PATOLOGIA CARDIACA

1. PATOLOGIA CARDIACA Curs 4

2. PATOLOGIA CARDIACA 4 • Miocardite • Cardiomiopatii primare • Dilatativă • Hipertrofică • Restrictivă • Cardiomiopatiisecundare

3. B. AFECŢIUNI ALE MIOCARDULUIMiocardite CARDIOMIOPATII Miocarditele sunt afecţiuni inflamatorii ale miocardului cu alterarea miocitelor cardiace. Clasificare etiologică I. Miocardite infecţioase • virală: CoxackieA, B, CMV, HIV; • bacteriană: bacterii piogene • fungi: candida, tripanosoma (boala Chagas) • protozoare: trichinella spiralis, toxoplasma gondi • helminţi: CHC II. Miocardite mediate imun • miocardita reumatismală • miocardita în HS medicamentoase • miocardita din BAI: LES • miocardita din rejecţia transplantului III. Miocardite etiologie necunoscută • miocardita cu celule gigante: tip Fiedler • sarcoidoza

4. Morfologie Macroscopie • inima este palidă şi flască, dar altfel nu are aspect distinctiv. Obişnuit se produce dilatarea celor 4 camere cardiace. Microscopie: • în faza activă, cele mai multe cazuri de miocardită virală sau idiopatică sunt caracterizate prin • infiltrat inflamator nespecific ce constă dintr-un număr variabil de celule inflamatorii acute şi cronice. Gradul edemului interstiţial este variabil. • degenerarea şi necroza miofibrilelor variază de la minimă la marcată. • în faza cronică, leziunile se vindecă prin organizare conjunctivă, cu fibroză interstiţială progresivă focală sau difuză.

5. I. 1. Miocardita infectioasăvirală • În prezent, virusurile sunt considerate cauzele cele mai obişnuite ale miocarditelor. • Cauza virală frecvente este virusul Coxackie B, deşi şi virusurile Coxackie A, echovirusurile şi virusul rubeolic pot fiimplicaţi. • Macroscopie: cord normal normal sau dilatat; miocardul este flasc, uneori cu aspect pestriţ prin prezenţa de arii palide sau hemoragice. • Microscopie: un infiltrat nflamator interstiţial mononuclear difuz (Ly, Mf) şi edem interstiţial cu lezarea miocitelor adiacente (necroză focală).

6. Miocardite infectioase Miocarditele bacteriene • Infecţiile cauzate de bacterii piogene (ex. streptococ, stafilococ) pot fi asociate cu formarea de microabcese diseminate în interstiţiul miocardic. Vindecarea leziunilor este acompaniată de producerea unei cantităţi variabile de fibroză interstiţială, care poate conduce la o cardiopatie dilatativă secundară. Alte miocardite infecţioase: • Boala Chagas. Boala Chagas este cea mai obişnuită formă de boală cardiacă din America de Sud, unde Trypanozoma cruzii este endemică • M. parazitară. M. Echinocococică: infecţia helmintică cu larva Echinococus granulosus determină în jurul chistului hidatic un infiltrat inflamator mononuclear (Ly, Mf, Pl, şi eozinofile) şi reacţie fibroasă perichistică. • M. din trichineloză:larva trichinella spiralis este închistată în fibra miocardică degenerată, care este înconjurată de un infiltrat inflamator mononuclear şi cu eozinofile.

7. II. Miocarditele mediate imun 1. Miocardita reumatismală • Leziunea caracteristică este granulomul Aschoff, care este localizat în interstiţiul conjunctiv al miocardului, paravascular. • Granulomul Aschoff- este constituit dintr-o arie centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată de celule mononucleare (Mf, Ly, Pl), celule Anitschikow (celule fuziforme, cu nucleu cu aspect de omidă, pe secţiune longitudinală, şi cu aspect de ochi de bufniţă, când celula este secţionată transversal), celule gigante Aschoff (celule mari, cu 1 sau mai mulţi nuclei, şi citoplasma bazofilă) şi fibroblaste.

