MEDICINA BASADA

1. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Dr. Anibal M. Oscanoa León PROFESOR PRINCIPAL UNMSM - INMP

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA - Se estima en el Mundo actual:6000publicacionesanuales con abstracts para actualizarnos tendríamos que leer 17 artículos / día. - Pero sobre un mismo tópico NO todos los autores coinciden en sus hallazgos, peor aún, algunos son contradictorios, lo cual dificulta la capacitación para una buena práctica médica. - En ese contexto las “revisiones”que sintetizan y actualizan la información científica siempre serán importantes. Pero como toda publicación científica, estas deben ser evaluadas críticamente para determinar su validez. -En MBE distinguimos 02 tipos de revisiones: a.-REVISIONES NARRATIVAS.- efectuadas por un experto sobre un Tema, epidemiolog, etiolog, fisiopatolog, dx, pronóstico y Tto. b.-REVISIONES SISTEMATICAS.- resumen y analizan la evidencia respecto de una pregunta específica en forma estructurada explícita y sistemática. Son efectuadas por un experto con metodología científica en la búsqueda, selección y resumen de los artículos y análisis estadísticos de todos ellos (Meta análisis) para su correcta aplicación científica en la práctica médica diaria. b1.-RS cualitativas b2.-RS cuantitativas : Metaanálisis

3. SU EXCELENCIA: MBE -La MBE sienta sus bases filosóficas en Francia, a mediados del Siglo XIX, por Pierre Alexander Louis, Bichot y Magendie, decididos promotores de "Médicine d' Observation" sostenían como fundamento de este movimiento, que los MEDICOS EN SU PRACTICA ASISTENCIAL NO debían basarse exclusivamente en laexperiencia personalNIen sus apreciaciones sobre conductas a tomar ante determinada enfermedad, sino que esta debía soportarse en  resultados de investigaciones  efectos beneficiosos  términos cuantificables.

4. En 1948 la descripción del "ensayo clínico aleatorio" constituye un HITO para el desarrollo del razonamiento biomédico, pues permitió cuantificar la eficacia real y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y aún pronosticas. Fue punto de partida para el desarrollo de técnicas de estudio basado en problemas y análisis científicos basado en la estadística y la epidemiología

5. * David Sackett, Archibald Cochrane, Iain Chalmers, R. Brian Inés, Gordon H. Guyatt T. y Peter Tuqwell Médicos de avanzada, promotores de esta NUEVA MODALIDAD para la asistencia médica; trabajaron con la: EPIDEMIOLOGIA Y LA BIOESTADISTICA donde hallaronlas respuestas adecuadas sobre las enfermedades de sus pacientes y las conductas a seguir, pues aplicando ciertas estrategias epidemiológicas mejoraron su pericia en el Diagnostico, Pronóstico y Tratamiento así como sus capacidades para una actualización médica más eficiente.

6. A inicio de la década del 1960 la Universidad Canadiense de Mc Master, adopta esta nueva metodología como foco central de enseñanza de la Medicina, desarrollando las técnicas de estudio basado en problemas y los análisis bioestadísticosy epidemiológicos, y transfiriendo esta experiencia a otros. El impulso fundamental: Archie Cochrane quien reclama, en la década del 70, hacer una revisión crítica de todos los ICAs, relevantes y periódicos según especialidades.

7. Archibald Leman Cochranepublica en 1972 su obraEffectiveness and efficiency: Randon Reflextions on Health service”subraya elvalor de usar la evidencia de lasICAs, porque aportaninformación confiablepara las Intervenciones médicas. En1989se publica el libro“Revisiones Sistemáticasde ICAs de atención durante el embarazo y parto”Cochrane lo refiere como unverdadero hitoen la historia de la INVESTIGACION y sugiere que otras áreasde la atención de la salud debieran copiar los métodos utilizados en esa obra. Aunque Archie Cochrane falleció en 1988, sus ideas le sobreviven, y en 1992 se inaugura el primer Centro Cochrane en Oxford, Reino Unido y en 1993 se funda la colaboración Cochrane.

8. “La OMS debe dar el mejor consejo sobre las mejores prácticas para alcanzar la equidad y calidad”. CLAP: Centro de Entrenamiento en este tema: “La aplicación de la MBE implica que el uso de las evidencias redundará en dar a nuestros pacientes la mejor medicina disponible. El éxito de la atención médica es lograr los mejores resultados posibles en salud y calidad de vida”.

