การประเมินระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา ( Evaluation of Surveillance System )

1. การประเมินระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา(Evaluation of Surveillance System) พ.ญ. พจมาน ศิริอารยาภรณ์ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

2. ระดับเขต ระดับประเทศ ระดับอำเภอ ระดับจังหวัด รพศ. สำนักงานป้องกันควบคุมโรค รพช. สถานีอนามัย เครือข่ายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาในภาพกว้าง เผยแพร่ข้อมูลรายสัปดาห์ รายเดือน รายปี สำนักระบาดวิทยา สำนักงาน สาธารณสุข จังหวัด รายงานผู้ป่วย รพท. รายงานข้อมูล รพ. เอกชน เครือข่ายในชุมชน (อสม., อบต., อื่นๆ)

3. ผู้ป่วย Report 506/507 แจ้งข้อมูล การดำเนินงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาในระดับพื้นที่ Treatment & Reporting ผู้ป่วย รพ. OPD สอ./รพ.สต. รายงานแม้ว่าผู้ป่วยจะเพียงแค่น่าสงสัยว่าจะเป็นโรคนั้น Prevention&Control Lab HCIS IPD R506 ศูนย์ข้อมูลระบาดวิทยา ระดับอำเภอ สสจ. Investigation & Disease Containment

4. ทำไมจึงต้องประเมินระบบเฝ้าระวัง?ทำไมจึงต้องประเมินระบบเฝ้าระวัง? เพื่อศึกษาระบบเฝ้าระวังในแง่ • ความสำคัญของปัญหา • ประสิทธิภาพ • ความคุ้มทุน Source: US CDC, 1999

5. การประเมินผลโครงการ ผลลัพธ์ Output ปัจจัยนำเข้า กระบวนการ Outcome • บุคลากร • งบประมาณ • วัสดุ อุปกรณ์ • การบริหารจัดการ Impact รายละเอียดของขั้นตอนการทำงาน

6. คำถามที่ต้องตอบเมื่อจะทำการประเมินระบบเฝ้าระวังคำถามที่ต้องตอบเมื่อจะทำการประเมินระบบเฝ้าระวัง • เรื่องที่จะทำการประเมิน • แง่มุมที่จะประเมิน • เกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินว่าผ่านมาตรฐาน

7. คำถามที่ต้องตอบเมื่อจะทำการประเมินระบบเฝ้าระวังคำถามที่ต้องตอบเมื่อจะทำการประเมินระบบเฝ้าระวัง ใช้ข้อมูลหรือหลักฐานอะไรในการบอกว่าระบบทำงานได้ดีหรือไม่ ข้อสรุปที่ได้จากการประเมินคืออะไร มีคำแนะนำอย่างไรในการปรับปรุงระบบเฝ้าระวัง

8. สัดส่วนพื้นฐานของผู้ป่วยกลุ่มอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ต่อผู้ป่วยนอกทั้งหมดย้อนหลัง 3 ปี เปรียบเทียบ 3 โรงพยาบาล

9. ขั้นตอนการประเมินระบบเฝ้าระวังขั้นตอนการประเมินระบบเฝ้าระวัง

10. นำผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (stakeholders)เข้าร่วมในกระบวนการประเมิน • ผู้ที่อยู่ในกระบวนการดำเนินงานของระบบเฝ้าระวัง • ผู้ที่ได้รับประโยชน์หรือผลกระทบจากระบบเฝ้าระวัง • ผู้ที่เป็นเป้าหมายหลักที่จะใช้ผลจากการประเมินระบบเฝ้าระวัง ควรนำผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสียเหล่านี้มาร่วมกำหนดคำถามและวัตถุประสงค์ของการประเมิน

11. II. ศึกษารายละเอียดของการดำเนินงานเฝ้าระวังในโรค/ระบบที่จะประเมิน ความสำคัญทางสาธารณสุขของโรค/ระบบที่จะทำการประเมิน วัตถุประสงค์และขั้นตอนการดำเนินงาน ทรัพยากรที่ใช้ในการดำเนินงานของระบบเฝ้าระวัง

12. II.ก. ความสำคัญทางสาธารณสุขของโรค/ระบบที่จะทำการประเมิน • ขนาดของปัญหา : จำนวนผู้ป่วย อัตราการเกิดโรค (incidence)ความชุกของโรค (prevalence) • ความรุนแรงของปัญหา : อัตราตาย อัตราป่วยตาย อัตราการนอนโรงพยาบาล • ความสามารถในการป้องกันโรค • ความสนใจของสังคม

