GHB op de IC

1. GHB op de IC Servet Duran Intensivist Groene Hart Ziekenhuis Gouda

2. Casus VG - GHB gebruikbij bodybuilding - Gilles de la Tourette - Produceertzelf GHB in thuislaboratorium - 2008: Autokannibalisme Dig II en III rechts - 2008: 2 x IC opnamena GHB intoxicatie LO - Geagiteerdeatletische man oogtpsychotisch - RR 150/85, pols 120/min SEH ♂ 37 jaar: verdenking GHB intoxicatie

3. Casus LAB- Ur 22.5, Kr 165, ASAT 362, ALAT 932, LDH 1994, CK 49.300 Onrust, onverpleegbaar, sedatie IC - Haldol, Promethazine, Midazolam, Propofol -Onrust: Dwangsedatie, intubatie en fixatie - Dag 2: Schokken/trekkingenwvDepakine -Antibioticawegenspneumonie DD - GHB onttrekking, rhabdomyolyse

4. Casus IC - Lorazepam 4 dd 75 mg p.o. - Psychiatrie: geenintrinsiekewilomtestoppenIomverslavingskliniek: GHB - Dag 8: afbouwensedatie - Dag 12: detubatie en uiteindelijkontslag SEH - 9 mnd later: heropname op eigeninitiatief - ZeerhogedoseringLorazepam, Clonidine

5. Geschiedenis • 1874: 1e poging tot synthese van GHB • In 1960 Henri Laborit : GHB isolatie uit weefsel van zoogdieren • Stof lijkend op GABA (betere passage van de bloed-hersenbarriere ) • GABA: inhibitoire neurotransmitter in het brein  rust/slaperigheid • Benzodiazepine/barbituraten zijn GABA agonisten • Dierproeven :GHB heeft pijnstillende en slaapopwekkende eigenschappen

6. In 1961 Camille Georges Wermuth • productie chemische GHB: aminogroep van GABA vervangen door hydroxylgroep  • Korte tijd later GHB als geneesmiddel • Gamma-OH • gebruik in de anaesthesie als slaapmiddel

7. GHB is nooit op grote schaal gebruikt wegens bijwerkingen • In de VS verkrijgbaar als voedingssupplement • later misbruik door bodybuilders vanwege de anabole effecten • Jaren '90 gebruik als date rape drug • In Nederland :GHB verkrijgbaar als geneesmiddel (Xyrem) • voor de behandeling van narcolepsie met kataplexie • heeft anti-kataplexie werking

8. Wetgeving • Sinds 1 januari 2001 • Tot 1996 legaal verkrijgbaar • Sinds 1 januari 2002 :opiumwet en dus verkoop verboden • Doe-het-zelf kitjes : eenvoudig zelf GHB maken • Bevatten voorloper-stoffen van GHB • gamma butyrolacton (GBL) • nagellak remover, herbicide,verfafbijt, secondelijm • 1,4-butaandiol • In de industrie voor vervaardigen van kunststof • toevoegen aan natriumhydroxide in ethanol of water

9. Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik • Werking in 15 tot 30 minuten na inname • Effecten duren gemiddeld 3 tot 4 uur • Effecten zijn • een rustig, warm gevoel • verdoofd en aangeschoten gevoel bij lagere doseringen • dronken bij hoge doseringen • opgewekte stemming • praterig • vermindert angsten en remmingen • verhoging libido • aanrakingen worden sterker gevoeld • vermindert het katerige gevoel na speed en XTC

10. Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik • GHB als alternatief voor alcohol • GHB-gebruiker kan overmoedig en baldadig worden • Energieker na verdwijnen van effecten van GHB

11. Verkeerd gebruik • GHB staat vooral bekend als een date rape drug • een ander verdoven en dan verkrachten • Veel gebruik in uitgaansleven • onopvallend toegediend in een drankje • na inname snel slaperig en suf • na het ontwaken amnesie • de identificatie van de dader na een verkrachting is vaak lastig

12. Verkeerd gebruik • Hele sterke zoute smaak  wordt geproefd • Juiste dosering lastig • bewustzijnsverlies bij te hoge dosering • Aandeel van GHB in verkrachtingszaken wordt sterk overschat door de media

13. Gebruikersdosering Dosering moeilijk door verschillende oorzaken: • 1. bandbreedte van de dosis voor gewenste effect is klein • enkele milliliters verschil tussen een roes en coma • 2. exacte samenstelling is vaak onbekend en/of onbetrouwbaar • bijvoorbeeld 500 of 1000 mg/ml? • 3. interactie met andere middelen (vb alcohol) • versterking effect op remming respiratie

14. Gebruikersdosering • 4. Dosis/effect ratio is per individu verschillend • afhankelijk van lichaamsgewicht • individuele gevoeligheid voor het middel • Evaluatie van 194 fatale overdoseringen in 10 jaar • meeste sterfgevallen bij GHB-inname icm andere drugs/alcohol

15. Verslaving • Bij meerdere malen/dag gebruik  lichamelijk en psychisch ernstig verslavend • Onthoudingssymptomen zijn met name • slaapstoornissen • gespannenheid • angstklachten • zweten • trillen • spierpijn • depressie

