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III Curso Nacional de Infecções Respiratórias BH, 2008 Marcelo Alcantara Holanda

Antibioticoterapia inicial nas Pneumonias Adquiridas na Comunidade: Novas diretrizes SBPT. III Curso Nacional de Infecções Respiratórias BH, 2008 Marcelo Alcantara Holanda marceloalcantara2@gmail.com Prof Terapia Intensiva e Pneumologia, Universidade Federal do Ceará

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III Curso Nacional de Infecções Respiratórias BH, 2008 Marcelo Alcantara Holanda

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  1. Antibioticoterapia inicial nas Pneumonias Adquiridas na Comunidade: Novas diretrizes SBPT III Curso Nacional de Infecções Respiratórias BH, 2008 Marcelo Alcantara Holanda marceloalcantara2@gmail.com Prof Terapia Intensiva e Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória, Hospital de Messejana, Fortaleza www.huwc.ufc.br

  2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA COMISSÃO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS E MICOSES PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMNIDADE DIRETRIZES BRASILEIRAS – 2008 Tratamento, falência terapêutica, prevenção • EDITORES • Ricardo Amorim Corrêa • Fernando Lundgren • Jorge L. Pereira-Silva (*) • Rodney Frare e Silva • GRUPO III (*) • Alexandre Pinto Cardoso • Flávia Rossi • Manuela Cavalcanti • Marcelo Alcantara Holanda Cortesia::Dr Jorge Pereira

  3. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para atípicos – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  4. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliaçãodagravidade e fatores de riscoparapatógenosespecíficos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vsmonoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  5. O primeiro passo na avaliação de pacientes com PAC Avaliação da Gravidade Grave Leve Moderada a grave † 21 a 54% † 5 a 25% † < 1 a 5% Hospitalização Hospitalização Ambulatorial Co-morbidade ? e/ou > 60 anos? Qualquer idade com ou sem co-morbidade 10% 20% sim Enfermaria não UTI ATS, 2001; SBPT, 2001 e 2004; ERS, 2005; IDSA / ATS, 2007

  6. Pneumonia adquirida na comunidade graveImportância da escolha do(s) antibióticos • Leroy et al, Intensive Care Med 1995;21:24 • 286 pac., mortalidade 28,5% • Terapêutica inicial eficiente c/ melhora em 72h • 194 pac., mortalidade: 11% • Terapêutica ineficiente nas primeiras 72h: • 92 pac., mortalidade: 60%

  7. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  8. Terapia empírica vs dirigida • Dirigida • Vantagens • Monoterapia • Menor chance de indução de resistências • Desvantagens • Maior risco de falhas • Empírica • Vantagem: Menos falhas por cobertura inadequada • Desvantagem: Maior chance de indução de resistência K. Stralin Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Int J of Antimicrobial Agents, 2008

  9. Estudo prospectivo, randomizado, aberto • Terapia dirigida vs empírica • 262 pacientes hospitalizados • Desfecho 1º: Tempo de internação

  10. Terapia empírica: β lactâmico + inibidor de β lactamase + Eritromicina IV

  11. ATS, 1993 MM van de Eerden, Thorax, 2005

  12. Recomendação Tratamento empírico vs dirigido • A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC deve considerar os microorganismos de maior prevalência e fatores de risco. • O tratamento inicial dirigido a patógeno(s), embora preferível, na maioria das vezes não é factível. • Nos casos em que se identifica o(s) agente(s) etiológico(s) nos pacientes hospitalizados a terapêutica pode ser dirigida SBPT, 2008

  13. - Rapidez - Praticidade PAC-Diagnóstico EtiológicoDetecção de Antígenos na urina • S. Pneumoniae positivo mesmo se culturas negativas • Legionella • antígeno urinário • Sens.:70 a 90% • Especif.: > 99% • Somente Legionella pneumophila sorogrupo1 • RIA e EIA (Binax Now) • BIOTEST – outros sorogrupos e espécies Benson RF J Clin Microbiol. 2000

  14. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  15. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para atípicos – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  16. Quinolona, Macrolídeo, Ketolídeo vs. Betalactâmico ± IBL Participantes (n=6.749) 30 países Estudos (n= 2.000) Estudos (n=100) Estudos (n=20) Estudos (n=18) Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005)

