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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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  1. NEUMONIA ASOCIADA AVENTILACION MECANICA Fernando Ríos Servicio de Terapia Intensiva Hospital Profesor A Posadas

  2. Neumonia nosocomial, incidencia y mortalidad Es la infeccion nosocomial mas comun en la UTI, particularmente entre los pacientes que requieren ventilacion mecanica. Craven et al. Am Rev Respir Dis 1986;133:792

  3. Consenso de Neumonia Nosocomial • Neumonía asociada a la ventilación mecánica: se define como tal a la infección del parénquima pulmonar adquirida durante asistencia mecánica respiratoria, • Sin acuerdo del tiempo de permanencia, aunque el proceso no debe estar en incubación al momento de comenzar la AMR. • Es un conjunto especial de las NN

  4. Consenso de Neumonia Nosocomial Aun cuando la definición es inequívoca y a pesar de los múltiples avances, la identificación cierta de cada evento de neumonía nosocomial carece de garantías debido a la imposibilidad de contar con un “patrón de oro”.

  5. Consenso de Neumonia Nosocomial • Debido a que en la exposición (internación o ventilación mecánica) interviene el factor tiempo • expresar la ecuación en términos de casos por 1000 pacientes días casos por 1000 días de AMR. • Se ha estimado una incidencia del 1 a 3% por día de ventilación mecánica (Evidencia B)

  6. NAR, Incidencia y Mortalidad

  7. NAR, Incidencia y Mortalidad

  8. The Cumulative Risk of VAP(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

  9. The Daily Risk of VAP(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

  10. The Protective Effect of Early Antibiotics(Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

  11. NEUMONIA ASOCIADA A ARM • INCIDENCIA • Severidad de la enfermedad • Intervenciones que modulan riesgo( estrategias de prevención, ATB) • Método usado para Dx. • Canadian Critical Care Trials Group • “ incidencia y factores de riesgo para NAV” • 177 / 1044 pts ARM > 48 hs.(17.5%) • 14.8 casos / 1000 días de ARM • 9.0  5.9 días Cook D y col. Ann Intern Med 1998,129:433-440.

  12. NEUMONIA ASOCIADA A ARM • INCIDENCIA • Severidad de la enfermedad • Intervenciones que modulan riesgo( estrategias de prevención, ATB) • Método usado para Dx. • Canadian Critical Care Trials Group • “ incidencia y factores de riesgo para NAV” • 177 / 1044 pts ARM > 48 hs.(17.5%) • 14.8 casos / 1000 días de ARM • 9.0  5.9 días • Riesgo: 3% por día en primera semana Cook D y col. Ann Intern Med 1998,129:433-440.

  13. NEUMONIA ASOCIADA A ARM • INCIDENCIA • Severidad de la enfermedad • Intervenciones que modulan riesgo( estrategias de prevención, ATB) • Método usado para Dx. • Canadian Critical Care Trials Group • “ incidencia y factores de riesgo para NAV” • 177 / 1044 pts ARM > 48 hs.(17.5%) • 14.8 casos / 1000 días de ARM • 9.0  5.9 días • Riesgo: 3% por día en primera semana • 2% por día en segunda semana Cook D y col. Ann Intern Med 1998,129:433-440.

  14. NEUMONIA ASOCIADA A ARM • INCIDENCIA • Severidad de la enfermedad • Intervenciones que modulan riesgo( estrategias de prevención, ATB) • Método usado para Dx. • Canadian Critical Care Trials Group • “ incidencia y factores de riesgo para NAV” • 177 / 1044 pts ARM > 48 hs.(17.5%) • 14.8 casos / 1000 días de ARM • 9.0  5.9 días • Riesgo: 3% por día en primera semana • 2% por día en segunda semana • 1% por día en tercera semana y en adelante Cook D y col. Ann Intern Med 1998,129:433-440.