10. Prueba, Convicción Testimonio, Certeza EVIDENCIA = Trabajos de Investigación • Revisiones Sistemáticas: Meta-análisis • Investigaciones Clínicas Aleatorizadas • Estudio de Cohortes • Estudio de Casos y Controles • Estudio Descriptivo del Casos

11. INVESTIGACIONES CLINICAS ALEATORIZADAS: • InvestigacionesdeTipo experimental controladas, • doble ciego. Por lo general son multicéntricas. • Características que le dan validez al estudio: • Azar • Enmascarado • Invulnerable • Impredecible • Objetivo • Reproducible Grup. Exp. 000 Grup. Cont. ***

12. ICA: MEDICION DE RESULTADOS • R.R. < 1 = Beneficioso a. Re • R.R. = Rc • R.R. > 1 = Perjudicial b. • R.R.R.= Complemento del R.R.  Si, RR< 1 • R.R.R. = (1 - R.R.) x 100% Ejem.: Si R.R. = 0.6 R.R.R. = 40%

13. WHI • 16,606 Mujeres • 8,506 =0.625 mg. E.E. + 2.5 mg. MP • 8,102 =Placebo • Mujeres entre 50 y 79 años (X = 63.2 a.) • Diseño para 8.5 años • A 3a de estudio No Beneficios Significativos sobre la calidad • de vida • .Los Síntomas Vasomotores si mejoraron = Efecto Beneficioso • Vitalidad • Salud Mental • Sint. Depresibles • Satisfacción Sexual

14. En Junio del 2002: • Se suspende el estudio a 05 años, porquese evidencia un aumento en las tasas de: (EFECTO DE DAÑO) • Riesgo Ca Mama • Riesgo Enfermedad Coronaria • Riesgo ACV • Riesgo TEP = 1. 26 = 1. 29 = 1. 41 = 2. 13 • EFECTO BENEFICIOSO en: • Ca. Colorrectal • Ca. Endometrial • Fractura de Cadera = 0. 63 = 0. 83 = 0. 66

15. ¿Quéesunarevisiónsistemática? REVISION: reexaminar algo para corregirlo, repararlo o comprobar su validez SISTEMATICA:método de ordenamiento, organización o clasificación de elementos La sobreabundancia y dispersión de la información, hace necesario agruparla en una fuente común, como en una revisión, crítica y rigurosamente evaluada, que además se mantenga actualizada de forma que podamos aumentar la efectividad en la toma de decisiones. A diferencia de los estudios primarios que se realizan sobre los pacientes, las RS se denominan estudios secundarios, ya que no investigan directamente sobre pacientes, sino que revisan toda la evidencia disponible compuesta por artículos primarios que son la verdadera unidad de análisis de las RS.

16. REVISION SISTEMATICA.-consiste en la búsqueda sistemática de todos los estudios primarios que responden a una mismapregunta para luego hacer una apreciación crítica de ellos. Sintetizan los hallazgos de las ICAs disponibles mediante el uso de un protocolo formal riguroso. Es patrón de oro para los estudios de efectividad de las intervenciones preventivas y terapéuticas de determinadas condiciones, y sobre una pregunta de investigación para proporcionar una comprensión global de las respuestas obtenidas.

17. META-ANALISIS.-es el método estadístico que consiste: Síntesiscuantitativa de todos los estudios primarios que responden a una misma pregunta y que utilizan un mismo diseño. *El Meta-análisis es solo una herramienta analítica en unaRev. Sist. y no todas ellas lo incluyen en forma necesaria, sino cuando la revisión contiene más de un estudio clínico. *Tanto las Rev. Sist. como el Meta-análisis deben llevarse a cabo siguiendo reglas metodológicas rigurosas que deben describirse minuciosamente para permitir su reproducción.

18. Revisión Sistemática y Meta-análisis: Manejo activo vs Manejo Expectante - 3er. Período del Trabajo Parto. Resultado:Pérdida sanguínea > 500 ml.  Presentación de 04 ICAs, estudios primarios que responden a una misma pregunta: En parturientas, ¿ la conducta activa del alumbramiento, es mas efectivo que la conducta expectante para prevenir la hemorragia post parto.?