  17. Pró Anti- atípicos Pró β-lactâmicos Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005)

  18. Pneumonias por Mycoplasma Pró Anti- atípicos Pró β-lactâmicos Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005)

  19. Pneumonias por Chlamydia pn Pró Anti- atípicos Pró β-lactâmicos Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005)

  20. Pneumonias por Legionella Pró Anti- atípicos Pró β-lactâmicos Cobertura para atípicos superior a β-lactâmico Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005)

  21. Estudos (n=25) Participantes (n=5.244) “Anti-atípico” vs. Βeta-lactâmico Cobertura de antibióticos (atípicos vs. não-atípicos) Sem diferenças na mortalidade RR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56) Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2

  22. RecomendaçõesNecessidade de cobertura para atípicos • Em revisões sistemáticas não há evidências definitivas que comprovem a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para atípicos vsβ-lactâmicos (monoterapia) em pacientes hospitalizados • Ensaios clínicos randomizados para comparar β-lactâmico (monoterapia) vsβ-lactâmico + (macrolídeo ou quinolonas), elegendo taxa de mortalidade como desfecho primário, são necessários. SBPT, 2008

  23. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  24. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  25. Objetivos da terapia combinada na PAC • Potencial sinergismo – sítios de ação distintos • Macrolídeos – efeito imunomodulador • Ampliar cobertura para atípicos e germes resistentes SBPT, 2008

  26. Estudoobservacional, prospectivo • Hospitalizados • βlactâmico + macrolídeo • vs • Quinolonas Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

  27. Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona): Mortalidade em 30 dias: 50% menor - pacientes com PSI V Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

  28. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock Alejandro ER et al. Critical Care Med, 2007 • Estudo observacional, prospectivo, 33 UTIs na Espanha • 529 pacientes com PAC grave – UTI, 1/2 com choque • Sem diferenças nos pacientes SEM choque • Terapia combinada > monoterapia nos pacientes COM choque para sobrevida em 28d (RR, 1.69; 95% confidence interval, 1.09-2.60; p = .01) Mesmo ajustando para monoterapia adequada

  29. Estudo observacional, prospectivo, internacional (Brasil) • N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia Grave Não grave Am J Respir Critical Care Med, 2004

  30. Recomendações Terapia combinada vs monoterapia • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. • A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: - bacteremia, - insuficiência respiratória ou - choque SBPT, 2008

  31. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  32. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  33. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumoniaHouck PM et al. Arch Intern Med 2004;164:637-44 • 13771 pacientes > 65 anos • Admitidos por PAC sem ATB prévio • Administração do ATB < 4 horas após chegada no Hospital • 60,9% dos pacientes • Mortalidade Hospitalar • 6,8% vs 7,4%, OR:0,85 (IC 95%:0,74 a 0,98) • Mortalidade em 30 dias • 11,6% vs 12,7%, OR:0,85 (IC: 0,76-0,95) • Tempo de internação > 5 dias • 42,1% vs 45,1%, OR:0,90 (IC:0,83 a 0,96)

  34. Antibiotic timing and errors in diagnosing pneumonia. Welker JA, Huston M, McCue JD. Arch Intern Med, 2008 • Revisão de 548 pacientes admitidos por PAC • Grupo 1 – Orientação para 1ª dose < 8h, n-255 (167 +/-120min) Dx correto: 62% • Grupo 2 – Orientação para 1ª dose < 4h, n-293 (158+/-93min) Dx correto: 54%

  35. Recomendações Tempo ideal até a 1ª dose de ATB • A antibioticoterapia deve ser instituída precocemente em pacientes com PAC, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos • A janela de tempo ideal até a primeira dose é discutível, sendo recomendável a administração “o mais precocemente possível”, devendo a mesma ser feita ainda no setor de admissão no hospital, sobretudo no serviço de emergência SBPT, 2008

  36. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  37. Antibioticoterapia Inicial na PACQuestões revisadas • Avaliação da gravidade e fatores de risco para patógenos específicos • Terapia empírica vs dirigida • Necessidade de cobertura para (atípicos) – não graves • Terapia combinada vs monoterapia • Tempo ideal até a primeira dose • Resistência Pneumocócica

  38. Revisão dos valores de MIC segundo o Clinical Laboratory Standards Institute -CLSI • Heffelfinger JD et al. DRSPTWG. ArchInternMed 2000; 160:1399-408 • Flávia Rossi, SBPT, 2008 - Diretrizes

