Evaluando la Literatura Medica (NeumologÍa basada en la evidencia)

1. Evaluando la Literatura Medica(NeumologÍa basada en la evidencia) Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS

4. Pacientes que buscan Calidad Definiendo calidad como el grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones aumenta la similitud de la evolución en salud deseada y es consistente con el conocimiento actualde la profesión. Brooke R: Quality of Healt Care: Part 2. Measuring quality of care. BMJ 1996 Sep; 335 (13): 966-70.

5. ¿ACTUALIZACION?¿Mayor exigencia para el médico?

6. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5. Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648.

7. Worse with “duration in practice” The Prognosis of Ignorance is Poor

8. ¿ACTUALIZARSE EN LIBROS DE TEXTO? Los libros de texto no nosproveen con conocimientoactualizado, nies el lugardondesacarlasdudas . Son parte de nuestroconocimientointerno.

11. ACTUALIZARSE: DONDE SE PUBLICAN LOS RESULTADOS DE LAS INVESTIGACIONES? Existen mas de 20000 revistas biomédicas. La lectura de las 10 principales revistas mundiales de medicina interna implicaría leer cada mes 200 artículos originales y 70 editoriales.

12. ConocimientoFiltrado Cuantoesvalido Y relevante? PROCESO • 120+ revistas revisadas • 60,000 articulos • Es valido? (<5%) • Interventcon: ECA • Pronostico: cohortes • Etc • Es relevante? • 6-12 MG & especialistas preguntaron: Relevante? De interès periodistico? • < 0.5% seleccionado www.evidence-basedmedicine.com

13. Usode la LiteraturaMèdica • Abordaje tradicional: • Subscripciòn a un gran numero de revistas • Motores de busqueda en internet • Crea grandes “volcanes” en el escritorio • Ineficiente y frustrante • Informaciòn por si acaso.

14. Regla 31 – Revise la Literatura Mundial quincenalmente**“Mate los menospacientesposibles” - Oscar London 5,000? per day 1,500 per day 95 per day Medical Articles Per Year

15. Mantenerse actualizados es Mision Imposible? Bluegreenblog 2006

16. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Término originado en los años ‘80 en la Escuela de medicina de Mc Master: “Uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones acerca del cuidado individual del paciente”. Sacket DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. B.M.J.312:71,1996.

17. Patient Concerns Best research evidence Clinical Expertise EBM La Medicina Basada en la Evidencia es la integración entre la mejor evidencia encontrada a través de la investigación, la experiencia clínica y los valores del paciente. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, y Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd Ed, Churchill Livingstone, London, 2000.

19. La pràcticabasada en la Evidenciaesesencialparamejorar la calidad del cuidado de la salud Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century 2001

20. Las intervenciones sanitarias (decisiones clínicas, educativas, administrativas, etc.) serán más efectivas si están bien fundamentadas, es decir, si están basadas en evidencias ciertas y actualizadas.

21. Medicina científica “... Pero el reto actual consiste en asumir que muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos elaborados para diferenciarlas.” David Eddy

22. CINCO IDEAS CENTRALES UNIDAS PARA PRACTICAR MBE 1. Las decisiones clínicas deben ser basadas en la mejor evidencia científica disponible 2. El problema clínico, mas que los hábitos de un protocolo, deben determinar el tipo de evidencia que se busca 3. Identificando la mejor evidencia significa usar métodos de pensamiento epidemiológicos y bio- estadísticos

23. 4. Las conclusiones derivadas de la identificación y el juicio critico de la evidencia son útiles solo si son puestas en acción para el manejo de los pacientes o tomando decisiones para el cuidado de la salud 5. El desenvolvimiento debe estar siendo constantemente evaluado. Davidoff F, Haynnes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. A new journal to help doctors identify the information they need. Br Med J 1998; 310:1085-1086.

24. Nuevo paradigma que permitirá la transición a la madurez como ciencia. Promueve un resurgimiento en el análisis, la reconstrucción y la reorientación de la medicina porque permite el rediseño de herramientas para abordar el “método científico” con mayor grado de eficiencia. Serrano A, M: La medicina basada en la Evidencia. Un nuevo paradigma en la interpretación de la información médica

25. ¿Qué requiere la MBE? La práctica de la MBE requiere la integración de • la maestría clínica individual con • la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática.

