Étude de l’ordonnance de la personne âgée : Quels médicaments ou associations sont à éviter Comment faire le ménage.

1. Étude de l’ordonnance de la personne âgée : Quels médicaments ou associations sont à éviterComment faire le ménage. Dr SAMANDEL Samia Gériatre, Hôpital Fernand Widal samia.samandel@lrb.aphp.fr

2. Règles de prescription chez le sujet âgé • La pathologie • Le patient • Les bénéfices / risques • Les modalités du suivi • La prescription médicamenteuse

3. Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Les questions indispensables • La pathologie: n’est pas forcément liée à un plainte • Pathologie documentée ? • Recommandations de bonnes pratiques (sociétés savantes de cardiologie, gériatrie…) • Quelles classes médicamenteuses privilégier • Le patient : apprécier ses aptitudes • Troubles cognitifs connus ou pas : intérêt à réaliser un MMS ? • Observance : Y a-t-il un doute ? • Éducation : le patient peut-il être éducable quant à sa pathologie, son traitement et peut il rapporter les éventuels effets secondaires ?

4. Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Les questions indispensables • Bénéfices /risques du traitement Exemple : AVK Risque d’accident hémorragique versus AVC chez un patient en ACFA chronique • Les modalités du suivi du traitement • Efficacité : objectifs cliniques, quand réévaluer Exemple : traitement antidépresseur, à réévaluer à un mois de l’introduction • Tolérance : critères cliniques et paracliniques Exemple : traitement antidépresseur par IRS : surveillance de survenue d’une hypotension orthostatique et surveillance du ionogramme pour éliminer une hyponatrémie

5. Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Quelques recommandations de prescription • Les choix médicamenteux doivent être guidés par la comorbidité et les médicaments associés. • Rechercher l’automédication, pommades et collyres. • Éviter les médicaments récents (pas de recul sur les effets indésirables, pas d’études chez le sujet âgé polymédiqué, peu de pharmacovigilance) • Éviter la redondance d’effets pharmacologiques ex : anticholinergiques (Neuroleptiques, Antidépresseurs imipraminiques, Antiparkinsoniens, Correcteurs des neuroleptiques, Antihistaminiques H1, Oxybutyrine, Scopolamine, Collyres contenant de l’atropine).

6. Règles de prescription chez le sujet âgé Avant toute prescription médicamenteuse Quelques recommandations de prescription • Conformité : - posologie : optimale pour antibiotiques ou antalgiques, minimale pour psychotropes - posologie à adapter à la clairance de la créatinine et au statut nutritionnel -galénique (attention aux blisters) -horaires (passage d’une IDE) -durée • Schéma thérapeutique simplifié • Définir le suivi et la surveillance avec l’adhésion du patient • Éducation : • Conduite à tenir si oubli • Situations où il doit consulter : effets secondaires ou épisode aiguë (diarrhées, fièvre)

7. Règles de prescription chez le sujet âgé Devant tout nouveau symptôme, avoir le réflexe iatrogénique, c’est se poser la question: « Un Accident Iatrogénique est-il possible ? » Chronologie de survenue compatible ? Signe clinique évocateur (chute, anorexie, confusion) Événement intercurrent favorisant ? (fièvre, déshydratation) Le réflexe iatrogénique Accident iatrogénique isolé Ou Favorisé par une pathologie aiguë (1) ? Diagnostic précis établi ? • Arrêt avec substitution ou non ? • Ajustement ? • Déclaration à la pharmacovigilance (2) ? • Indication à traiter ? • Alternative non médicamenteuse ? Définir le suivi et rédiger l’ordonnance • Ex: diurétiques au long cours bien supportés, mais, si fièvre et déshydratation, survenue d’une insuffisance rénale aiguë • Si accidents graves ou inattendus

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12. Chutes du sujet âgé et médicaments Quelques données épidémiologiques (données DGS 2003) • Consommation pharmaceutique journalière moyenne des personnes âgées vivant au domicile : 65-74 ans : 3,3 75-84 ans : 4 >85 ans : 4,6 • Consommation beaucoup plus élevée en institution mais peu d’études pour le documenter • 10% des hospitalisations chez le sujet de > 70 ans sont liées en tout ou partie à un accident iatrogénique

