1 / 48

Acut veseelégtelenség

Acut veseelégtelenség. Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika. Acut veseelégtelenség. klinikai syndroma  intrinsic metabolikus vagy pathologiai károsodás  a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése azotaemia és gyakran oliguria. Kérdés.

anitra
Télécharger la présentation

Acut veseelégtelenség

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika

  2. Acut veseelégtelenség • klinikai syndroma •  intrinsic metabolikus vagy • pathologiai károsodás •  a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése • azotaemia és gyakran oliguria

  3. Kérdés • Acut vagy chronikus veseelégtelenség? • Mi a valószínű aetiologia?

  4. Válasz • Vizsgálatok • Kezelés • Prognózis

  5. Az AVE pathogenesise • tubularis obstructio • tubularis " backleak " • károsodott glomerularis permeabilitás • vasomotor dysfunctio • tubuloglomerularis feedback

  6. Okai • Nem-renális okok: • praerenalis azotaemia(renalis hypoperfusio) • postrenalis azotaemia(húgyúti obstructio) • Renális okok: • tubularis laesiók ischaemia nephrotoxinok • interstitiális nephritisek • glomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

  7. Praerenalis okok- hypovolaemia • Trauma • sebészeti beavatkozások • vérzés • pancreatitis • gastrointestinalis f. vesztés • dehydratatio • hypoalbuminaemia

  8. Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen csökkenése • nephrosis syndroma • májelégtelenség • sepsis • shock • vasodilatator szerek • anaestheticumok

  9. Praerenalis okok 3. • Csökkent cardiac output • cardiogen shock • congestiv szívelégtelenség • szív-tamponád • massziv pulmonális embolisatio • Renovascularis obstructio • atherosclerosis • stenosis • thrombosis (vénás v. arteriás) • embolisatio • aneurysma dissectio • vasculitis • compressio

  10. Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio károsodása • prostaglandin inhibitorok ( NSAID ) • ACE gátlók • cyclosporin

  11. Renalis okok 1. 1. Tubularis laesiók (ATN) a.) renalis ischaemia (haemodinamikai tényezők) ld. praerenalis okok: • hypotensio (sepsis) • intravasc.vol.vesztés • cardiogen shock b.) Nephrotoxinok

  12. Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezők) • nehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium, arany • szerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikol • állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb.) • diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag) • gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) • anaestheticumok [methoxyflurane] • crystalluria [húgysav,oxalat], hypercalcaemia • pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin) • könnyű lánc nephropathia

  13. Renalis okok 2. • Interstitialis nephritisek • allergiás: penicillin, NSAID • infectív: leptospirosis, Hantavírus, bakteriális • infiltratív: lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

  14. Renalis okok 3. • A glomerulusok és a kiserekbetegségei • RPGN • vasculitisek [kötőszöveti betegségek és gyógyszerek okozta] • endocarditis • poststreptococcalis GN • scleroderma • malignus hypertensio • toxaemiás terhesség • HUS • DIC

  15. Postrenalis okok • Hólyag ürülési zavarok • urethra obstructio • hólyagnyak obstructio • prostata hypertrophia,carcinoma • neurogen hólyag • Ureter obstructio • kövesség, kristályok • véralvadék • tumor • papilla necrosis • retroperitonealis fibrosis • ligatura

  16. Az AVE klinikai lefolyása Bevezető fázis • az alapbetegség tünetei dominálnak • nincs jellemző tünet • rossz közérzet • a vizeletmennyiség csökkenése • az arc és a végtagok oedemája

  17. Az AVE klinikai lefolyásaFenntartó fázis • uraemiás tünetek • oliguria (kb. 50%-ban) • salakanyagok felszaporodása • só és víz retenció • hyperkalaemia • metabolicus acidosis • haematologiai eltérések • szervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp., neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenység

  18. AZ AVE klinikai lefolyásaRegenerációs fázis • Uraemiás tünetek javulnak • Vizeletmennyiség fokozódik • Salakanyagszintek csökkennek • Metabolikus paraméterek javulnak • Anaemia, vérzékenység megszűnik

  19. Az AVE tünetei • A nitrogén végtermékek retenciója • hányinger, hányás, hasmenés • csuklás, rossz íz, szájszáradás • viszketés, álmosság, tudatzavar • neuropathia, pericarditis • gastrointestinalis vérzés, coma • Só és víz retentio • tüdőoedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis folyadék • Kalium retentio • gyengeség, fáradtság, paralysis • EKG eltérések [ T, ST, Q RS ] • Savak retentioja • Kussmaul légzés • hyporeflexia,hypotensio