16. Acute GHB ontrekking • Acute onthouding geeft ernstige symptomen • epileptisch insult, hallucinaties of psychose • Verschijnselen lijken op alcoholontwenning: • Tachycardie, zweten, onrust, hallucinaties, insulten, hypertensie • Verschijnselen treden op indien >4 uur geen GHB inname • Bij acuut stoppen kan binnen 24 uur hallucinaties/psychose ontstaan • verwarring met schizofrenie

17. Acute GHB ontrekking • Baclofen/Benzo’s zijn GABA agonisten • Bij acuut GHB stop  vaak insulten • Baclofen/Benzo’s als vervanger voor GHB bij ontwenning  geen insulten • Baclofen is niet verslavend • zolang het niet intrathecaal gegeven wordt

18. Acute GHB ontrekking • GHB intoxicatie wordt veel gezien • GHB ontrekking komt minder vaak voor • Geen exacte getallen want mn case studies • Halfwaardetijd van GHB is 23 min. Effecten treden na 15 minuten op • Behandeling bij ontwenning is sederen • benzo’s/propofol/baclofen

19. Detoxificatie • Detoxificatie : het ontwennen van een verslaving • Toenemend aantal patiënten met GHB verslaving • Intensieve en medische begeleiding vereist • vanwege acute psychiatrische symptomen (delier) • Overeenkomsten met benzodiazepine- en alcoholdetoxificatie • Onrust is vaak veel sterker aanwezig • In helft van de gevallen: acute verwardheid

20. Detoxificatie • Ontgiftiging (detoxificatie) bij voorkeur klinisch • toename van aantal patiënten om onder medische begeleiding te stoppen • Poliklinische erg moeilijk • Bij ontwenning met name gebruik van benzo’s • Het risico op epilepsie of psychose wordt beperkt door langzaam afbouwen van GHB zelf • beperkt aantal verslavingszorginstellingen • Psychische afhankelijkheid waarvoor nabehandeling na een ongiftiging met benzo’s

21. Detoxificatie • Bij GHB-detoxificatie benzodiazepines (Diazepam/Lorazepam) ophogen zolang de bloeddruk/pols dit toelaat • Afbouw op basis van hoge doses benzodiazepinen • Detoxbehandeling alleen indien cliënt gemotiveerd is

22. Detoxificatie • Indien therapie met benzodiazepine afbouw faalt, instellen op farmaceutische GHB en geleidelijke afbouwen • Tijdens detoxificatie overige medicatie constant houden • Het behandelingsprotocol is stapsgewijs en biedt binnen enkele stappen verschillende opties

23. Detoxificatie-Protocol • De laatste jaren afbouwen met farmaceutische GHB • Het GHB Detoxificatie protocol beschrijft de medicinale GHB behandeling van de heftigste ontwenningsverschijnselen in een klinische setting • Gefaseerd (De-Ti-Tap) • Fase 1 instellen op farmaceutisch GHB (de titratiefase) • Fase 2 gradueel afbouwen van GHB (tapering) tot stop en dan ontslag van detoxificatie afdeling

24. Detoxificatie-protocol • Fase 1 • Vervangen van ‘vrije markt GHB’ door farmaceutisch GHB • Patiënt moet zich comfortabel voelen, een helder bewustzijn hebben en geen onthoudingssymptomatologie • Inschatting maken van hoeveelheid GHB gebruik voor detoxificatie • Fase 2 • keuze GHB tapering of benzodiazepine tapering • Indien GHB tapering  instellen op farmaceutische GHB volgens titratie

25. Detoxificatie-protocol • Fase 3 • De feitelijke detoxificatie dmv tapering van GHB of benzodiazepine • Intensieve monitoring vereist • Bij dreigend delier of psychose benzodiazepine tapering omzetten in GHB tapering • Titratie van GHB tot patiënt stabiliseert • Verwachting is dat in beide gevallen problemen kunnen ontstaan dus ICU noodzakelijk • Fase 4 • kiezen van een vervolgbehandeling met betrekking tot de GHB afhankelijkheid

26. Waarom vertel ik dit • Begin jaren 90 is GHB in de party scene verschenen • Deze mensen zijn nu rond 40-45 jaar • Vaker verzoek vanuit deze groep tot detoxificatie • Probleem gaat dus in de nabije toekomst vaker voorkomen • Belangrijk is het probleem te herkennen en erkennen • Symptomen lijken op alcohol ontrekking • Ook bij GBL(gamma butyrolactone)/1,4 Butaandiol zelfde verschijnselen  worden omgezet in GHB in lichaam

27. Waarom vertel ik dit • Start met hoge dosis benzo’s en bouw af ogv kliniek • GHB kan ook gebruikt worden om van alcoholverslaving af te komen • in 10% vd gevallen ontstaat weer GHB verslaving • Geen limiet aan benzo dosering : the sky is the limit!!!

28. Waarom vertel ik dit Conclusie: • Ernstigesyndroom • Lastigteherkennen • Case reports • Verschillenderesultaten en aanbevelingen

29. Dank voor uw aandacht !