13. Chutes du sujet âgé et médicaments Données qualitatives (DGS 2003) UNDERUSE : • Insuffisance de prescription de certains médicaments ayant prouvés leur efficacité • Ex : AVK dans ACFA, IEC dans IC avec dysfonction systolique, antiagrégant plaquettaire et beta bloquant dans la coronaropathie MISUSE : • Prescription inappropriée • Définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté • Liste de BEERS OVERUSE : • L’excès de traitement • Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée • Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques • 8/30 sont des médicaments ayant reçus un « avis de service médical rendu insuffisant » par la commission de transparence (2001)

14. Chutes du sujet âgé et médicaments Données de la littérature • Risque de chute augmente avec le nombre de médicaments • > 4 médicaments : élévation significative du risque Campbell A et al. Risk factors for falls in a community based prospective study of people 70, J Gerontol 1989 Robbins et al. Predictors of falls among elderly people : results of two population-based studies,Arch Intern Med1989 • Principales classes médicamenteuses impliquées : • Psychotropes • Médicaments cardiovasculaires • Analgésiques

15. Chutes du sujet âgé et médicaments Recommandations pour la pratique clinique Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée, argumentaire, HAS Leipzig et al. Drugs and falls in older people : a systematic review and meta analysis. Pyschotic drugs JAGS 1999 Leipzig et al. Drugs and falls in older people : a systematic review and meta analysis. Cardiac and analgesic drug. JAGS 1999

16. Chutes du sujet âgé et médicaments PSYCHOTROPES • La consommation d’un ou plusieurs psychotropes multiplie par 3 le risque de chute chez le SA vivant au domicile. Tinetti et al. Risk Factors for falls mong elderly persons living in the community, N Engl J Med 1988 • L’augmentation du risque de chute induit par les psychotropes semble davantage liée aux altérations posturales qu’à l’apparition d’une hypotension orthostatique. Lord et al, Medications and multiple falls in elderly people, Age Ageing 1991

17. Chutes du sujet âgé et médicaments PSYCHOTROPES : Antidépresseurs • IRS majorent significativement le risque de chutes : odds ratio entre 2 et 6 (selon les études) • Tricycliques : odds ratio 2,2 Lipsitz et al. Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly, J Gerontol 1991 Ruthazer et al. Antidepressants and falls among elderly in long-term care, Public Health 1993 • Risque accru de chutes traumatiques (fractures du fémur) après trois mois de traitement. Ray et al. Psychotropic use and the risk of hip fracture. Arch Intern Med, 1991 Liu et al. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors of tricyclic antidepressants and risk of hip fractures, Lancet 1998

18. Chutes du sujet âgé et médicaments PSYCHOTROPES : Hypnotiques et anxiolytiques BZD sont les plus étudiées Résultats très discordants d’une étude à l’autre Liés à : • des différences interindividuelles du métabolisme des BZD • Posologie • Ancienneté du traitement (risque plus important dans les 15 jours) Neutel et al. New evidence on benzodiazepine use and falls : the time factor. Age Ageing 1996 • Interactions médicamenteuses ou toxiques (alcool)

19. Chutes du sujet âgé et médicaments PSYCHOTROPES : Anxiolytiques Modalités de prescription • Monothérapie • Durée de prescription limitée • Privilégier les BZD à demi vie courte (temesta, seresta…)

20. Chutes du sujet âgé et médicaments Anti-psychotiques • Favorisent la survenue d’une chute tant en institution qu’au domicile Prudham et a. Factors associated with falls in the elderly. Age Ageing 1981 Mion et al. Falls in the rehabilitation setting : incidence and characteristics. Rehab nursing 1989 • Un risque accru de chute sous neuroleptiques ne surviendrait qu’en cas de prescription inadéquate Spar et al. Multivariate prediction of falls in elderly inpatients. Int J Geriatr Psychiatry 1987