13. II.ข.วัตถุประสงค์และขั้นตอนการดำเนินงาน • วัตถุประสงค์ของระบบเฝ้าระวัง • แนวทางการใช้ประโยชน์จากข้อมูลเฝ้าระวัง • นิยามผู้ป่วย • โครงสร้างของระบบเฝ้าระวัง • ระดับของการบูรณาการกับระบบเฝ้าระวังโรคอื่นๆ • การไหลเวียนข้อมูล • ส่วนประกอบต่างๆของระบบ • ประชากรที่อยู่ภายใต้การเฝ้าระวัง • ความถี่ของการเก็บข้อมูล • ข้อมูลที่เก็บและวิธีการเก็บข้อมูล…

14. II.ค.ทรัพยากรที่ใช้ในการดำเนินงานของระบบเฝ้าระวังII.ค.ทรัพยากรที่ใช้ในการดำเนินงานของระบบเฝ้าระวัง • บุคลากร • งบประมาณ • ทรัพยากรอื่นๆ • การฝึกอบรม • วัสดุ • คอมพิวเตอร์และอุปกรณ์อื่นๆ • ค่าเดินทาง • ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่เกี่ยวข้อง (เช่น ค่าโทรศัพท์ อินเตอร์เน็ต การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การดูแล/ซ่อมบำรุงวัสดุ อุปกรณ์ต่างๆ)

15. III. การกำหนดรูปแบบการประเมิน กำหนดวัตถุประสงค์ย่อยของการประเมินฯ เช่น ความครอบคลุม ความทันเวลา เลือกรูปแบบการศึกษาที่เหมาะสมสำหรับการประเมินฯ กำหนดมาตรฐานสำหรับใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของระบบเฝ้าระวัง กำหนดทีมงาน เครื่องมือ งบประมาณที่จะใช้

16. IV.การรวบรวมข้อมูล • ศึกษาการใช้ประโยชน์จากข้อมูลเฝ้าระวัง • ศึกษาคุณลักษณะต่างๆของระบบเฝ้าระวัง(System attributes) I. เชิงปริมาณII. เชิงคุณภาพ - Data quality - Acceptability • Sensitivity - Simplicity • Predictive value positive - Flexibility • Representativeness - Stability • Timeliness

17. การไหลเวียนของข้อมูลสำหรับระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งการไหลเวียนของข้อมูลสำหรับระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง สสจ. สสอ. E-mail โรงพยาบาล ส่งข้อมูลทาง Internet E-mail Fax/ E-mail สอ./รพ.สต. เวชกรรมสังคม โทรแจ้งเมื่อสงสัย H1N1 โทรแจ้งเมื่อสงสัย H1N1 อสม. ดึงข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ 506 ดึงข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ 506 OPD IPD การส่งข้อมูล การแจ้งข้อมูลย้อนกลับ

18. ข้อมูลเพิ่มเติมในการทำความเข้าใจกับระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งข้อมูลเพิ่มเติมในการทำความเข้าใจกับระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ข้อมูลผู้ป่วย Influenza (H1N1) 2009 ไม่ถูกส่งให้สสอ.แต่โรงพยาบาลจะส่งตรงไปที่สสจ. เป็นผลให้การแจ้งข้อมูลผู้ป่วยไปยังระดับตำบลมีความล่าช้า การลงรหัส ICD10 มีความผิดพลาด ทำให้ข้อมูลผู้ป่วยที่ถูกดึงเข้าสู่ระบบ 506 มีความคลาดเคลื่อน

19. ประโยชน์ที่ได้จากระบบเฝ้าระวัง(Usefulness) • บอกการใช้ประโยชน์จากข้อมูลเฝ้าระวังที่ได้ทำจริงๆ • ควรดูว่าการนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์เหล่านั้นไปด้วยกันกับวัตถุประสงค์ของระบบเฝ้าระวังหรือไม่

20. ตัวอย่าง: การใช้ประโยชน์จากระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่จังหวัดเชียงใหม่ • สสจ. • ใช้ข้อมูลเพื่อการปรับยุทธวิธีในการป้องกันควบคุม โรค • ใช้ติดตามแนวโน้มของการระบาด • โรงพยาบาล • เพื่อติดตามสถานการณ์และปรับแผนการดำเนินงาน • สร้างความรู้ใหม่สำหรับการใช้กำหนด Clinical practice guideline และการหาหัวข้อวิจัย

21. Quantitative attributes (คุณลักษณะเชิงปริมาณ) Sensitivity Predictive value positive (PVP) Data quality Representativeness Timeliness

