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INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO. REPASO Y ACTUALIZACION. Dr. Carlos de la Cruz Estrada Jefe del Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina U A G. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO. Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI.

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INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

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  1. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO • REPASO Y ACTUALIZACION Dr. Carlos de la Cruz Estrada Jefe del Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina U A G

  2. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI. Anualmente ocurren(U. S.) 300.000 a 500,000 casos de Sépsis. 40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De éllos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 %

  3. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (1) *Aumento en la supervivencia de pacientes predispuestos a padecer sepsis :Neonatos, ancianos y pacientes con diabetes,cancer.... *Mayor uso de dispositivos invasivos,prótesis,sondas,catéteres. *Trasplantes (terapia inmunosupresora) *Enfermedades Inflamatorias.

  4. INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (2) *Terapia oncológica,Quimio y radioterapia agresivas *Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la sobrepoblación de cepas resistentes y agresivas). *Infeccción por gérmenes de hospital

  5. INFECCION : Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estériles. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

  6. DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION : 1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

  7. DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 1.-LAS BARRERAS MECANICAS a)LA PIEL INTACTA : QUERATINIZADA; pH; GRASA ; FLORA AUTOCTONA; b) LA CAPA MUCOSA : SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph. ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

  8. BARRERAS MECANICAS PIEL Y MUCOSAS

  9. RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

  10. DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 2.- LAS DEFENSAS CELULARES(RESP. INFLAMATORIA) LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE : a)GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis) b)SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.( “ “ ) c)LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK) INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

  11. DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 3.- DEFENSAS HUMORALES : a) LINFOCITOS B(Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización) b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis- Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad - c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTO (F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

  12. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOMECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO SISTEMA FAGOCITICO INMUNIDAD MED. POR CELULAS COMPONENTE HUMORAL COMPLEMENTO RESPUESTA INFLAMATORIA ( VASCULAR CELULAR HUMORAL) CONTENCION Y RESOLUCION

  13. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICODEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION INMUNIDAD INMUNIDAD CELULAR HUMORAL INFECCION CATABOLIA BALANCE (-) DE N

  14. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICODEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : TRAUMA-CIRUGIA ESTADO CATABOLICO ESTADO CATABOLICO INMUNIDAD CELULAR INMUNIDAD HUMORAL DESNUTRICION INFECCION

  15. S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO • DEFINICIONES :La Respuesta Inflamatoriadel organismo, consecutiva a la agresión por diferentes noxas, ocasiona varios procesos patológicos relacionados, cuya nomenclatura se ha actualizado: Bone RC. Definitions for Sepsis/MODS CHEST(1994)101:1644-52

  16. BACTEREMIA : Presencia de Bacterias Viables en la sangre. De la misma manera se describen : VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA ,etc. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

  17. S I R S : “SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA” “Respuesta Sistémica Inflamatoria a una variedad de agresiones clínicas severas” Expresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora. INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

  18. S I R SSINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA • Se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes : • 1) Temperatura > de 38ºC o < 36ºC. • 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min • 3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO2 < 32 • 4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%“Bandas” SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO( D E F I N I C I O N E S )

  19. AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS: • 1.- Pancreatitis • 2.- Isquemia • 3.- Politrauma (lesión tisular) • 4.- Choque hemorrágico • 5.- Lesión orgánica inmunológica • 6.- Administración de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO(DEFINICIONES)

  20. SEPSIS: • SÍNDROME DERESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓN- ( Documentada por hemocultivoo evidencia de un foco séptico ) • Manifestada por dos o más de las siguientes condiciones : • 1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC. • 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min. • 3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO2<32 Torr. • 4) Leucocitosis >12,000 o <4,000 o >10% de“Bandas” SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO( D E F I N I C I O N E S )

  21. TRAUMA BACTEREMIA QUEMADURAS FUNGEMIA S I R S I NFECCION SEPSIS VIREMIA PANCREATITIS PARASITEMIA OTROS

  22. SEPSIS SEVERA: • SEPSIS que se acompaña de: • 1.- Disfunción Orgánica. • 2.- Hipoperfusión • 3.- Hipotensión. • La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones: • 1.- Acidosis láctica. • 2.- Oliguria. • 3.- Alts. del Estado Mental. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO( D E FI N I C I O N E S )

  23. Las principales complicaciones/secuelas • de la SEPSISson: • CHOQUE SEPTICO. C I D. • S I R P A. MODS. • (El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia respuesta del organismo a la infección, que de la infección misma). INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

  24. CHOQUE SEPTICO ( IDENTIFICACION - SECUENCIA ) • A) BACTEREMIA(G(-), G(+), Hongos) • B) SIRS/SEPSISFiebre o Hipertermia. • Alteraciones Metabólicas • C) SEPSIS SEVERADisfunción Organo-sitémica. • Leucocitosis - Leucopenia. • D ) CHOQUE SEPTICOHipoperfusión Tisular • > Indice Cardiaco • < Resistencia vascular • E) MODSDisfunción de uno o más órganos y sistemas • F) FOMFalla de uno o más órganos y sistemas • G) MUERTE

  25. CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO: • 1.- Infección Bacteriana (documentada o evidencia clínica • de un foco séptico). • 2.- Vasodilatación periférica.(piel “rosada”) • 3.- Fiebre > (38ºC) o < 36ºC • 4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000. • 5.- Disminución de la TA Sistólica > 90mmHg ( e IC ) • 6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 Hs, • después de una correcta reposición de volumen intravascular. • 7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - (Presencia-Dímero D) • 8.- Oliguria ( < 20ml / hr) • 9.- Alteraciones Mentales (Confusión).