21. Chutes du sujet âgé et médicaments Médicaments cardio-vasculaires Anti hypertenseurs non diurétiques • Risque de chute lié à l’hypotension orthostatique induite Campbell et al. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989 • Significative si se traduit par une sensation vertigineuse à verticalisation (post prandial) Aronow et al. Association of post prandial hypotension with incidence of falls, syncope, coronary events, stroke, and total mortality at 29-month follow-up in 499 older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1997 • Risque accru en cas de mauvaise indication ou de surveillance insuffisante O’Loughlin et al. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls amongthe community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993 Mustard et al. Caser-control study of exposure to medication and the risk of injurious falls requiring hospitalization among nursing home residents. Am J Epidemiol 1997

22. Chutes du sujet âgé et médicaments Médicaments cardio-vasculaires Diurétiques • Risque accru de chutes Cumming et al. Medications and multiples falls in elderly people : the saint louis oasis study. Age Ageing 1991 Jantti et al. Falls among elderly nursing home residents. Public Health 1993 • Consommation des diurétiques ne doit pas être considérée comme un facteur de chute indépendant • Thiazidiques diminuent le risque de fracture du col du fémur en freinant la perte osseuse par leurs effets réducteurs de l’excrétion urinaire de calcium Jones et al. Thiazide diuretics and fractures : can meta-analysis help ?J Bone Miner Res 1995 Middler et al. Thizide diuretics and calcium metabolism. Metabolism 1973

23. Chutes du sujet âgé et médicaments Autres médicaments cardio-vasculaires • Les digitaliques et les vasodilatateurs (dérivés nitrés et inhibiteur calciques) seraient responsables d’un risque accru de chutes en raison d’une mauvaise adaptation tensionnelle posturale : hypotension brutale sans tachycardie compensatoire Gales et al. Relatinship between the administration of selected medications and falls in hospitalized elderly patients. Ann Pharmacother 1995 Lord et al. Postural stability, falls and fractures in the elderly : results from the Bubbo Osteoporosis Epidemiology study. Med J Aust 1994 Koski et al. Physiological factors and medications as predictors of injurious falls by elderly people : a prospective population-based study. Age Ageing 1996

24. Chutes du sujet âgé et médicaments Analgésiques et AINS • L’augmentation du risque de chute est expliquée par : • leur action sur le système nerveux central • La présence de facteurs confondant tels que l’arthrose ou une PR • Leur association à d’autres molécules agissant sur le SNC (psychotropes) majore le risque de chute Weiner et al. Effects of central nervous system polypharmacy on falls liability in community-dwelling elderly. Gerontology 1998 • Les AINS (aspirine) pourraient accroître la densité minérale osseuse fémorale, expliquant que, favorisant les chutes, ils ne soient pas associés à un risque accru de fracture fémorale Bauer et al. Aspirin and NSAID use in older women : effect on bone mineral density and fracture risk. J Bone Miner Res 1996

25. Chutes du sujet âgé et médicaments Conclusion • Étude de Campbell (1999) a comparé l’effet de l’arrêt des médicaments psychotropes à celui d’un programme de musculation et de rééducation de l’équilibre conclu au bénéfice de l’arrêt des psychotropes (RR=0,34 ; IC 95% : 0,16-0,74) Gillespie et al. Interventions for preventing falls in elderly people. The Cochrane Database of Systematic reviews 2003

26. Chutes du sujet âgé et médicaments Conclusion • La réduction ou l’arrêt des médicaments potentiellement dangereux fait partie des nombreuses études d’intervention multifactorielle de niveau 1, autant à domicile qu’en institution, notamment chez les personnes âgées qui ont déjà chuté et qui prennent 4 médicaments ou plus, surtout s’il s’agit de psychotropes. • L’application des recommandations émanant des Hautes Autorités de Santé ou des sociétés savantes permet une prescription adaptée au sujet âgé minimisant les risques iatrogéniques.