22. ปรากฏการณ์ยอดภูเขาน้ำแข็งในระบบเฝ้าระวังเชิงรับปรากฏการณ์ยอดภูเขาน้ำแข็งในระบบเฝ้าระวังเชิงรับ จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับรายงาน จำนวนผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยในชุมชน

23. ธรรมชาติของระบบเฝ้าระวังเชิงรับ (Passive Surveillance) ความครอบคลุมของการรายงานไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์ การรายงานผู้ป่วยอาจไม่ทันเวลา ต้องระมัดระวังเกี่ยวกับความถูกต้องของข้อมูล คุณภาพของข้อมูลขึ้นกับจำนวนบุคลากร ผู้ป่วยที่ได้รับรายงานอาจไม่ตรงกับนิยามผู้ป่วยของระบบเฝ้าระวัง มักจะได้รับรายงานจำนวนผู้ป่วยต่ำกว่าจำนวนที่มีอยู่จริงในชุมชน

24. ความครบถ้วน/ความไวของการรายงาน (Sensitivity) สามารถแบ่งเป็น 2 ระดับ: ความครบถ้วนของการรายงานจำนวนผู้ป่วยเข้าสู่ระบบเฝ้าระวัง (coverage of case reports) ความสามารถในการตรวจจับการระบาดในชุมชนของระบบเฝ้าระวัง

25. ความครบถ้วน/ความไวของการรายงานความครบถ้วน/ความไวของการรายงาน Sensitivity (coverage) = A/(A+C)

26. Sensitivity of Chikungunya surveillancereport Sensitivity in 5 hospitals = 383/631 *100 = 60%

27. Sensitivity of surveillance report by studied hospital % hospital

28. Sensitivity of Influenza surveillance, Chiang Mai, 2010 %

29. ความถูกต้องของการรายงาน/ค่าพยากรณ์บวกของระบบเฝ้าระวัง (Predictive value positive) ดูว่าในกลุ่มที่ถูกรายงานว่าเป็นโรคที่เราศึกษา จะมีสัดส่วนของผู้ที่เป็นโรคนั้นๆ (ที่ถูกต้อง) อยู่เท่าไหร่ PVP บอกสามารถในการทำงานของระบบเฝ้าระวังในอีกแง่มุมหนึ่ง

30. ความถูกต้องของการรายงาน(PVP)ความถูกต้องของการรายงาน(PVP) PVP= A/(A+B)

31. PVP of Chikungunya surveillance report PVP in 5 hospital = 383/432 *100 = 89 %

32. PVP of influenza surveillance, Chiang Mai, 2010

33. คุณภาพข้อมูลของระบบเฝ้าระวัง(Data quality) บอกความครบถ้วนและถูกต้องของข้อมูลเฝ้าระวัง มักจะประเมินในตัวแปรหลักๆ เช่น อายุ เพศ วันเริ่มป่วย

34. Data quality of Chikungunya surveillance, Pattalung province

35. ความสามารถในการเป็นตัวแทนของระบบเฝ้าระวัง(Representativeness)ความสามารถในการเป็นตัวแทนของระบบเฝ้าระวัง(Representativeness) ประเมินว่าข้อมูลเฝ้าระวังสามารถเป็นตัวแทนของสิ่งที่น่าจะเกิดขึ้นจริงได้แค่ไหนในแง่แนวโน้มและการกระจายของโรค มักจะดูในแง่ของบุคคล เวลา สถานที่

36. Representativeness of age distribution in AIDS surveillance, Sukhothai, 2003 Source: Darin Areechokchai, 2003

37. Representativeness of case’s occupation in AIDS surveillance, Sukhothai, 2003 Source: Darin Areechokchai, 2003

38. Representativeness of incidence rates by district, AIDS surveillance, Sukhothai, 2003 Source: Darin Areechokchai, 2003

39. ความทันเวลาของระบบเฝ้าระวัง (Timeliness) • บอกระยะเวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอนของระบบเฝ้าระวัง เช่น เวลาจากการวินิจฉัยถึงการรายงานเข้าสู่ระบบเฝ้าระวัง • ควรประเมินในแง่ความทันเวลาในการรายงานข้อมูลเพื่อใช้ในการควบคุมโรค (information for action)

40. E.1 E.0 Epidemiological Surveillance and Response (1) NORMAL E.2 ANALYSIS & INTERPRETATION E.3 506/507 Report E.4 ABNORMAL EPIDEMIOLOGICAL STUDY INVESTIGATION RECOMMENDATION & ACTION Review other outbreaks and other sources of information

