Choque e Sepsis

1. Choque e Sepsis • VERSÃO PORTUGUESA: • Teresa Caldeira, MD. • José Carvalho, MD. • Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos • Hospital de S. João – Porto Portugal VERSÃO ORIGINAL: Alan L Davis*, M.D., M.P.H,FAAP.FCCM Director, Division of Pediatric Critical Care Goryeb Children’s Hospital Atlantic Health System *With special thanks to Lou DeNicola,M.D. for allowing inclusion of a number of his slides from his excellent lecture on Shock.

2. Figura 1. Eventos bioquímicos iniciais na Sepsis (Wheeler and Bernard N Engl J Med 1999;340(3):207-214)

3. Tabela I. Incidência anual, Mortalidade e Estimativas Nacionais de Sepsis grave por Idades Idade Incidência (por 1 000 população) Estimativa Nacional de Casos Mortalidade (%) Estimativa Nacional de Mortes § § * As estimativas nacionais são obtidas de um coorte de 7 estados e as estimativas da população por idade e sexo, do National Center for Health Statistics e o Census dos Estados Unidos. § Os resultados para estas idades são baseados em dados de 5 estados (MA, MD, NJ, NY e VA), nos quais os recém-nascidos puderam ser identificados (n= 6,349 ou 66% 6 da coorte de 7 estados). Epidemiologia da Sepsis Menos de 1 ano* 0 – 28 dias § 29 – 364 dias§ 1 – 4 anos* 5 – 9 anos* 10 – 14 anos* 15 – 19 anos* Todas as crianças

4. Figura 2. A) Mecanismos seleccionados responsáveis por lesão da micro-circulação na Sepsis grave. B) Mecanismos responsáveis pelo benefício da Proteína C recombinante activada (rAPC). NEJM Volume 344:759-76t2.

5. Incidência da Sepsis Figura 3. Incidência de sepsis grave por idade e sexo. A incidência foi mais elevada nos doentes mais jovens e diminuiu até à adolescência (15 – 19 anos). Um total de 48% de todos os doentes tinham menos de 1 ano de idade, e 27% foram admitidos ao nascimento. A incidência foi significativamente maior em rapazes do que em raparigas entre as crianças de 1 – 4 anos e 5 – 9 anos; os intervalos de confiança para 95% são mostrados por barras de erro.

6. Tabela II. Ocorrência e Mortalidade de agentes patogénicos seleccionados, em crianças com Sepsis grave, por idade. Grupo etário Menos de 1 ano (n=4 643) 1 – 10 anos (n=2 274) 11 – 19 anos (n=2 308) Casos (%) Mortalidade (%) Casos (%) Mortalidade (%) Casos (%) Mortalidade (%) Organismo Agentes Etiológicos

7. Definição de Choque • Uma situação em que a perfusão tecidular é incapaz de responder às necessidades. • O choque não é definido pela pressão arterial.

8. Divisão Clássica do Choque • Hipovolémico – diminuição do volume circulante. • Cardiogénico – falência de “bomba”. • Distributivo – volume insuficiente para o espaço disponível.

9. Fases do Choque • Compensado • Função de órgãos vitais mantida. Pressão arterial permanece normal. • Descompensado • Perfusão micro-vascular torna-se marginal. Deterioração da função orgânica e celular. Surge hipotensão. • Irreversível

10. O Circuito • “Tubos” distensíveis = artérias & veias • capacidade (volume total do circuito) • resistência (contribui para a pressão arterial e o trabalho da “bomba”) • bomba = coração • contractilidade • volume

11. Fornecimento e Necessidades • Necessidades: oxigénio e substratos necessários para assegurar o metabolismo aeróbio. • Fornecimento: entrega de oxigénio (relacionado com o fluxo e conteúdo de oxigénio) e de substratos (p.e. glucose) • Choque = Necessidades > Fornecimento

12. Factores que afectam a distribuição de Oxigénio Gradiente A-a DFG Equilíbrio ácido-base Bloqueadores Competidores Temperatura Influenciado por Oxigenação Fármacos Sistema de Condução Influenciado por FC PVC Volume Venoso Tónus Venoso DC VDE Meio Metabólico Iões Acido Base Temperatura Fármacos Toxinas VS Compliance Ventricular Influenciado por VSE Contractilidade Influenciado por Pós-carga Bloqueadores Temperatura Competidores Fármacos Tónus autonómico Figura 1

13. MecanismosCompensatórios • Barorreceptores • Localizados no arco aórtico e seio carotídeo, são estimulados pela TA média elevada e assim excitam centros cardio-inibitórios provocando vasodilatação, diminuição da TA, FC e DC. A hipotensão irá terminar a estimulação, originando vasoconstrição e aumento da FC, TA e DC. • Quimiorreceptores • Activados pela acidose celular, resultam em vasoconstrição e estimulação respiratória.