19. META-ANALISIS

21. ESTUDIO DE COHORTE • Analítico, Longitudinal, Prospectivo Incidencia • Análogo Observacional al ICA • Reconoce Factores de Riesgo • Cuantifica el Riesgo: R. R. ESTUDIO CASOS Y CONTROLES • RetrospectivoPrevalencia • Muy útiles para Estudio de Casos de baja frecuencia poblacional • Medidas de Riesgo: ODDS Ratio o Razón de Riesgo ESTUDIOS DESCRIPTIVOS OPINION DE EXPERTOS

22. ¿ Que es Medicina Basada en la Evidencia ? La medicina Basada en la evidencia ha sido definida de diferentes maneras: El proceso de búsqueda sistemática, apreciación critica, y utilización de las investigaciones, signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas. La utilización consciente, explícita y juiciosas de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la atención de los pacientes individuales.

23. La práctica de la medicina basada en las evidencias significa la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia científica disponible proveniente de la investigación sistemática. MBE = EXP. CLI. INDIV.+ MEJOR EVID. CIENT. Actualmente se prefiere utilizar el término “ práctica clínica basada en las evidencias” ( PCBE) para que abarque todas las areas relacionadas al cuidado de la salud y evitar centralizarla solamente en la medicina.

24. Niveles de evidencia y grados de recomendación • GradoNivelIntervenciones • A1aRevisión sistemática de ICA (ECA) • 1b ICA individual • B2aRevisión sistemática de cohortes • 2bEstudio de cohortes individual • 3aRevisión sistemática de casos control • 3bEstudio de casos control individual • C4Serie de casos • D5opinión experta sin una evaluación crítica • explícita o basada en fisiología ó laboratorio

25. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA CLINICO Usted recibe en la guardia de obstetricia a una paciente con un embarazo de 30 semanas de amenorrea que se presenta a la consulta como amenaza de parto prematuro, definido por contracciones anormalmente frecuentes y Cérvix uterino con 2cm de dilatación y 1 cm de longitud. Usted debe decidir si se le debe administrar corticoides a la madre para la maduración pulmonar fetal.

26. PREGUNTASCLINICAS Las preguntas clínicas pueden clasificarse, según su carácter en generales o específicas y según su naturaleza, de etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc. Las PREGUNTAS de tipo GENERALse construyen con una interrogación inicial: ¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (Asking answerable, 2005): Ejemplos: ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?. ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?. ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?. ¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?. A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas.

27. A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las PREGUNTASson mucho más ESPECIFICAS lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento. Ejemplos: En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la Rx de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?. ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?.

28. PREGUNTASGENERALESYESPECIFICAS

29. FORMULACIONDELAPREGUNTA Antes de realizar la búsqueda de la información requerida para solucionar la situación clínica usted deberá establecer claramente la pregunta que desea responder. La pregunta clínica se compone de por lo menos tres elementos: 1. Población: Mujeres con amenaza de parto pretérm. 2. Intervención que se considera y con que intervención se quiere comparar: Administración materna parenteral de corticoides. 3. Resultados que se desean evaluar: maduración pulmonar fetal medido por ejemplo como Síndrome de Distres Respiratorio

30. ESQUEMA DE AYUDA PARA LA ELABORACIONDE LA PREGUNTA CLINICA

31. En esta situación particular la pregunta pertinente podría plantearse de la siguiente forma: ¿Qué beneficios y riesgos produce a la madre y al feto-neonato la administración materna parenteral de corticoides para la maduración pulmonar fetal?

32. Situación Clínica Hacer preguntas que sean pertinentes y que puedan contestarse a-¿ Reducirá el sumatriptan ( exposición ) la severidad del dolor de cabeza ( resultado) en esta mujer con frecuentes migrañas ( paciente)? - una pregunta de terapia. b.- ¿ Reducirá una prueba de antígeno especifico de próstata ( exposición) el riesgo de muerte por cáncer de próstata ( resultado), si se realiza en los hombres mayores sin síntomas (pacientes) ? - una pregunta de prevención a través de diagnostico precoz

33. c- Los agonistas beta (exposición ) incrementan el riesgos de muerte ( resultado) en este hombre asmático ( paciente) ? -una pregunta de daño. d- ¿ Las convulsiones febriles (exposición ) de este niño de 6 meses ( paciente), han aumentado la probabilidad de que desarrolle epilepsia ( resultado ) ? - una pregunta de pronóstico.