  20. Előző betegségek • ismert vesebetegségek • idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia,proteinuria, haematuria) • chr. veseelégtelenségre utal: • polyuria, • nycturia • pruritus, • neuropathia • anaemiára utaló panaszok • uraemiás bőrszín, • excoriatiok

  21. Kórházon kívül szerzett AVE • sötét vizelet • légúti és bőrinfectiók • haemoptysis • izomfájdalom, izomduzzadás • gyógyszerek, kábítószerek • gastroenteritis • vizelet ürítési zavarok • nycturia, hólyag feszülés • vesetáji görcsök, haematuria • szociális kórtörténet • travel history • foglalkozás, sport, hobby

  22. Kórházban szerzett AVE • diureticum • vasoconstrictor szerek • nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz. • anaestheticumok • infectiók (kanülök, katéterek) • kontrasztanyag • eszközös vizsgálatok és beavatkozások • sebészeti beavatkozások • transfusio

  23. Fizikális vizsgálat: bőr • vasculitis • gyógyszerek okozta kiütések • scleroderma • SLE • Raynaud phenomenon • májbetegségek • i.v. drog abusus • exanthema (bakt. és vírus fertőzések)

  24. Fizikális vizsgálat: cardiovascularis rendszer • perifériás erek(atherosclerosis) • billentyű betegségek(infectív endocarditis) • csökkent cardiac output • hypovolaemia: • bőrturgor, száraz bőr és nyálkahártyák • posturalis hypotensio • perif. bőrhőmérséklet csökkenés • volumenterhelés • gallopp rhythm. • cardiomegalia • telt nyaki vénák • basalisan crepitatio • pleuralis effusio • ascites • pangásos máj • perifériás oedema

  25. Fizikális vizsgálat: légzőrendszer • sinusitis • epistaxis • pulmonalis oedema • infiltratum • pleuralis folyadék • respiratios elégtelenség

  26. Fizikális vizsgálat: hasi szervek • nagy vesék • májbetegségek • rectalis vizsgálat: • prostata betegségek • gastroent. vérzés

  27. Praerenalis és renalis AVE elkülönítése UNa x Pcr X 100 FE Na = PNa x Ucr

  28. Vizeletvizsgálat (üledék) • PRAERENALIS AVE:Normális (ritkán epithel sejtek, vvt.) • ACUT TUBULARIS NECROSIS:Cylinderek (epithel, szemcsés ) • ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS:Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia) • GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS:vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)

  29. Biokémiai paraméterek • Ca, P, • Urea, Creatinin, húgysav • Májfunkciós tesztek • Izom-enzimek • AST

  30. Haematologiai eltérések • Anaemia • haemolysis • gátolt erythropoiesis • vérzés • dilutio • Leukocytosis • (infectiotól függetlenül is!) • eosinophilia (AIN) • Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!) • DIC • megnyúlt PI, APTI, TI • fibrinogén csökkent, FDP • thrombocytopenia • anaemia • HUS:anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogram

  31. Immunologiai vizsgálatok

  32. Radiologiai vizsgálatok 1. • Megvan-e mindkét vese ?(biopsia) • Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ?(AVE - CVE ) • Nativ vese felvétel (norm.L2 x 3,7) • Ultrahang (norm. 10 cm) • CT • 131I-o-iodohippurate • Techenetium -99m-chelatok (DTPA) • Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők ! • Myeloma • diabetes • hyperuricaemia • dehydratio • idős kor

  33. Radiológiai vizsgálatok 2. • Milyen a vesék perfusioja ? • duplex Doppler UH • DSA (kevés kontraszt anyag) • izotóp technikák - RBF (pl.DTPA) • Van-e obstructio? • Ultrahang • CT • UH vezérelt percut. anterogr.pyelogr (sz.e. szimultán percut. nephrostoma) • retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio) • izotóp technikák

  34. Radiologiai vizsgálatok 3. • Mi a diagnosis ? • Hydronephrosis • a. renalis stenosis, embolia • v. renalis thrombosis • aneurysma dissecans • Gallium scan AIN - ATN

  35. A vesebiopsia kérdése • Indikációk: • ha az ATN kérdéses • glomerulonephritis • systemas betegség • acut interstitialis nephritis • ismeretlen eredetü oliguria • A beteg előkészítése biopsziára • a coagulogram és thrombocyta • heparinmentes dialysis • a HD után>6 órával • a biopsia után>24 óra múlva HD

