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MANEJO DEL DOLOR

MANEJO DEL DOLOR. Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente Hematológico Amparo Avaria Navalón Hospital Universitario y Politécnico La Fe 10 de noviembre de 2011. Esquema General. Introducción Valoración del dolor Manejo del dolor Opiáceos Otros fármacos Situaciones especiales

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MANEJO DEL DOLOR

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  1. MANEJO DEL DOLOR Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente Hematológico Amparo Avaria Navalón Hospital Universitario y Politécnico La Fe 10 de noviembre de 2011

  2. Esquema General • Introducción • Valoración del dolor • Manejo del dolor • Opiáceos • Otros fármacos • Situaciones especiales • Conclusiones

  3. Esquema General • Introducción • Valoración del dolor • Manejo del dolor • Opiáceos • Otrosfármacos • Situacionesespeciales • Conclusiones

  4. Introducción • El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con cáncer (45-80%) • Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad • Factor determinante en la calidad de vida del paciente • Su control continúa siendo un problema (infratratamiento hasta en un 30-40% de los pacientes)

  5. Esquema General • Introducción • Valoración del dolor • Manejo del dolor • Opiáceos • Otrosfármacos • Situacionesespeciales • Conclusiones

  6. ¿Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad • Nociceptivo: • - Somático • - Visceral • Neuropático • Psicógeno • Propio tumor (70%) • Efectos indirectos del tumor (10%) • Tratamiento antineoplásico (20%) • Otras causas • Agudo • Crónico (basal) • Irruptivo • Leve • Moderado • Intenso Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS

  7. Dolor Agudo • Transitorio • Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación pupilar) • Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis promedio • Componente psicológico no muy importante

  8. Dolor Basal SOBREDOSIFICACIÓN UMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR MEDICACIÓN DE BASE DOLOR PERSISTENTE • Dolor crónico (> 3-6 meses) • Intensidad variable • Impide realizar las ABVD • Componente psicológico muy importante TIEMPO

  9. Dolor Irruptivo SOBREDOSIFICACIÓN DOLOR IRRUPTIVO MEDICACIÓN DE BASE DOLOR PERSISTENTE - Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental) - Aparición rápida - Intensidad Moderada-Grave - Duración corta (media 20´) - Frecuencia variable (1-4/día) TIEMPO

  10. Dolor Basal y Dolor Irruptivo Analgesia de liberaciónrápida, potenciaalta , cortaduración y fáciladministración SOBREDOSIFICACIÓN DOSIS DE RESCATE MEDICACIÓN DE BASE DOLOR IRRUPTIVO Pautaanalgésica de horario regular y dosisfija con titulación individual DOLOR PERSISTENTE Tiempo

  11. ¿Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad • Nociceptivo: • - Somático • - Visceral • Neuropático • Psicógeno • Propio tumor (70%) • Efectos indirectos del tumor (10%) • Tratamiento antineoplásico (20%) • Otras causas • Agudo • Crónico (basal) • Irruptivo • Leve • Moderado • Intenso Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS

  12. Evaluación del Dolor Escalas unidimensionales: • Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la reevaluación del dolor en un mismo individuo • Sólo valoran intensidad • Escalas verbales • Escalas numéricas • Escalas visuales • Escalas de expresión facial

  13. Escalas Unidimensionales

  14. Evaluación del Dolor Escalasmultidimensionales: • Valoranotroscomponentes del dolor (repercusiónfuncional, sueño, estado de ánimo…) • Memorial Pain Assessment Card (M-PAC) • McGill Pain Questionnaire • Brief Pain Inventory • Memorial Symptom Assessment Scale

  15. ¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica? • ESCALA M-PAC: • Intensidad • Intensidad del alivio • Estado de ánimo • Definición cualitativa de la intensidad del dolor

  16. ¿ Por qué medir el dolor? • Favorece el control analgésico • Puede detectar lesiones no sospechadas • Facilita el seguimiento del paciente • Estimula su participación en el proceso terapéutico • Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo

  17. Esquema General • Introducción • Valoración del dolor • Manejo del dolor • Opiáceos • Otrosfármacos • Situacionesespeciales • Conclusiones

  18. ¿ Con que medidas contamos para controlar el dolor en el paciente con cáncer? TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX) Modificar la causa del dolor Alterar la percepción central del dolor APOYO PSICOSOCIAL Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia SNC ANALGÉSICOS-COANALGÉSICOS

  19. Principios del Tratamiento Analgésico • Participaciónactiva del paciente en el manejo de su dolor • Tratamientoajustado al tipo e intensidad del dolor • Seguir un planteamientoescalonadosegúnintensidad • Considerar los aspectospsicosociales

  20. Principios del Tratamiento Analgésico • Uso de fármacos con eficaciademostrada. Nuncautilizar placebo. Considerarrespuesta a tratamientosprevios • Siempreque sea posibleusar la via oral • Administrar los analgésicos con pautafija • Siempre: • Indicardosis de rescate • Prevenirefectossecundarios • Asociarcoadyuvantes