34. Identificar el Problema Clínico Formular la Pregunta Escoger las fuentes de información más apropiadas Diseñar la estrategia de búsqueda Buscar la evidencia Valorar críticamente la evidencia encontrada Sintetizar los resultados Aplicación de los resultados a la práctica Pasos Básicos para la Implementación de la Practica Clínica Basada en la Evidencia

36. BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA: ¿ DONDE SE BUSCA INFORMACIÓN MEDICA? *Clásicamente a través de libros, revistas, bibliografías ya compiladas, catálogos de biblioteca o índices impresos , lo mas conocidos en el área biomédica son el INDEX MEDICUS ( de la National Library of Medicine, Estados Unidos), EXCERPTA MEDICA (Excerpta Medica Foundation, Holanda) y CURRENT CONTENTS ( Institute of Scientific Information, Estados Unidos). *Actualmente en BASES DE DATOS ELECTRONICOS que permiten recuperar artículos científicos y otras publicaciones a través de diferentes programas. -Bases de datos electrónicas más usadas en la actualidad:

37. BIBLIOTECA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA OMS ( RHL LIBRARY) Es producida por la OMS para los países en vías de desarrollo y contiene revisiones sistemáticas sobre temas de salud reproductiva de la Biblioteca Cochrane, junto con comentarios sobre la relevancia de los datos publicados para países en desarrollo. Es de distribución gratuita. Para suscribirse contactarse con : Centro latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano ( CLAP- OPS/ OMS)

38. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS ( CDSR) Esuna de las bases de datosde laCochrane Library, con actualizaciones trimestrales que contiene el trabajode laCochrane Colaboración, una organizacióninternacionalque prepara, mantiene y divulgaREVISIONES SISTEMATICASde ensayos aleatoriossobre intervenciones en asistencia sanitaria. Estas revisiones son cada vez más reconocidas como una fuente confiable de información basada en sólida evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para los cuidados en salud. http://Cochrane.bireme.br/ Hay CD - ROMs

39. EMBASE-Base electrónica producida por la Editorial Elsevier De Holanda . Cubre funciones fundamentalmente revistas europeas, según las distintas especialidades. (British J., The Lancet…) LILACS-Producto cooperativo entre la red Latinoamericana y del Caribe coordinada por BIREME ( Centro latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud). Este centro depende de la OPS/OMS y esta ubicado en San Pablo, Brasil

40. POPLINE-Es una base que reúne artículos sobre planificación familiar, políticas y legislación poblacional y cuidados primarios de la salud incluyendo salud materno infantil en países en vías de desarrollo. MEDLINE-La National Library of Medicine (NLM) de estados Unidos comenzó a analizar la literatura médica desde 1879. A principios de 1960 se creó la base de datos computarizada MEDLARS ( Medical Literature Analysis and Retrieval System) que permitió el rápido acceso a la información biomédica. MEDLINE ( es decir MEDLARS on LINE), es una base de datos que cubre los campos de la medicina, enfermería, odontología, veterinaria, cuidado general de la salud y las ciencias preclínicas. El acceso a MEDLINE se puede realizar en forma gratuita a través de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/medline.htmly otras Webs.

41. Health InterNetwork Acces to Research Initiative(HINARI) InterRed -Salud Iniciativa de acceso a la investig. Biblioteca virtual creado a iniciativa del Sec. Gral de las Naciones Unidas Kofi Annan en Set. 2000 y conducido por la OMS, la Inter Red-Salud unió Socios pùblicos y privados bajo el principio de equidad segura en el acceso a la información de Salud. Contiene 06 de las + voluminosas publica- ciones biomédicas, uno de las + grandes colec- ciones de literatura Médica en el Mundo. http://sisbib.unmsm.edu.pe/logonHinari.htm

42. T A R M A CATEDRALSANTA ANA ALFOMBRA DE FLORES

43. MODALIDADESBENEFICIOSAS: AT. GIN. 1.-ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PARA EVITAR EL EMBARAZO DESPUÉS DE UNA RELACIÓN SEXUAL SIN PROTECCION.- (Rev. Sist. 15 ICA, 2000) *ANTEC.- la ACE implica el uso de un medicamento o dispositivo como medida de emergencia para evitar un emb. después de tener R. Sex. sin protección. ACE.- significa que es algo que no se va a usar de rutina. *Actualmente existen diferentes tipos de intervenciones para la ACE x ej. progestágenos, mifepristona, danazol etc. *El más antiguo, a finales de los 70 e inicio de los 80, luego de la presentación de los E. de alta dosis, se volvió muy popular un TTo denominadoYUZPE (1977)