  36. Az AVE megelőzése • nephrotoxikus szerek felfüggesztése • a normovolaemia és RBF megőrzése • rehydratio • vérzés kezelése • cardialis dysfunctiok kezelése • a vizelet mennyiségének fokozása • a renális sejtsérülés megállítása

  37. Az AVE megelőzésére szolgáló szerek • Volumen expansio • Diureticumok: mannit, furosemid • Vasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykinin • Calcium csatorna blokkolók • Aminosavak, ATP-magnesium • Egyebek: • ANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

  38. Volumen expansio • égés • trauma • shock • sebészeti beavatkozások • nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag) • myoglobinuria, haemoglobinuria

  39. Diureticumok • (mannit, furosemid ) • osmotikus diuresis • tubularis flow fenntartása • tubul. obstr. Megelőzése • fokozzák a RBF-t • gátolják a tubuloglom. feedback-et • megelőzik a tubularis necrosist (mannit) • gyökfogó ( mannit )

  40. Az AVE megelőzése- Dopamin és Ca-csatorna blokkolók • Dopamin • Vasodilatátor hatás (1-5 ug/kg/perc) • Kialakult AVE-ben - diuresis • Furosemiddel kombináltan • Calcium csatorna blokkolók:Ischaemias és toxikus AVE-ben

  41. Tüneti kezelés • Mikor? • Hatástalan megelőző és etiológiai kezelés esetén • Mit? • metabolikus eltéréseket • (folyadék, ion: Na, K, sav-bázis) • a belgy. és sebészeti komplikációkat • dialysis indikációja

  42. Folyadékháztartás • A kezelés alapja: • naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés • folyadék-egyenleg • mellkas rtg. (pulm. pangás?) • CVP • hemodinamikai monitorozás (sz.e.) • A kezelés szempontjai • előző napi vizelet menny.+500 ml • napi testsúlycsökkenés 0,3 kg legyen • nagyobb súlycsökkenés oka: • hypercatabolismus • dehydratio • súlynövekedés oka: • túlzott sóbevitel • fokozott folyadékbevitel • szívelégtelenség, hypertonia • Furosemid, HD, HF

  43. A kezelés szempontjai: sófogyasztás és kálium • Sófogyasztás • 2-2,5 g NaCl • Kálium • hyperkalaemia oka: • csökkent kiválasztás • sejtkárosodás • acidosis • kezelése • diéta • hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok) • calcium-gluconicum • glucose-insulin • natrium-bicarbonat • ioncserélő gyanta (Resonium A) • haemodialysis

  44. A kezelés szempontjai: sav-bázis háztartás, hypocalcaemia, anaemia • Sav-bázis egyensúly • bicarbonat kezelés, ha: • pH<7,2 • serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!) • Hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia:kezelést általában nem igényelnek • Anaemia • Transfusió csak: • súlyos vérzés és • panaszokat okozó anaemia esetén • Erythropoietin?

  45. Diétás kezelés • Célja:pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerülése • Jelentősége:a hypercatabolismus fokozza a mortalitást • Nem súlyos veseelégtelenségben: • fehérje 0,6 g/kg/nap • kalória 25 kcal/kg/nap • - módja: orális • Súlyos katabolismus esetén: • fehérje 20-40 g/nap • kalória 50 kcal/kg/nap • módja: parenterálisan • dextóz • lipid • essentialis aminosav

  46. Dialysis kezelés • Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysis • Indikációi: • korai dialysis (creatinin< 700µmol/l) • uraemiás tünetek • súlyos hyperkalaemia • súlyos acidosis • folyadéktúlterhelés jelei

  47. Az AVE szövődményei 1. • Infectio • leggyakoribb halálok (30-70%) • nosocomiális fertőzések megelőzése • felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése • az AVE korai dg.-a és kezelése • intenzifikált és korszerű HD kedvező • Vérzékenység • Oka: thrombocyta dysfunctio • Csökkentése, megszűntetése: vérzéssel járó beavatkozások előtt: • gyakori dialysis • deaminoarginin-vasopressin • oestrogen • hematokrit 30% felett legyen

  48. Az AVE szövődményei 2. • Gastrointestinális vérzés • oka: stressz erosio, ulcus • megelőzése és kezelése: • H2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló • Pulmonális oedema • megelőzés: folyadékbevitel korlátozása • kezelés: diuretikum, HF, HD

More Related