26. Proceso de PMBE Dilema a partir de un paciente Act & Assess, Actue y evalue Ask, Preguntar Acquire, Adquirir Principios de La practica Basada en La evidencia Appraise, evaluar La evidencia sola no decide- combina con otroconocimiento y valores Jerarquia de la evidencia Apply, aplicar

27. Los 4 pasos para “desarrollar” la MBE • Formularunapregunta contestable • Buscar la mejorevidencia • EvaluarCriticamente la evidencia • Tomardecisiones: interpretar la evidencia, Individualice, basado en la experticiaclinicay los valores del paciente

28. 1er Paso: Formulandounapreguntaclinica contestable • Estructura de unapreguntabuscable– PICE-T • Poblaciòn/Pacientes • Intervencion • (Comparacion) • Evoluciòn • (Tiempo) • El “mejor” tipo de busquedadepende del tipo de pregunta

29. Paso 2: Encontrando la mejor evidencia

30. FUENTES DE BUSQUEDA • Index medicus: es en unabiblioteca real. Se buscaporautor o portema. Se identifica la localización de un articuloquecontestenuestrapregunta. • Bibliotecasvirtuales: en el internet. NO se busca en motores de busquedacorriente, hay lugaresespecíficosparaello= PubMed.

32. Paso 3: Evaluando la evidencia Encontro estudios de buena calidad?

33. Que significan los resultados en promedio ? Que significan para este individuo? Paso 4: Aplicando al individuo

34. EVALUANDO LA EVIDENCIA CIENTIFICA

35. LOS DIFERENTES TEXTOS Y ARTICULOS MEDICOS Esta diversidad responde a la diversidad de sus objetivos. • Artículo original * Editorial • Caso clínico * Carta a la redacción • Revisión sistemática * Artículos de consenso • Análisis comentado * Artículo didáctico • Libros * Tesis doctoral • Guias de practica clinica Cada tipo tiene su especificidad que respetar.

36. Articulo original El objetivo de una investigación clínica es extraer inferencias de los hallazgos del estudio sobre la naturaleza del universo exterior. Hallazgos del estudio Verdad en el universo Inferencia

37. Hay dos grupos de inferencias: • La inferencia No 1 que alude a la validez interna, el grado en que el investigador extrae las conclusiones correctas sobre lo que realmente ocurrió en el estudio • La inferencia No 2 alude a la validez externa (posibilidad de generalización) el grado en el que se puede aplicar de forma adecuada esas conclusiones a las personas y episodios no incluidos en el estudio.

38. VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA HALLAZGOS DEL ESTUDIO Estudio real VERDAD EN EL UNIVERSO Pregunta de investigación VERDAD EN EL ESTUDIO Plan del estudio Inf Inf Extracción de conclusiones Diseño e implementacion D Imp

39. EL PROCESO DE DISEÑO E IMPLEMENTACION DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION PROPORCIONA EL MARCO ADECUADO PARA EXTRAER CONCLUSIONES A PARTIR DE LOS HALLAZGOS

40. Inferencia Inferencia Verdad en el Universo Hallazgos del estudio Verdad en el estudio EA y S EA y S Plan del estudio Estudio real Pregunta de investigación Participantes reales Muestra propuesta Población Diana Fenómenos de interés D Variables propuestas I Mediciones reales VALIDEZ EXTERNA VALIDEZ INTERNA

41. Inferencia Validez Externa ERROR SOLUCION Error Mejorar el diseño Aleatorio Aumentar el tamaño de la muestra Aumentar la precisión Error Mejorar el diseño Sistematico 7 estrategias para aumentar la exactitud DISEÑO

44. Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes para evaluar terapéutica Revisiones Sistemáticas de ECA ECA Cohortes Caso Control

46. Evaluando artículos de terapéutica

49. Criterios de validez para estudios de diagnostico