR Deutch y Roth, Charney, 1999)tomado de Cetkovich M

  34. MODULADORES en DOLOR CRONICO • Nivel disminuido de 5HT proporcional a calidad de dolor (puntos) • Disminución 5 HIA • Tendencia a presentar alelo corto de SERT • Ac.Anti. 5-HT en un 75 % de pacientes con síndromes álgidos variados

  35. MODULADORES en DOLOR CRONICO SP aumentada compensatoria mente Valores de cortisol bajo en fibromialgia y altos en dolor depresivo Respuesta del Cortisol a la ACTH está disminuida y retrasada con el ejercicio Disminución de DHEA GH y péptido relacionados bajos (sueño)

  36. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • FASCÍCULOS DE TRASMISIÓN ASCENDENTES Y DESCENDENTES • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  37. HAZ NEOESPINOTALÁMICO: hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, UBICACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR. • HAZ PALEOESPINOTALÁMICO se proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas frontales de la corteza, EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL DOLOR. • HAZ ESPINORETICULOTALÁMICO hace sinapsis con la formación reticular bulbar, protuberancial, mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; COMPONENTE AFECTIVO DEL DOLOR

  38. NEUROVIAS DESCENDENTES. • SISTEMA INHIBITORIO

  39. Sistema Límbico Corteza Prefrontal Locus Coeruleus (fuente NE) Núcleo del Rafe (fuente 5-HT ) Nucleos serotonergicos cuanto mas bajos menos selectivos, En medula y bulbo colocaliza SP Lopez Mato Boullosa, 97

  40. VIAS INHIBITORIAS • Logran disminuir percepción • Logran convertir dolor protopático agudo o lacerante en difuso de menor intensidad • Mosquito, pinchazo

  41. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • RECEPCIÓN SENSORIAL CORTICAL • RECEPCIÓN AFECTIVA DI ENCÉFALO-CORTICAL • Embriología de la percepción • Patología de la percepción

  42. Vías tálamo-corticales: Dolor discriminativo-sensorial. De núcleos talámicos ventro-basales a recepción en corteza somatosensitiva parietal y frontal • Vías tálamo-límbico-corticales: Dolor emocional. De núcleos talámicos mediodorsales a recepción amígdala, corteza orbitaria, prefrontal y cingular. • Vías espino reticulares: Alerta ante el dolor

  43. La corteza cingulada anterior se activó al ver una expresión de dolor (arriba) y al aplicarse un estímulo doloroso (abajo). M.Botvinick (U. Pennsylvania

  44. Teoría de la neuromatriz o de la puerta • Dolor agudo y crónico. • Dolor somático y visceral • Percepción periférica • Trasmisión y asta dorsal • Modulación de la percepción • Fascículos de trasmisión ascendentes y descendentes • Recepción sensorial cortical • Recepción afectiva di encéfalo-cortical • EMBRIOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN • Patología de la percepción

  45. DESARROLLO EMBRIONARIO • Fibras A y C cutáneas: S 20 IU • Asta dorsal: S13 IN a S 30 IN • Mielinización de vías espino corticales: S 14 IU a 20 años PN • Tálamo S

  46. DESARROLLO EMBRIONARIO • Conexiones tálamo corticales: S 20- 24 IU • Conexiones tálamo-límbico-corticales: S 30 IU a 6 años PN • La conexión sensorial pura es más temprana que la de tono afectivo