  15. NEUMONÍA-ARM FACTORES DE RIESGO Canadian Critical Care Trials Group “incidencia y factores de riesgo para NAV” Quemados OR: 5.09 Trauma OR: 5.00 SNC OR: 3.40 Enf.Resp. OR: 2.79 Enf. Card. OR: 2.72 Relajantes OR: 1.57 ATB OR: 0.37 Cook D y col. Ann Intern Med 1998,129:433-440

  16. R ed blood cell transfusion and ventilator-associated pneumonia: A potential link? Sorr AF - Crit Care Med -MAR-2004; 32(3): 666-74

  17. NAR y Mortalidad

  18. NAR y Mortalidad

  19. Factores de riesgo para NAR Factor p Reintubacion 0.000012 Aspiracion 0.00018 vent Mecanica > 3 dias 0.015 shock Septico 0.016 ATB Inadecuado 0.02 EPOC 0.045 Torres A. et al. ARRD 1989; 144:312

  20. Factores Asociados a Mortalidad Mortalidad edad Rello et al. Chest 1991 49.8 42% Fagon et al. ARRD 1989 65.0 71% Co-morbilidad Baker et al. AJRCCM 1996 trauma 24% Seidenfeld et al. ARRD 1986 ARDS 88% Patogenos Crouch Brewer et al.Chest P. Aeruginosa 69% Fagon et al. ARRD 1989 Acinetobacter 87% ATB previos Fagon et al. ARRD 1989 SI/NO83/48% Luna et al. Chest 1997 inadec/adec 91/38%

  21. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Prevención

  22. NAR

  23. ambienteotros pacientes cateter, tubo flora orofaringea microaspiracion tracto respiratorio neumonia Nutric enteral estomago, intestino contacto directo flora endogena Enfermeras staff foco distantede infeccion aire sangre mod. Francoli. CMI 1997; 3(1)

  24. Consenso de Neumonia Nosocomial Mecanismos patogénicos • Inhalación de material aerosolizado. • Inoculación de material contaminado broncoscopios o aspiración. • Siembra hematógena • Aspiración de flora residente, se considera a este ultimo el de mayor trascendencia

  25. Terapia Intensiva Incrementa Susceptibilidad a las Neumonias Incremento neumonias Nosocomiales Alteracion Defensas Colonization Traqueal Intubacion

  26. Afecta la Colonización Evitar uso innecesario de ATB Sucralfato Higiene oral, Clorhexidine* DDS, DOF? Lavado de manos Curso cortos de ATB* Afecta la aspiración VNI Sedición, Protocolos de weaning Posición semisentada Succión subglotica Extubacion Transporte fuera de ICU Aspiración subglotica Prevención NAV

  27. Posición semi-sentada • La posición supina es un factor de riesgo independiente para VAP • Incrementa el riesgo para reflujo gastroesofagico y aspiración? • Posición semisentada = cabecera a 45°

  28. Posición semi-sentada • Bajo costo • Casi sin efectos adversos • Alta efectividad Se excluyeron -cirugías abdominales -pac neurológicos -shock refractario Drakulovic- Lancet 1999;354:1851

  29. Profilaxis de ulceras de stress • El descenso del PH gástrico, favorecería la colonización e incrementaría el riesgo de VAP • 4 meta-análisis encuentran < incidencia de VAP, con sucralfato vs anti-H2 • 3 meta-análisis no encuentran diferencias • Sucralfato se asocia a > riesgo de sangrado digestivo

  30. Profilaxis de ulceras de stress • sucralfato vs anti-H2 posee menor riesgo para VAP • sucralfato vs anti-H2 mayor riesgo para hemorragia digestiva • uso de sucralfato en los pacientes en ARM de bajo o moderado riesgo? ( evaluar riesgo/beneficio)

  31. Aspiración de secreciones subgloticas • Resultados controversiales en distintos estudios • Parece ser mas efectivo en aquellos pacientes ventilados > 3 días • No se han reportado efectos adversos • Tubos >caros ( Hi-Lo Evac , Mallinkrodt ) valles. Col. ann intern med 1995;122:179-86 Kolllef. Col Chest 1999;116:1339-46

  32. Aspiracion Subglotica Continua de Secreciones CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Kollef et al, Chest 1999;116;1339

  33. Aspiracion Subglotica Continua de Secreciones

  34. Decontaminación digestiva selectiva • Antibióticos tópicos no absorbibles • Estomago y orofaringe • Disminuir la patogenicidad de las secreciones que se aspiran y reducir VAP • Se asocian a 3 días de ATB EV con efecto en quemados y pac. Coma Kimura J.trauma;45:383-7 Sirvent Am.J Respir Crit Care Med1997;155;1729-34

