1 / 19

CAT

CAT. Pijnbehandeling bij diabetische neuropathie. Jordie van Tuijl, 7 jan. 04. Casus. Mevrouw G, 73 jaar VG/ geen maligniteit A/ Plotselinge hevige uitstralende pijn in linker been

adeola
Télécharger la présentation

CAT

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CAT Pijnbehandeling bij diabetische neuropathie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

  2. Casus • Mevrouw G, 73 jaar • VG/ geen maligniteit • A/ Plotselinge hevige uitstralende pijn in linker been • Ao/ MRI-LWK: degeneratieve veranderingen corpora, onregelmatig aspect S2, geen aanwijzingen voor wortelcompressie Jordie van Tuijl, 7 jan. 04

  3. Beloop • Lab: glucose 9.4 (niet nuchter), 7.9 (nuchter), HbA1c: 7.7. • B/ Advies aan huisarts om neurontin te starten • Antwoord huisarts: “patiënte krijgt al durogesic pleister, jullie denken met neurontin een wonder middel te hebben gevonden, maar ik geloof daar niet in” Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  4. Cochrane review Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A The Cochrane Library 2000 Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  5. Diabetische neuropathie • 5 artikelen • Backonja, 1998 • Design: placebo gecontroleerd parallel • n = 165 • Interventie: tot 3600 mg gabapentine per dag versus placebo • Resultaat: 47/79 verbeterden door gabapentine, 25/76 verbeterden door placebo. Compleet herstel 21/82 na gabapentine, 12/80 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  6. Gomez-Perez 1996 • Design: dubbel-blind cross-over RCT • n = 16 • Interventie: carbamazepine versus nortriptyline 10 mg/flufenazine 0.5 mg • Resultaat: geen sign. verschil tussen beide behandelingen; verbetering qua pijn en paresthesieen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  7. Chadda 1978 • Design: cross-over • n = 40 • Interventie: fenytoïne 300 mg/dag versus placebo • Resultaat: 28/38 tenminste middelmatige verbetering na fenytoïne t.o.v. 10/38 na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  8. Saudek 1977 • Design: cross-over • n = 12 • Interventie: fenytoïne versus placebo • Resultaat: geen significant verschil tussen fenytoïne en placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  9. Rull 1969 • Design: cross-over • n = 30 • Interventie: carbamazepine versus placebo • Resultaat: 28/30 verbeterden na carbamazepine, 19/30 verbeterden na placebo; 0/30 verslechtering na carbamazepine en 11/30 verslechtering na placebo Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  10. Tabel

  11. Resultaten • Numbers needed to treat (NNT): • carbamazepine: 2.3 (CI 1.6-3.8) • gabapentine: 3.8 (CI 2.4-8.7) • fenytoïne: 2.1 (CI 1.5-3.6) • Numbers needed to harm (NNH) • carbamazepine: 3.7 (CI 2.4-7.8) • gabapentine: 2.5 (CI 2.2-3.2) • fenytoïne: 3.2 (CI 2.1-6.3) Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  12. Conclusie • Gabapentine is niet superieur t.o.v. carbamazepine • Discussie: • Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd die anticonvulsieva onderling vergelijken • Hoge doseringen gabapentine worden gebruikt • In tabel wordt alleen de studie met een positief effect van fenytoïne weergegeven • Ook veel verbetering van pijnscore na placebo, maar niet bij iedere studie vergelijkbaar placebo-effect, hierdoor beïnvloeding NNT Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  13. Review UM • Mellegers, Furlan, Mailis 2001 • systematische review • meta-analyse van 2 RCTs: positief effect van gabapentine bij diabetische neuropathie en post-herpetische neuralgie • Discussie: de effectiviteit zou dosisafhankelijk kunnen zijn. Bij hogere doseringen meer kans op bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  14. trials met non-AEDs • Vrethem 1997 • Design: dubbel blind, cross-over • n = 37 • Interventie: amitriptyline, maprotiline en placebo • Resultaat: 22/33 verbetering na amitriptyline, 14/33 verbetering na maprotiline en 8/33 na placebo; 5/37 stopten vanwege ernstige bijwerkingen Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  15. trials met non-AEDs • Goodnick 2001 • review: antidepressiva bij depressie en diabetische neuropathie • neurale pathways bij pijn: transmissie via substance P, endorfinen, norepinefrine en serotonine • TCAs > tendens tot toename insuline resistentie + veroorzaakt craving en gewichtstoename • SSRIs > tendens tot betere insuline gevoeligheid • Dus TCA’s die zowel via de serotonine en norepinefrine pathway werken zouden het meest succesvol moeten zijn bij diabetische neuropathie. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  16. Advies in 2 recente artikelen: (Petit 2003, Watson 2000) • 1e keus: amitriptyline of nortriptyline: effectief, goedkoop, goede tolerantie • 2e keus: gabapentine: indien nortriptyline niet werkt of niet getolereerd wordt • 3e keus: andere anti-epileptica, zoals carbamazepine • 4e keus: opiaten Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  17. Doseringsschema • Amitriptyline (bij depressie) • begindosering 25 mg 3 dd, of 50-100 mg a.n. • geleidelijk verhogen tot 150 mg • onderhoudsdosering 50-100 mg per dag a.n. • Bijwerkingen: droge mond, verminderde GI-motiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen, urineretentie en tachycardie; sufheid; gewichtstoename; orthostatische hypotensie; verhoging van leverenzymen. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  18. Doseringsschema • Nortriptyline (bij depressie) • 2-3 x daags 10-25 mg of 1 x daags 50 mg • geleidelijk verhogen tot 75-150 mg per dag • ouderen: begindosering 10 mg per dag • wegens mogelijke slaapstoornissen de laatste dosis niet later dan ‘s middags innemen • bijwerkingen: zie amitriptyline Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

  19. Doseringsschema • Gabapentine(advies in Backonja 2002) • dag 1: 300 mg, dag 2: 2x300 mg, dag 3: 3x300mg • dag 4-14: titratie tot optimale dosis: 900-1800 mg/dag • dag 14+: onderhoudsdosis 1800-3600 mg/dag • bijwerkingen: m.n. slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid en dysarthrie. • Tevens in FK: bloedglucose fluctuaties bij d.m. Jordie van Tuijl, 8 jan. 04

More Related