  26. CRITERIOS HEMODINAMICOS: • 1) Aumento del Gasto Cardiaco • 2) Aumento del Indice Cardiaco • 2) Abatimiento de la TA M y de la • Resistencia Vascular Periférica • 3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar • 4) Reducción de la diferencia de oxígeno Arterio- Venoso.(en venas pulmonares)( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2, • el consumo corporal total de 02 (VO2), está disminuido en relación • a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ). CHOQUE SEPTICO

  27. VIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUE SépticoCardiogénicoObstructivoHipovolémico Taponamiento pericárdico Hemorragia Disminución RVS Disfunción miocárdica Daño miocárdico 10% des- compensada Reducción del llenado Reducción de la precarga 90% compensada Reducción de la función sistólica MalaDistribu- ción del Flujo Gasto C. Alto o N Bajo-Gasto cardíaco Disminución de la PAM Hipoperfusión tisular CHOQUE

  28. MODS : “SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” Denota la presencia de una alteración funcional en un órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )

  29. MODS Implica una progresiva y/o secuencial disfunción órgano/sistémica individual, que habitualmente ocurre en el orden siguiente , Disfunción : a) Pulmonar b) Hepática c) Renal e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

  30. DISFUNCIONES ORGANICASEN MODS : DISFUNCION Hipo o Taquipnea. Hipercapnea RESPIRATORIA Aumento de la Diferencia alveolar / arterial de O2.- SIRPA DISFUNCION HEPATICA Ictericia-Coagulopatía. EPS DISFUNCION Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 RENAL mmol.Creatinina sérica elevada. >310mcrmol/L DISFUNCION G I Hemorragia GI. Ileo INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

  31. DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS DISFUNCION Leucopenia-Plaquetopenia HEMATOLOGICA Anemia - C I D DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia . CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular. DISFUNCION Nivel de Conciencia alterado NEUROLOGICA E.Glasgow < 6 INFECCION Y SEPSIS

  32. BACTERIAS SEPSIS: SECUENCIA CLINICA INFECCION FOCAL BACTEREMIA EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B. SEPSIS SEPSIS, MAS AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA SINDROME DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO TEMPRANO SINDROME DE SEPSIS MAS : HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONTAMENTE A LIQUIDOS IV. Y/O INTER- VENCIONES FARMACOLOGICAS SINDROME DE SEPSIS MAS: HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR SHOCK SEPTICO REFRACTARIO MODS CUALQUIER COMBINACION DE: * CID * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA R. I. P.

  33. II Neutralizar Toxinas Microbianas I Erradicar Microorganismos III Modular los Mediadores Efectos Directos al Miocardio Depresión de FE Dilatación VI Baja Distensibili- dad Torrente Sanguíneo (Bacteremia) Productos- Bacterianos ( endotoxinas, exotoxinas, peptidoglycanos ) Hongos Protozoarios Virus ? Mediadores Liberados TNF IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12 Complemento Endorphinas Eicosanoides O-2 . . PAF Endotelina Oxido Nítrico HWK Nido de Infeccion Abscesos Celulitis Endocarditis Peritonitis Pneumonitis Pielonephritis Efectos Pulmonares y Periféricos Vasodilatacíón Vasoconstricción

  34. IV.- Apoyo Vital en Cuidados Intensivos Severa Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica 20% Hipotensión Refractaria R.I.P. Insuficiencia Circulatoria *Mala distribución del torrente Sang. * Reducción / RVS * Reducción / VO2 *Acidemia Láctica Falla Orgánica Múltiple Severa Depresión Miocárdica 5% Reversión de la Hipotensión VIVOS Recuper. Miocárdica Disfunción Orgánica Múltiple 25% Recuperación Sistémica Multiorgánica 50%

  35. PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO) I.-MANEJO HEMODINAMICO 1.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado) 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua. 2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusión de DOPAMINAa dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto. 3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto. ( Mantener Dopamina a “dosis Renal” 5 mcgrs.Kg. minuto)

  36. CHOQUE SEPTICO ( Continúa Protocolo de Manejo Hemodinámico) 4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15, InstalarSonda de Swan-Ganz y continuar infusión de líquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP. • 5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco, • infundirDOBUTAMIDAa dosis crecientes 5 a 20mcgrs./Kg./min. CHOQUE RESUELTO: a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina. (Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal) b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./1

  37. CHOQUE SEPTICO ( CONTINÚA MANEJO ) • II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.- • (Casi siempre Empírica) • a) Dosis altas del antibiótico que cubra el • mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina • b) Combinación de dos ó 3 para buscar • efectos sumativos y mayor cobertura. • (Cefalosporina III + Metronidazol) • (Ampi - Genta - Metro).

  38. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY) I.-COMBINADOS : a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina) b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G. c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal) II.-AGENTES UNICOS: A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) Cefpiroma B) Infecciones Severas : Imipenem / Silastina

  39. III.-MANEJO QUIRURGICO • = ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS= • En abdomen : • a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo) • b) Debridación y drenaje de Abscesos peritoneales (Sepsis Intraabdominal). • c) Debridación de abscesos en otras regiones

  40. CHOQUE SEPTICO( MANEJO INMUNOLOGICO ) • “El uso oportuno de los moduladores inmunológicos de manera combinada, protege al organismo de la acción nociva de la Cascada de los Mediadores de la Inflamación desencadenada durante la Sepsis y el Choque Séptico.”

  41. CHOQUE SEPTICO (MANEJO ) IV.-APOYO INMUNOLOGICO • 1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ):= Anti T N F : = Anti Interleucina -1 • 2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ): • =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. • 3.- Anticuerpos antagonistas a:- Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A2 y AT-III

  42. CHOQUE SEPTICO • V.-OTROS MANEJOS. (?) • 1.- Descontaminación del Intestino • 2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento. • 3.- Inhibidores de la Inflamación: Ibuprofen. • 4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom- • bina III.

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