  35. Decontaminación digestiva selectiva • 7 meta-analisis, 40 ensayos controlados • Todos meta-analisis reportan reducción riesgo de VAP • 4 reportan reducción en la mortalidad • Al diferenciar con o sin ATB EV, todos informan reducción de VAP sin cambios en mortalidad • los análisis por subgrupos son conflictivos

  36. Decontaminación digestiva selectiva 1-Nathens . SDD in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg. 1999;134:170-6. 2-D'Amico R. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;316:1275-85. 3-Hurley jC. Prophylaxis with enteral antibiotics in ventilated patients: SDD or selective cross-infection? Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:941-7 4-Heyland DK, Cook DJ. Selective decontamination of the digestive tract. An overview. Chest. 1994;105: 1221-9.

  37. Decontaminación digestiva selectiva 5-Kollef MH. The role of SDD on mortality and respiratory tract infections. A meta-analysis. Chest. 1994;105:1101-8 6-Meta-analysis of randomised controlled trials of SDD.selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists' Collaborative Group. BMJ. 1993;307:525- 7-Vandenbroucke-Grauls. Effect of SDD on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet. 1991;338:859-62. 46.

  38. Decontaminación digestiva selectiva • La combinación de regimenes tópicos y EV podría reducir la mortalidad • El uso de ATB profilaxis se ha asociado a la aparición de Multiresistentes • La calidad de los ensayos se asocio a los resultado van Nieuwenhoven. Relationship between methodological trial quality and the effects of SSD on pneumonia and mortality in critically ill patients. JAMA. 2001; 286:335.

  39. Prevencion de NAV con el uso de ‘DDS’ D’Amico et al, BMJ 1998

  40. Prevencion de NAV con el uso de ‘DDS’

  41. DDS: Efectos sobre la Mortalidad

  42. Profilaxis c/Cefuroxima en pacientes en coma • Abierto, TCR cefuroxima (2 dosis, n=53) vs. controles (n=52) • Incidencia de neumonia : 23% vs 48% (p=0.006) • EOP 8/12 (66%) vs. 18/25 (72%) • Factores asociados con neumonia : • Duracion VM (RR 1.1 / day); • cefuroxima (RR 0.17); other prior antibiotic (RR 0.3) • Presencia de GPC y H.influenzae en el aspirado traqueal inicial asocio con EOP (RR 28.9; 1.6-525) • Micro-organismos: • MSSA 30%; H.influenzae 23%; S.pneumoniae 11%; Enterobacteriaceae 19%; Pseudomonas / Acinetobacter 15% Sirvent & al, AJRCCM 1997

  43. Cambios de circuitos del respirador • Eliminarían las partes contaminadas de los equipos • Una menor manipulación reduce la incidencia de VAP • Cambiar los HME cada 3–5 días reduce la incidencia de VAP? • HME vs humidificadores activos?

  44. Cambios de circuitos del respirador • 4 ensayos compararon la incidencia de VAP al cambiar sistemáticamente los circuitos del respirador sin diferencias. Stamm AM. Ventilator-associated pneumonia and frequency of circuit changes. Am J Infect Control. 1998;26:71-3

  45. Cambios de circuitos del respirador Cambio sistemático de HME c/ 3 o 5 días? No existen diferencias en la incidencia de VAP Davis K Jr, Evans SL, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med. 2000;28:1412-8

  46. Cambios de circuitos del respirador • 5 ensayos evalúan los HME y los humidificadores activos efectividad y VAP Cook D,. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA. 1998;279:781 • Solo 1 encuentra reducción en el riesgo de mortalidad con el uso de HME Kirton OC,prospective, randomized comparison of an in-line heat moisture exchange filter and heated wire humidifiers: rates of ventilator-associated early-onset (community-acquired) or late-onset (hospital-acquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion. Chest. 1997;112:1055-9

  47. Cambios de circuitos del respirador • El cambio menos frecuente de tubuladuras Y HME no incrementa la incidencia de VAP • Resultado: menor costo • Se ha reportado mayor incidencia de oclusión del tubo endotraqueal con HME • Tendría una menor incidencia de VAP el uso de HME....?