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EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL

EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL. G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición HOSPITAL CARLOS III Madrid, 19 de octubre de 2004. Eje Glucocorticoide. NORMAL. SINDROME DE CUSHING. EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA.

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EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL

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  1. EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición HOSPITAL CARLOS III Madrid, 19 de octubre de 2004

  2. Eje Glucocorticoide NORMAL SINDROME DE CUSHING • EXCESO CRH: • ESTRÉS • DEPRESION • ETOH • ANOREXIA ACTH ECTOPICA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL CRH CRH CRH CRH CRH Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol ACTH ACTH ACTH ACTH ACTH

  3. Hipersecreción Autónoma de Cortisol SINDROME DE CUSHING • EXCESO CRH: • ESTRÉS • DEPRESION • ETOH • ANOREXIA ACTH ECTOPICA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL CRH CRH CRH CRH Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol ACTH ACTH ACTH ACTH

  4. Cushing: Hipersecreción Autónoma de Cortisol • HIPERSECRECION DE CORTISOL:  Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg) • en 2-3 días. • Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?: • Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente: • Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl  HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis) Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg y Cortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl: Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

  5. ETIOLOGIA DEL CUSHING SINDROME DE CUSHING • EXCESO CRH: • ESTRÉS • DEPRESION • ETOH • ANOREXIA ACTH ECTOPICA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL CRH CRH CRH CRH Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol ACTH ACTH ACTH ACTH ACTH < 5 pg/ml (IRMA) Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) NO Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) Algunos carcinoides bronquiales suprimen TAC/RMN suprarrenales  Cateterización de senos petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH  2 -3  RMN silla turca  Gammagrafía 111In-Octreotido  RMN/TAC toraco-abdominal

  6. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO HIPOKALIEMIA ± HTA HTA TRATADA CON DIURÉTICOS HTA NO TRATADA O SIN DIURÉTICOS SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM ) ( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma ) + SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS REPLECIÓN DE K ( 80 mEq /día ) + DIETA CON SAL ( ~9 gr /d í a de CI Na 5 d í as ) Na, ALDO, CORTISOL 2-3 semanas Kuria ORINA 24h. KALIEMIA Creatinina ARP NORMAL HIPOKALIEMIA ALDOSTERONA CORTISOL ORTOSTATISMO 4h. HIPERALDO 18-OH CORTICOSTERONA IMPROBABLE >1 cm ALTER ADENOMA MORFOLOGÍA UNILATERAL SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO CIRUGÍA UNILAT. TAC • HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30 mEq /24 h O • ARP < 3 ng RM < 1 cm O NORMAL / • ALDO ( ng /dl) ARP ( ng /ml/h)> 25 O DUDOSA • ALDOSTERONURIA > 14 µ g/24 h. ( o 10-14 µ g/d í a con Nauria de > 250 mmol /d í a ) B 4h ESTUDIO POSTURAL ARP ARP ALDO ALDO ( 60% ) : Hiperplasia

  7. PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA DIAGNOSTICO( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona) • Basal: • Na, K, Cr, glucemia y calcemia • ACTH >100 pg/ml • Cortisol sérico (9 AM): • < 3 mcg/dl (patológico) • > 19 mcg/dl (normal) • Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica • Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl • Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´ • Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo • Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl

  8. PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA DIAGNOSTICO: Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico). Confirmación : 1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos: Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl 2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM  7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150 3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV): Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl 4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM) Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir

  9. PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA TRATAMIENTO • Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona) • Mínima dosis que cure síntomas: • Inicial: 15-20 mg 9 AM; 10 mg 9 PM • Reducir a 10-15 mg AM; 5 mg PM • Ajuste dosis según: • Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso) • Glucemia • Cortisoluria/24 h • MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION • DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS • Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente • Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): 50-200 mcg/día en 1 dosis a las 9 AM • Ajuste según TA, K y ARP: • ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin • ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin

  10. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR GnRH HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS LH FSH T2 A I FS TESTICULO

  11. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICO GnRH HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS LH FSH FS I A P E2 inhibición estimulación OVARIO

  12. Day 3 5 18 24

  13. EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO • Testosterona (T2) (suprarrenal/ovárica) • DHEA-S (suprarrenal) • Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo) • 17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal) • T2 TOTAL 60/90-200 ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) • T2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal: • SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): • T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal • T2 total > 50%: Probable origen ovárico • Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación • DHEA-S 400-600 mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) • DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal • SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): • > 50%: Tumor suprarrenal • 17-OHP en día 3-5 ciclo: • basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21-hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico • Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico

  14. UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA • Nula en ciclos menstruales normales (regulares de 24-35 días) • En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada: • Fallo ovárico primario: E2 <20 pg/ml, FSH > 25-35mUI/ml en 3 análisis • Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales, • con PRL normal o elevada • UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día 18-24 ciclo): • >6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio • > 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada

  15. Perimenopausia (2-8 a.) (Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a.  Estrógenos variables (,, )   inconsistente FSH  Prevalencia de anovulación  Irregularidad menstrual  Sangrado vaginal profuso  >Dismenorrea  Hipersensibilidad mamaria  Inestabilidad emocional  Síntomas vasomotores cíclicos Período fértil Postmenopausia 51 a.- “No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad” (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: 895-902)

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