14. MecanismosCompensatórios(cont.) • Sistema Renina-angiotensina • A diminuição da perfusão renal leva a secreção de Renina. Esta é convertida em Angiotensina II levando à vasoconstrição e libertação de Aldosterona. A Aldosterona leva a reabsorção de sódio e água. • Respostas Humorais • Libertação de catecolaminas originando o aumento da contractilidade e vasoconstrição. • Auto-transfusão • Reabsorção de liquido intersticial.

15. Resposta Hemodinâmica à Hemorragia Resistência Vascular 100 Pressão Arterial % de Controlo Débito Cardíaco 25% 50% % Perdas Plasmáticas

16. Apresentação Clínica O diagnóstico precoce requer um elevado grau de suspeita. O diagnóstico é feito através do exame físico, com especial atenção à perfusão periférica. Hipotensão é um sinal tardio e pré-terminal.

17. Avaliação Inicial: Exame Físico • Neurológico:Nível de consciência flutuante, fontanela deprimida. • Pele e extremidades:frias, pálidas, marmoreadas, cianosadas, aumento do tempo de preenchimento capilar, pulsos fracos, hipotonia. • Cárdio-pulmonar:Hiperpneia, taquicardia. • Renal:Diurese baixa, urina concentrada.

18. Hipovolémico Hemorragia Perdas de Soro/Plasma Fármacos Distributivo Anafilático Neurogénico Séptico Cardiogénico Miocárdico Disritmia Cardiopatia canal dependente Obstructivo Pneumotórax, Tamponamento cardíaco, Dissecção da aorta Dissociativo Calor, monóxido de carbono, intoxicação por cianeto. Endócrino Tipos de Choque

19. Diagnóstico Diferencial do Choque • A classificação etiológica pode ser difícil. • O tratamento imediato é fundamental. • A hipovolémia, absoluta ou relativa, está habitualmente presente. • O tamanho da silhueta cardíaca na radiografia de tórax pode ser usado como estimativa da necessidade de reposição de volume.

20. Choque Hipovolémico • História compatível com perda de volume • diarreia • hemorragia • vómitos • perda de peso

21. Choque Cardiogénico • História frequentemente mais insidiosa • Sem perdas de volume significativas • Tosse • Atraso do crescimento ou dificuldades na alimentação • Fadiga • Febre baixa • História ocasionalmente mais directa • Traumatismo torácico fechado

22. Choque Distributivo • História de • Febre elevada, arrepios (sepsis) • Cirurgia abdominal major (3º espaço) • Lesão cranio-encefálica ou medular (perda de tónus vascular) • Outras agressões sistémicas significativas (pancreatite, toxinas, etc)

23. Fases do Choque • Compensado • Mantém-se o equilíbrio entre o fornecimento e as necessidades dos órgãos vitais, através de mecanismos protectores fisiológicos. • Descompensado • Os mecanismos protectores são inadequados, pelo que a necessidade excede o fornecimento aos órgãos vitais.

24. Reconhecimento • Choque descompensado • Frio, aspecto marmoreado, oligo-anúria, refractário. • Inicio de lesão secundária de órgãos. • Choque Compensado • Reconhecimento mais importante embora mais difícil. • Reconhecimento e tratamento pode prevenir a lesão orgânica secundária.

25. Sinais Precoces • História da doença • A história natural da doença pode permitir a antecipação de potencial choque.

26. Sinais Precoces • Diminuição da perfusão periférica • Mãos e pés frios com braços e pernas quentes • Aumento do tempo de preenchimento capilar • Diminuição dos pulsos periféricos • Pele fria com hipertermia central

27. Sinais Precoces • Mecanismos Compensatórios • Aumento da frequência cardíaca • Aumento da frequência respiratória ou alteração do padrão respiratório • Concentração da urina

28. Sepsis • Resposta sistémica à infecção • Temp.>38ºC ou < 36ºC • FC>90 bpm • Relacionado com idade: • 1m >180 • 12m >170 • 5A >150 • 10A >130 • FR>20 ciclos/min ou PaCO2 <32 • Leucócitos >12,000 ou <4000, ou >10% de formas imaturas

29. Sepsis Grave • Sepsis associada a disfunção de órgão, hipoperfusão ou hipotensão. • Hipoperfusão pode incluir acidose láctica, oligúria ou alteração do estado de consciência.

