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Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía

Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía. Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Escenario clínico. E.D.S. Paciente de sexo femenino, 56 años Soltera , 2 hijos Asesora del hogar. FONASA.

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Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía

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Presentation Transcript

  1. Aplicación de laMedicina Basada en Evidenciaen Endoscopía Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

  2. Escenario clínico • E.D.S. • Paciente de sexo femenino, 56 años • Soltera , 2 hijos • Asesora del hogar. • FONASA

  3. Escenario clínico MC: Vómitos • 6 meses de disfagia progresiva, lógica. • 3 meses de vómitos alimentarios, 15 a 30 min post prandiales. • Últimos meses con baja de peso cuantificada en 8 Kg.

  4. Escenario clínico • Hipótesis diagnósticas

  5. Escenario clínico • Consulta hace 2 meses en otro centro. • Se realiza EDA  Refiere gastritis y Test de ureasa (+). • Terapia con Omeprazol y 2 ATB que no recuerda  7 dias. • Por persistencia de síntomas decide consultar en CMSJ.

  6. Anamnesis remota • Sin Cirugías • Tabaquismo activo, 15 cigarrillos al día por 30 años. • Madre fallece de Cáncer Gástrico a los 58 años.

  7. Examen físico • FC 70x • PA 120/80 • Enflaquecida, Peso 45Kg, IMC 19 • Mucosas rosadas • Cardiopulmonar normal • Abdomen BDI, sin masas, RHA normales • EEII normales.

  8. Hipótesis diagnósticas • Conducta

  9. Escenario clínico:Laboratorio • TAC (en otro centro) • Esófago dilatado, nivel hidroaéreo • Engrosamiento de unión Gastroesofágica • Diagnóstico: Neoplasia de Unión Gastroesofágica

  10. Endoscopía Digestiva Alta

  11. Conducta

  12. Conducta Confirmar diagnóstico

  13. Manometría esofágica

  14. Manometría esofágica

  15. Conducta

  16. Conducta • 3 alternativas de tratamiento: • Toxina botulínica • Dilatación con Balón • Miotomía quirúrgica.

  17. Conducta • 3 alternativas de tratamiento: • Toxina botulínica • Dilatación con Balón • Miotomía quirúrgica. • ¿Cuál es la mejor alternativa?

  18. Conducta • 3 alternativas de tratamiento: • Toxina botulínica • Dilatación con Balón • Miotomía quirúrgica. • ¿Cuál es la mejor alternativa? • La Paciente no desea cirugía.

  19. MBE «El uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clínicas, incorporando los valores y preferencias del paciente»

  20. Búsqueda

  21. Búsqueda

  22. Búsqueda

  23. Búsqueda

  24. Búsqueda

  25. Búsqueda

  26. Búsqueda

  27. Búsqueda

  28. Introducción • Generalidades Acalasia • 3 opciones terapéuticas: • Toxina Botulínica • Dilatación endoscópica con balón • Miotomía

  29. Objetivo

  30. Métodos

  31. Métodos • Sólo ECR • Laboratorio compatible con Acalasia (EDA, Manometria y/o Radiologia) • Síntomas evaluados por scores de sintomatología clínica • Manometría 1 año post terapia • Exclusión de pctes con Neoplasia y RGE.

  32. Métodos • Outcomes: • Eficacia clínica medida por tasa de remisión de síntomas, recaída, complicaciones/efectos adversos 1 año post terapia. • Remisión clínica mejoría en scores clínicos de al menos un 50%, falla o recaída. • Mejoría menor de 50% en score clínicos.

  33. Métodos

  34. Métodos Reproducibilidad del proceso: • 2 revisores seleccionaron y extrajeron los datos. • Grado de concordancia evaluado por estadística kappa. • Discrepancias fueron resueltas por consenso o un autor “senior” en caso de necesidad.

  35. Métodos Evaluación de calidad: • Proceso de randomización • Ocultamiento de secuencia • Ciego • Pérdidas de seguimiento. • No se notifica que conducta se tomó con esta información.

  36. Métodos Análisis estadístico: • Metanalisis de los datos mediante RevMan. • Resultados presentados en RR con 95% IC. • Se evaluó Heterogeneidad mediante test de Higgins I2. • Metanalisis se realizó con modelos de efectos fijos o variables según heterogeneidad.

  37. Resultados

  38. Resultados

  39. Toxina Botulínica vs Dilatación con balón • Remisión: • Dilatación con Balón 65,8% • Toxina Botulínica 36%

  40. Toxina Botulínica vs Dilatación con balón • Recaída al año: • Dilatación con Balón 16,7% • Toxina Botulínica 50% • p=NS

  41. Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón • Remisión • Miotomia laparoscópica 95% • Dilatación con Balón 77,8%%

  42. Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón • Recaída al año: • Miotomia laparoscópica 5,1% • Dilatación con Balón 35,7% • p=0.007

  43. Toxina Botulínica vs Miotomia • Remisión: • Miotomía laparoscópica 83.3%, • Toxina botulinica 64.9% • RR 1.28 IC 95% 1.02–1.59 • p= 0.03

  44. Efectosadversos • Perforación, hemorragia, neumonia y RGE. • Toxina botulínica: 4,5% • Dilatación con Balón: 18,8% • p=0.01 • Mal reporte en el resto de los estudios.

  45. En suma • Parece ser que la miotomía laparoscópica es la mejor opción en términos de respuesta y recidiva de síntomas. • En pacientes no candidatos a cirugía, Dilatación con balón parece ser más efectiva que Toxina Botulínica. • La menor tasa de efectos adversos: Toxina Botulínica.

  46. En relación a los defectos metodológicos: • Leyden Jan E, Moss Alan C, MacMathunaPadraic. • Endoscopicpneumaticdilation versus botulinumtoxininjection in themanagement of primaryachalasia. • Cochrane Database of SystematicReviews. • Búsqueda más completa, mejor descripción de los estudios.

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