8. 2. Miocardita de HS • Hipersensibilizare de diferite cauze; medicamente, etc • Se produce un infiltrat inflamator mononuclear (Ly, Mf, Pl, eozinofile), predominant perivascular.

9. III. Miocardita idiopatică Miocardita cu celule gigante, tip Fiedler. • este o miocardită de cauză X, ce se întâlneşte mai frecvent la copii (14-17 ani) • este cauză de MS cu IC şi nu răspunde la tratamentul instituit. • Microscopic, se caracterizează prin infiltrat inflamator interstiţial mononuclear cu Ly, Mf, Pl, CG şi necroză miocardică extensivă.

10. CARDIOMIOPATII • Cardiomiopatia (CMP) este un termen general ce denotă o boală primară a miocardului în absenţa ischemiei, hipertensiunii, bolilor valvulare şi a bolii congenitale. • CMP pot fi clasificate în acord cu etiologia şi morfologia. • Clasificarea etiologică distinge forme primare şi secundare: (a) CMP I sau idiopatice: boli miocardice primare care nu au o cauză cunoscută; (b) CMP II sunt boli miocardice care se produc în asociere cu oricare din condiţiile următoare: • toxicitate chimică (ex. alcool, adriamicină) • infecţii (ex. boli virale, boala Chagas) • boli de HS sau boli determinate imun (ex. lupus) • boli metabolice (ex. hipertiroidism, mixedem, etc) • boli neuro-musculare (ex. Distrofii musculare) • boli de stocaj: boli de stocaj de glicogen tip II (boala Pompe, sdr. Hurley, b. Fabri) • sarcina (CMP peripartum şi postpartum) • boli neoplazice (ex. leucemia) • Deci, diagnosticul în cardiomiopatii primare se face după excluderea: ischemiei cardiace (CI), bolii hipertensive cardiace (HTA), şi bolii valvulare (VVP). • Clasificarea morfo-clinică distinge 4 tipuri diferenţiate pe criterii clinice, funcţionale şi morfologice (OMS 1995): • Cardiomiopatiadilatativă - CMD (90%) • Cardiomiopatia hipertrofică - CMH • Cardiomiopatiarestrictivă - CMR (cea mai rară) • Cardiomiopatiaaritmogenăsau displazia aritmogenă aVD

11. Cardiomiopatii Clasificarea morfo-clinică (OMS)-1995

12. 2004 cardiomiopatii primare- boli genetice, dobandite, mixte, care pot duce la afectare miocardica -cardiomiopatii) - demonstrate prin tehnici de BM si genetice cardiomiopatii secundare se produc in boli sistemice, care pot avea o implicare miocardica  care duc la disfunctie miocardica: amiloidoza si alte boli infiltrative; hemocromatoza; sarcoidoza;

13. I. Cardiomiopatia dilatativă (CMD) • Cardiomiopatiadilatativă se caracterizează prin creşterea volumului inimii cu dilatarea celor 4 camere cardiace şi disfuncţie contractilă sistolică. Tipic, se produce un debut insidios al IC. • Cauze: • primară sau idiopatică: în general, CMD idiopatică este tipul cel mai obişnuit. Este un diagnostic de excludere. • Secundară: CMP cu aspecte morfologice similare cu CMD primară, ce apare în următoarele condiţii: • boli toxice (alcool) • boli infecţioase (miocardite) • anemie • post-partum • Clinic, se manifestă prin IC congestivă cu caracter progresiv sau AR. • CMD este adesea o boala familiala:transmisa genetic > 50%, cu > 20 de mutatii in 15 gene ce codifica: proteine ale citoscheletului, membranei nucleare si ale sarcomerelor cardiace. • Transm ered AD (gene candidate pe crz 1, 3, 9, 10) • Transm ered AR (gena dystrophin)

14. Cardiomiopatia dilatativă (CMD) Macroscopic, există o inimă mare, flască, hipocontractilă. • Sunt caracteristice, cardiomegalia, hipertrofia biventriculară şi dilatarea celor 4 camere cardiace. • Dilatarea ventricualră marcată poate duce la subţiere relativă a pereţilor ventriculari. • Trombii murali sunt prezenţi în VS în 75% din cazuri. Microscopic, modificările sunt nespecifice: • miocite hipertrofiate şi atrofiate, • fibroză interstiţială şi endocardică de diferite grade. Transplantul cardiac este o modalitate importantă de tratament la pacienţii cu boală terminală.