30. Choque Séptico • Sepsis com hipotensão, apesar de reanimação volémica adequada, e anomalias da perfusão incluindo acidose láctica, oligúria ou alteração do estado de consciência. • Doentes medicados com vasopressores ou agentes inotrópicos podem não estar hipotensos na altura das avaliações.

31. Etiologia • Predominantemente Bactérias: normalmente Gram (-). • As bactérias Gram (+) e os vírus também podem produzir o síndrome. • Ocorre mais frequentemente em indivíduos imunocomprometidos (imunodeprimidos, RN e lactentes) mas pode afectar qualquer um (p.e. meningococemia)

32. Patogénese 1 • As alterações sistémicas mais importantes ocorrem não como resultado directo das bactérias mas como resultado da resposta do hospedeiro à infecção. • Endotoxina • provoca lesão endotelial directa • activa mediadores inflamatórios

33. Patogénese 2 • Vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular • + activação de PMN • Produz metabolitos do acido araquidónico, proteases, radicais livres de oxigénio. • Estes produtos podem causar lesão celular directa. • Diminuição da utilização do oxigénio pela célula

34. Fisiopatologia 1 • Fase precoce • Choque “quente” ou Hiperdinâmico • O maior problema é a diminuição do metabolismo celular de oxigénio, levando a disfunção celular e metabolismo anaeróbico. • A vasodilatação produz RVS baixas, baixa TA diastólica, preenchimento capilar imediato, venodilatação com diminuição da pré-carga e taquicardia compensadora.

35. Fisiopatologia 2 • O metabolismo anaeróbico leva a acidose metabólica com alcalose respiratória compensadora e taquipneia. • Frequentemente ocorrem alterações discretas do estado de consciência (alteração da função do órgão por diminuição da oxigenação?).

36. Fase tardia • Choque “frio” ou Hipodinâmico • Disfunção cardíaca /choque cardiogénico • factor depressor do miocárdio • Vasoconstrição e perfusão tecidular gravemente diminuídas. • Diminuição grave da distribuição e utilização do oxigénio com acidose metabólica marcada.

37. Tratamento • Objectivo principal: optimizar a distribuição de oxigénio aos tecidos • na sepsis a VO2 parece ser linearmente relacionada com DO2. • Nas fases iniciais com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, é essencial a administração vigorosa de líquidos. • É comum administrar 50-80 mL/kg nas primeiras 2-3 horas.

38. Abordagem - Expansão de Volume • Optimizar a pré-carga • SF ou Lactato de Ringer • Excepto na insuficiência miocárdica, usar 10-20 mL/kg cada 2-10 minutos. • Aos 40-60 mL/kg reavaliar e considerar: perdas em curso, isquemia intestinal e supra-renal, choque obstrutivo. Fazer radiografia de tórax. Considerar colóide. • Fluidoterapia adicional deve ser guiada por resposta clínica, dados laboratoriais, possivelmente PVC e radiografia de tórax.

39. Fluidos no Choque Séptico PrecoceCarcillo,,Davis,and Zaritsky,, JAMA, 1991 • Revisão Retrospectiva de 34 doentes pediátricos com choque séptico com culturas (+), entre 1982-1989. • Hipovolémia determinada pela pressão de encravamento capilar pulmonar e hipotensão. • No total os doentes receberam 33 mL/kg na 1ª hora e 95 mL/kg nas primeiras 6 horas. • Três grupos: • 1: receberam até 20 cc/kg na 1ª hora • 2: receberam 20-40 cc/kg na 1ª hora • 3: receberam mais de 40 cc/kg na 1ª hora • Sem diferença no SDRA entre os 3 grupos.

40. Fluidos no Choque Séptico PrecoceCarcillo,,Davis,and Zaritsky,, JAMA, 1991

41. Abordagem – Inotrópicos 1 • A ausência de história de perda de líquidos, a presença de doença cardíaca prévia, hepatomegalia, crepitações, cardiomegalia e a incapacidade de melhorar a perfusão apesar de uma oxigenação, ventilação, expansão volémica e frequência cardíaca adequadas sugere um componente cardiogénico ou distributivo. • Antes da introdução de inotrópicos, devem ser estabelecidos os objectivos da terapêutica e os critérios para monitorizar o resultado final.