41. ตัวอย่าง:การประเมินความทันเวลาของระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่จังหวัดเชียงใหม่ตัวอย่าง:การประเมินความทันเวลาของระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่จังหวัดเชียงใหม่ สสจ. 6 วัน 3 วัน สสอ. รพ. 24 ชม. การตอบสนอง ประเมินใน 2 ด้าน คือ – ความทันเวลาของการรายงาน และความทันเวลาของการตอบสนอง

42. ความทันเวลาของการรายงานจากรพ.ถึงสสจ. สำหรับระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่จังหวัดเชียงใหม่ (ค.ศ. 2009 & 2010)

43. II. Qualitative attributes(คุณลักษณะเชิงคุณภาพ) ความยอมรับในระบบเฝ้าระวัง (Acceptability) ความยากง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity) ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวัง (Flexibility) ความมั่นคงของระบบเฝ้าระวัง (Stability)

44. ความยอมรับในระบบเฝ้าระวัง(Acceptability)ความยอมรับในระบบเฝ้าระวัง(Acceptability) • ความยอมรับโดยบุคคลและองค์กรในการเข้าร่วมในระบบเฝ้าระวัง • โรงพยาบาล: แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข • หน่วยงานสาธารณสุข: เจ้าหน้าที่ระบาดวิทยา ผู้บริหารสาธารณสุข

45. ตัวอย่าง: การยอมรับในระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ จังหวัดเชียงใหม่ ผู้บริหารในระดับสสจ.ให้ความสำคัญกับข้อมูลเฝ้าระวังละนำมาใช้ในการดำเนินกิจกรรมป้องกันโรคในกลุ่มเสี่ยง พยาบาลให้ความร่วมมือในการรายงานผู้ป่วย influenza A(H1N1) 2009 ทันที นักระบาดวิทยาในระดับจังหวัดและอำเภอเห็นว่าระบบเฝ้าระวังเป็นสิ่งที่สำคัญและมีประโยชน์ ปัญหาที่พบคือแพทย์ไม่ค่อยมีคนที่รู้จักระบบเฝ้าระวังและไม่ค่อยให้ความสำคัญ

46. ความยากง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity) ความยากง่ายในการดำเนินการทั้งในแง่โครงสร้างและกระบวนการทำงาน ระบบเฝ้าระวังที่ดีควรมีความง่ายในการดำเนินการ แต่ก็ต้องสามารถตอบวัตถุประสงค์ของระบบฯ

47. ตัวอย่าง: ความยากง่ายของระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ จังหวัดเชียงใหม่ ขั้นตอนการดำเนินงานไม่ซับซ้อน คนอื่นสามารถมาช่วยทำงานแทนได้เมื่อจำเป็น สสจ.เป็นศูนย์กลางในการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลทั้งระบบไข้หวัดใหญ่เดิม และระบบ influenza A(H1N1) 2009 ปัญหาที่พบคือในช่วงแรกของการระบาด รพ.ส่งข้อมูลให้สสจ.โดยการแฟกซ์ และสสจ.ส่งให้สำนักระบาด key ข้อมูลเองทั้งหมด

48. ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวัง(Flexibility) ระบบที่ยืดหยุ่น คือสามารปรับให้มีการเพิ่มเติมข้อมูลที่ต้องการได้โดยไม่ต้องใช้เวลา บุคลากร และงบประมาณเพิ่มขึ้นมากนัก ตัวอย่างเช่นกรณีที่ต้องมีการเพิ่มโรคใหม่ หรือการปรับนิยามผู้ป่วย เป็นต้น

49. ตัวอย่าง: ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวังโรคไข้หวัดใหญ่ จังหวัดเชียงใหม่ ระบบเฝ้าระวังเดิมที่มีอยู่สามารถปรับให้รองรับโรคใหม่ได้โดยไม่ต้องใช้ทรัพยากรและเวลาเพิ่มมากนัก ในช่วงการระบาดพยาบาลตึกผู้ป่วยนอกสามารถบริหารจัดการให้เกิดการโทรแจ้งงานระบาดฯได้ทันทีเมื่อแพทย์สงสัย influenza A(H1N1) 2009 ส่วนที่เป็นปัญหาคือในช่วงต้นๆของระบบใหม่ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องค่อนข้างสับสนกับวิธีการรายงาน

50. ความมั่นคงของระบบเฝ้าระวัง (Stability) หมายถึงความสามารถในการดำเนินงานของระบบโดยไม่มีการสะดุด ล่ม ในสภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนไป ปัจจัยที่อาจมีผลกระทบต่อความมั่นคงของระบบ: นโยบายของผู้บริหารงบประมาณ บุคลากรที่มีความรู้และประสบการณ์ การปรับโครงสร้างของระบบสุขภาพ เป็นต้น