15. II. Cardiomiopatia hipertrofică • Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) se caracterizează prin hipertrofie cardiacă şi disfuncţie diastolică, adesea existând o îngroşare asimetrică a SV şi umplere diastolică anormală. • Cauze: CMP I este de cauză genetică, fiind raportată o boală familială cu transmitere autozomal dominantă, cu mutaţii în genele ce codifică proteinele contractile. • TC: AR- MS. IC este rezultatul final, ce este însoţit sau nu de obstrucţia ejecţiei VS. • CMH – are caracater familial >90%; riscul mostenirii CMH este de 50% (in boala AD • Sunt implicate 10 gene cu numeroase mutatii particulare (>200) in genele ce codifica proteine ale sarcomerelor cardiace, care au rol in contractia miocitara

16. CMH • MA (CMH-tipul clasic) • cardiomegalie cu cavitati ventriculare normale sau mici • hipertrofia disproportionata a SV comparativ cu peretele liber • îngrosarea valvei mitrale şi a endocardului în zona ejectiei ventriculare

17. CMH • Macroscopie: cardiomegalie cu cavităţi ventriculare normale sau mici. Se constată hipertrofia disproporţionată a septului ventricular comparativ cu peretele liber. • Ingroşarea VM şi îngroşarea endocardului în zona ejecţiei ventriculare. Biopsia endomiocardica: aspect tipic • HT semnificativa a cardiomiocitelor (d >40μm) • dezorganizarea arhitecturii fasciculare miocitare ca şi dezorganizarea miofibrilelor, in particular, în septul ventricular • fibroza interstitiala

18. III. Cardiomiopatia restrictivă (CMR) sau infiltrativă • Cardiomiopatia restrictivă (CMR) se caracterizează prin rigiditatea peretelui cardiac cu disfuncţie diastolică (contractilitate scăzută). • Cauze: • primară: fibroza endomiocardică este prototipul de boală pentru CMR. • Secundară: poate fi asociată cu fibroză indusă de radiaţii, tumori metastatice, amiloidoză şi sarcoidoză. Fibroza endomiocardică X sau boala Davies • Fibroza endomiocardică (FEM) se presupune a fi stadiul final al sdr. hipereozinofilic, care în 75% din cazuri, se însoţeşte cu afectare cardiacă (endocardita Loffler). • Macroscopie: îngroşarea peretelui posterior al VS cu tromb mural (hipocontractilitatea peretelui). • Microscopie:fibroză endomiocardică semnificativă şi trombi murali cu eozinofile asociaţi cu hipereozinofilie sanguină: • degradarea endocardului prin degranularea eozinofilelor, favorizează formarea de trombi ce se organizează împreună cu endocardul şi miocardul subjacent alterat (FEM). • În final, rezultă un strat colagenic subendocardic gros.

19. IV. Cardiomiopatia aritmogenă a VD sau Displazia aritmogenă a VD • Displazia aritmogenă a VD este o entitate nou descrisă (1990): • boala primara miocardiaca caractarizata prin inlocuirea adipoasa sau fibro-adipoasa progresiva a miocardului VD • Iniţial considerată o malformaţie congenitală genetic determinată, ea poate reprezenta o formă vindecată de miocardită. • Clinic, seproduce o AR care este cauză de MS. • Microscopic, se caracterizează prin înlocuire fibro-adipoasă transmurală a miocardului VD. • CAVDare caracter familial in 50%;este o boala genetica cu mutatii in genele ce codifica proteine ale jonctiunii intercelulare • Ered AD (gene candidate pe crz 14, 1, 2, 3) • Ered AR (gene candidate pe crz 17)