  39. Recomendações Importância da resistência pneumocócica • Os estudos de vigilância mostram, à luz do CLSI 2008, que as cepas invasivas de S. pneumonia isoladas no Brasil são uniformemente sensíveis à penicilina • Somente a determinação da concentração inibitória mínima (CIM) interpretada à luz dos novos pontos de corte estabelecidos pelo CLSI 2008 permitem a caracterização de sua resistência SBPT, 2008

  40. IDSA / ATS Guidelines for CAP in Adults CID; 2007;44 (S2)

  41. PAC- Estratificação conforme a gravidade define o ATB inicial Monoterapia VO Macrolídeo ou Quinolona Semrisco de Pseudomonas Sem fatores de risco Ambulatoriais* *Amoxicilina (1 falha / 14 ttos)* VO Macrolídeo ou Quinolona +/- β lactâmico ? Co-morbidades fatores de risco Com risco de Pseudomonas Parenteral (IV) Monoterapia: Macrolídeo ou Quinolona Terapia combinada: β lactâmico + macrolídeo Hospitalizados não graves Terapia combinada IV β lactâmico + (macrolídeo ou quinolona) Grave UTI Terapia combinada IV: β lactâmico anti-pseudomonas e anti-pneumo + quinolona (levo 750mg ou cipro) Situações especiais SBPT 2004, 2008- IDSA / ATS, 2007

  42. Castanheira M et al. Microb Drug Resist. 2006; 12:91-8

  43. Farmacocinética e farmacodinâmica e ação das quinolonas C max C max MIC90 AUIC = AUC24 MIC90 AUC 24 Meia-vida Tempo acima da MIC 90 Forrest A et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073-81

  44. Farmacocinética e farmacodinâmica e ação das quinolonas C max C max MIC90 3,0 AUIC = AUC24 MIC90 2,5 2,0 AUC 24 Meia-vida 1,5 Tempo acima da MIC 90 Levofloxacino 1,0 Moxifloxacino 0,5 Forrest A et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073-81

  45. PAC caso 1 • 36 anos, masc., previamente hígido, ex-fumante • Há 03 dias tosse c/ exp. mucóide + dor torácica + dispnéia moderada + febre. • EF: Estado geral bom, eupnéico • PA:110 x 80mmHg FC:108 bpm f:24 irpm Temp.:39 C. AP:Normal • Leucócitos:25600/mm3 Qual o melhor esquema antibiótico inicial? Terapia oral: Macrolídeo ou quinolona VO

  46. PAC caso 1 • Claritromicina 500mg VO 12/12h por 10 d • Evolução : Melhora da tosse e diminuição da febre após 72h. Resolução dos sintomas ao final de 21d • Raio-X após • Sorologias: + Legionella sp 1:256 Gentilmente cedido pela Dra Rosali T Rocha, UNIFESP

  47. PAC -Caso 2 • 17 a, masc., má condição sócio-econômica • Na emergência: Tosse c/ exp. purulenta + febre + dor torácica • EF: P:136ppm f:50 irpm PA:110 x 60 • T:38oC Ht:30% Leucócitos:2.300/mm3 Plaq: 91.000 Ur:98 Cr:1,8 • PaO2/FIO2:126 Qual o melhor esquema antibiótico inicial? Terapia combinada β-lactâmico + macrolídeo IV

  48. PAC -Caso 1 • Internação em UTI • Ceftriaxona + azitromicina IV • Toracocentese - Empiema - drenagem • Hemocultura e cultura de L pleural: • S. Pneumoniae • Melhora após 2 semanas

  49. PAC -Caso 3 • 39 a, masc., etilista, ex-fumante • Há alguns dias tosse c/ exp. mucóide + alterações do nível de consciência. • EF: Admitido em VM com FC:140bpm PA:70x40 • T:35,8o Leu:1600/mm3 Plaq:36000 Ur:53 Cr:2,1

  50. PAC -Caso 2 • Ceftriaxone + Clindamicina + Levofloxacina • Evoluiu com choque refratário e óbito em menos de 24h • Aspirado traqueal: Klebsiella pn. Sensível ao esquema antibiótico • Necrópsia: Pneumonia grave + sepsis Aplicação tardia do antibiótico, de nada valeu a escolha foi correta

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