42. Adrenalina 0,05-1,5 g/kg/min aumenta FC, RVS, contractilidade. Objectivos: TA adequada; taquicardia aceitável. Noradrenalina 0,05-1,0 g/kg/min Aumenta RVS Objectivo: TA adequada Dopamina 2-20 g/kg/min Doses baixas, aumentam o fluxo circulatório renal e esplâncnico, e a contractilidade. Doses maiores aumentam a FC e as RVS. Objectivos: Melhoria da perfusão, TA, diurese. Abordagem - Inotrópicos 2

43. Dobutamina 1-20 g/kg/min aumenta contractilidade, pode reduzir RVS, RVP. Objectivos: Melhoria da perfusão, podediminuir a TA. Prostaglandina E-1 0,05-0,1 g/kg/min Mantém a patência do canal arterial. Abordagem - Inotrópicos 3

44. Atitudes I • A administração de líquidos é monitorizada pela frequência cardíaca, perfusão periférica, débito urinário (DU) e, por último, pela TA. • Continuar com bólus de líquidos até serem restauradas a perfusão e o DU, ou surgir congestão pulmonar. • Na dúvida, perfundir rapidamente!

45. Atitudes II • Uso de inotrópicos ou vasopressores • Existem vários níveis de depressão miocárdica. • Se normotenso com diminuição da perfusão periférica e auscultação pulmonar limpa • volume, considerar monitorização da PVC • Se normotenso com diminuição da perfusão periférica mas com congestão pulmonar ou ritmo de galope • Iniciar suporte inotrópico com dobutamina • Monitorizar a PVC; considerar cateter Swan Ganz

46. Se surge hipotensão • Continuar a administração vigorosa de líquidos • A adrenalina, com potente efeito inotrópico e vasoconstrictor, pode preservar a pressão de perfusão para os órgãos vitais. • Ponderar noradrenalina ou vasopressina. • Efeitos vasoconstritores potentes podem aumentar as RVS, com consequente aumento do trabalho do miocárdio. • Deve-se efectuar monitorização hemodinâmica invasiva.

47. Manter o hematócrito em valores adequados para optimizar a capacidade de transporte de oxigénio com um aumento mínimo da viscosidade sanguínea (que resulta na diminuição do fluxo capilar) • A distribuição total de oxigénio é igual ao débito cardíaco vezes a capacidade de transporte arterial de oxigénio DO2 = DC X CaO2

48. Princípios Gerais para o Tratamento • Entubação, ventilação mecânica • Manter temperatura corporal normal • Providenciar sedação • Corrigir a anemia

49. Novas Terapêuticas • Corticóides (de novo) • Teste rápido de estimulação com corticotrofina • Pico 60 minutos <18mg/dL diagnóstico de insuficiência adrenal. • Choque refractário a Líquidos/Vasopressores • Drotrecogin alfa (Xigris/ Proteína C Activada) • Sepsis grave em adultos • Seguro nas crianças (*) (*) estudos posteriores a esta apresentação levaram à revisão desta afirmação

50. Função normal do Eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal Função do Eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal durante a doença Insuficiência de corticosteróides durante a doença aguda Feedback reduzido Hipotálamo Hormona libertadora da corticotrofina + Hormona libertadora da corticotrofina + + Citoquinas de Stress Hormona libertadora da corticotrofina + + Doenças do SNC, corticosteróides Falência pituitária, corticosteróides Hipófise Corticotrofina + Corticotrofina + Corticotrofina + Citoquinas, anestésicos, agentes infecciosos, hemorragia, infecção (incluindo VIH) Suprarrenal Diminuição do cortisol e diminuição da globulina transportadora de corticosteróides Ligação do cortisol à globulina transportadora de corticosteróides Aumento do cortisol e diminuição da globulina transportadora de corticosteróides Citoquinas, activação local de corticosteróides Citoquinas, resistência aos corticosteróides - + Acção normal nos tecidos Aumento da acção nos tecidos Diminuição da acção nos tecidos Figura 1. Actividade do Eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Suprarrenal sob condições normais (Painel A), durante uma resposta adequada ao stress (Painel B) e durante uma resposta não apropriada à doença grave (Painel C). O sinal “mais” indica efeito estimulador e o sinal “menos” indica um efeito inibidor.