44. *Este método YUZPEcombinaE(100 mg etinil estradiol) y P(0.5 mg levonorgestrel o 1 mg dl - norgestrel) en 2 ocasiones con 12 hs de intervalo; se administra la primera dosis dentro de las 72 hs posteriores a la R. Sex. *La inserción pos R. S. de un DIU anticonceptivoes una opciónhasta 5 díasdespués del tiempo estimado de ovulación y que puede dejarse en el útero como métodoAC normal a largo plazo. *TASA DE EMBARAZOS: -Yuzpe y levonorgestrel : 0.2 a 3.0 % -Estrógenos dosis alta : 0.3 a 1.6 % -DIU : 0.0 % a 0.1 %

45. RESULTADOS PRINCIPALES.- 15 ICAs, 8 de China *OBJETIVO.- determinar el método de ACE más efectivo seguro y conveniente para la prevención del embarazo después de tener R.S. sin protección. a.-La efectividad del LEVONORGESTREL resultó ser superior la del TTo. Yuzpe. (2 ECAs) RR = 0.51(IC 95%, 0.31 – 0.84) y b.-Menor incidencia de efectos secundarios RR = 0.80 (IC 95%,0.76 – 0.84) *En 1 estudio de gran magnitud (China) el levonorgestrel demostró ser menos efectivo que la mifepristona (antipro – gestágeno RU 486) fabricada en ese país. RR = 2.17 (IC 95%, 1.00 – 4.77)

47. *CONCLUSION DE LOS REVISORES.- 1.-El levonorgestrel y la mifepristona parecen ofrecer la más alta eficacia con un perfil de efectos secundarios aceptable. 2.-Mifepristona.- desventaja : retraso en el inicio de la siguiente menstruación  ansiedad en la mujer. Dosis bajas minimizarán el retraso sin comprometer la efectividad.

48. MODALIDADES BENEFICIOSASDE ATENCION EN OBSTETRICIA 1.-APOYO CONTINUO PARA LAS MUJERES DURANTE EL PARTO.- (Contra la deshumanización del Parto)El apoyo continuo mejora la fisiología del T.P.y la sensación de control y competencia de la madre, lo que reduce el factor de dependencia de la intervenciones médicas. Hace más llevadero este proceso, mejora el pasaje del Feto a través de la pelvis y tejidos blandos, y disminuye la respuesta al estrés. Es mejor el apoyo cuando la persona es ajena a la Institución.

49. *En EEUU: lasDOULASson mujeres capacitadas y especializadas en dar apoyo durante el parto. *Es una Rev. Sistem. de 15 ICAs : 12791 mujeres. *Resultados.- las mujeres fueron menos proclives a: 1.-Recibir analgesia / anestesia regional (6 ICAs=10048) RR: 0.90 (IC 95% 0.81-0.99) 2.-Recibir cualquier analgesia / anestesia (11 ICA=11051) RR: 0.87 (IC 95% 0.79-0.96) 3.-Tener partos vaginales instrumentados (12757 mujeres) RR: 0.89 (IC 95% 0.83-0.96) 4.-Tener partos x Cesárea.- RR: 0.90 (0.82-0.99, 15 ICA)

50. 5.-Manifestarinsatisfacción ó calificar negativamente su experiencia de parto. RR: 0.73 (0.65-0.83). 6.-Fueron masproclives a tenerpartos vaginales espontáneos RR: 1.08 (1.04-1.13) para atención habitual *Así mismo no se asoció con una < probabilidad de: 1.-Ocitocinadurante elT. P.… RR: 0.94 (0.83-1.06) 2.-Bajo puntajede APGAR a 5’.. RR: 0.81 (0.56-1.16) 3.-Ingreso del R. N. a la UCIN… RR: 0.94 (0.82-1.09) 4.-Informespos partode dolor intenso en el T. P. RR: 0.97 (0.77-1.23) 5.-Tampocoasoció el apoyo continuo con una disminución significativa en la duración del T. P.