  21. Escalera Analgésica de la OMS

  22. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs

  23. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol • Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria: 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h • No posee actividad antiiinflamatoria • Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y cefaleas • Precauciones: no asociar con AINEs • De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado

  24. Analgesia de Primer Escalón: AINEs • Útiles en el control del dolor: - Leve a moderado - Nociceptivo somático (osteomuscular) • Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios • Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2) • No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica

  25. Analgesia de Primer Escalón: AINEs • Limitaciones: - Techo terapéutico - Toxicidad variada: - Gastrotoxicidad - Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar) - Hepatotoxicidad - Nefrotoxicidad - Hipersensibilidad • Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón

  26. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs • Cuadro de farmacos annals of oncology.

  27. Analgesia de Segundo Escalón: Opiáceos Débiles. • Analgesia de Tercer Escalón: Opiáceos Potentes.

  28. Esquema General • Introducción • Valoración del dolor • Manejo del dolor • Opiáceos • Otrosfármacos • Situacionesespeciales • Conclusiones

  29. Opioides: Generalidades Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ. Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo, pupilas y sistema vascular.

  30. Opioides: Generalidades

  31. Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores • Indicación en dolor moderado • Utilidadlimitadaporbajapotenciaanalgésica y efectossecundarios (similares a opiodesmayores) • Techoanalgésico • Nuncaasociar entre sí o con otrosopioidesmayores • Frecuenteasociación con analgésicos no opiodes

  32. Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores

  33. Analgesia de Tercer Escalón: Opioides Mayores • Pilar fundamental del tratamientofarmacológico del dolor asociado al cáncer • Indicación: • Falloterapéutico de los dos primerosescalones • De iniciosi dolor de intensidad grave • No techoanalgésico. Dosismáximalimitadaporefectosadversos • Vía de administración, titulación y dosisindividuales

  34. Opioides Mayores: Morfina IV: 1/3 SC: 1/2

  35. Morfina: Titulación de Dosis Basal Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®) • Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h • Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la administrada c/4h) • > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal morfina en un 50% • Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de c/4h

  36. DosisInicial: Sevredol 10 mg c/4h Rescate: Sevredol 10 mg Necesidad 3 rescates/día Titulación de dosis basal de Morfina: Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg c/4 h MST 60 mg/12h Rescate: Sevredol 20 mg

  37. Morfina: Titulación de Dosis Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®): • Dosis inicial: 30 mg/12 horas • Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6) • Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática • Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden abrir (SNG)

  38. Opioides Mayores: Fentanilo • Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y liposoluble. Alta biodisponibilidad • 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de metabolitos tóxicos • Vias de administración: - Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico - Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo • Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

  39. Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides menores : • Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h • Rescate: Morfina de liberación rápida Fentanilo transmucosa oral • Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h) • No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h

  40. Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides mayores: • Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con fentanilo (50% morfina) • Utilizar presentación más próxima e inferior • Primer parche junto con última dosis de opioide retardado o tres siguientes si opioide rápido • Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral equivalente o fentanilo oral transmucosa

  41. Fentanilo Transdérmico

  42. Fentanilo Transmucosa Oral • Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica mayor • Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica: • Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio analgésico en 5´ y pico en 30´ • Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia 2-5 h • De elección en el tratamiento del dolor irruptivo • Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir aumentando si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz

  43. Opioides Mayores: Buprenorfina • Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y potencia elevada (x 10) • Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia)

  44. Buprenorfina: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides menores: • Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h • Analgesia previa con opioides mayores: • Dosis equianalgésicas • Posología: 72 horas • Rescate analgésico: Buprenorfina sl • Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche inmediatamente superior

  45. Dosis Equianalgesicas Buprenorfina

  46. Buprenorfina Transdérmica • Ventajas: • Eficaciaanalgésicapróxima al 95% • Vía de administración • Perfil de toxicidadaceptable • No requierereceta de estupefacientes • Inconvenientes: • Escasosestudioscomparativos con otrosopioides • Coste

  47. Opioides Mayores: Oxicodona • Opioide semisintético • Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2) • Biodisponibilidad oral alta (60-80%) • No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada • Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad aceptable

  48. Oxicodona: Oxycontin® • Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo comprimido • Patrón de absorción GI bifásico: • Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´ • Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h • Posología: 12 horas • No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con peligro de sobredosis) • Forma de liberación rápida: Oxynorm® • Útilidad en el control del dolor neuropático

  49. Oxicodona: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opiodides menores: Dosis inicial: 10 mg/12 horas • Analgesia previa con opioides mayores: - Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1) - Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis total diaria de oxicodona - Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24 horas

  50. Analgesia de Cuarto Escalón • Métodos neuromodulativos: - Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios subcutáneos...) - Estimulación medular y de nervios periféricos • Métodos ablativos: - Bloqueos nerviosos - Bloqueos neurolíticos - Crioanalgesia - Radiofrecuencia

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