MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS

1. MANEJO DE SEPSIS SEVERA y SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS EXPERIENCIA EN ESPAÑA Ana Navío MD, PhD Coordinadora del Grupo Nacional de Shock en España

2. CONCEPTO, DEFINICIONES, FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA

3. CONCEPTOS GENERALES El shock es un SÍNTOMA ó conjunto de síntomas que coexisten y se agrupan simultáneamente con bastante frecuencia y por lo general, están en relación con un proceso fisiopatológico común. Es dinámico y tiempo dependiente: TIME IS TISSUE

4. CONCEPTOS EN ADULTOS Se puede definir como la situación clínica y hemodinámica tiempo – dependiente, correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al.. Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: a prospective cohort study. Chest 2006;130:941–6.

5. CONCEPTOS GENERALES • Se caracteriza por un flujo orgánico INADECUADO para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno • Es esencial el pronto reconocimiento de la hipotensión y/o hipoperfusión(inadecuado flujo tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y conseguir una adecuada evolución

6. CONCEPTOS EN ADULTOS • SHOCK” = choque o impacto repentino. • Describe un estado clínico grave y complejo de pacientes

7. CONCEPTOS GENERALES • El shock como inadecuación entre demandas tisulares de O2 y aporte de O2 Durante la situación de shock las demandas tisulares de O2 exceden al aporte de oxígeno

8. FISIOPATOLOGÍA • Causa desencadenante  fracaso circulatorio agudo. • - Disminución de la perfusión sanguínea tisular (falta O2 y nutrientes a las células). • - Hechos fisiopatológicos que definen el shock: - Insuficiencia circulatoria aguda. - Hipoxia. - Deterioro o sufrimiento celular.

9. CONCEPTOS EN ADULTOS • INFECCIÓN:Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos • SIRS: SÍNDROME de RESPUESTA SISTÉMICA a INFLAMACIÓN (2 o más): • *Temperatura > 38ºC o < 36ªC • *FC > 90 lpm • *FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr • *Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)

10. CONCEPTOS EN ADULTOS • SHOCK SÉPTICO: Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y disfunción orgánica. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein am, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ, ACCP/SCCM Consensus Conference Committee Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 2009 Nov;136(5 Suppl):e28

11. LA VASODILATACIÓN ASOCIADA CON EL SHOCK SÉPTICO SUCEDE DEBIDO: • a una síntesis aumentada de óxido nítrico • a la activación del los canales de potasio sensibles al ATP en la musculatura lisa • y adéficit de vasopresina

12. CASCADA DE ACTIVACIÓN Otros Bacteriemia Traumatismos Fungemia Quemaduras SIRS SEPSIS INFECCION Parasit Fallo Defensivo Peritonitis terciaria Pancreatitis Virem Otras

13. Patógeno Infección Huésped Mediadores anti-inflamatorios IL-10, IL-1ra receptor antagonists Mediadores pro-inflamatorios Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, nitric oxide Activación de leucocitos Inflamación Disfunción mitocondrial Redistribu-ción microvascular del flujo Injuriaendotelial Expresión de Tissue factor disfunciónorgánica Injuriatisular Inhibición de fibrinólisis Activación de coagulación Coagulaciónmicrovascular/ trombosis Muerte

14. CONCEPTO EN NIÑOS SHOCK SÉPTICO: sepsis grave con disfunción cardiovascular a pesar de la administración adecuada de volumen • HipoTA (P<5) o TAS < 2DS para la edad ó • Necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA ó • 2 de los siguientes: • Láctico > 2DS (4 mmol/L) • Acidosis metabólica no explicada Déficit bases >5 mEq/L • Oliguria (<1 ml/kg/h) • Relleno capilar >5 seg* >2seg ACCM (American College of CriticalCare Medicine) • Gradiente Tª> 3ºC International PediatricSepsisConsensusConference (IPSCC)

16. EPIDEMIOLOGIA I • Sepsis prevalencia y mortalidad elevada • Incidencia 200-300 casos/100.000 habitantes • Incremento anual del 8% • Aproximadamente el 9% de los pacientes con sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de estos a shock séptico Medicine. 2010;10(49):3282-92

17. EPIDEMIOLOGIA II Epidemiología y costes de la sepsis grave en Madrid. Estudio de altas hospitalarias* Epidemiology and costs of severe sepsis in Madrid. A hospital discharge study R. Iñigo1 ; J.M. Sendra; R. Díaz ; C. Bouza ; A. Sarría-SantameraMed. Intensiva v.30 n.5 Madrid jun.-jul. 2006

18. EPIDEMIOLOGIA III . Incidencia por 10.000 habitantes de sepsis grave hospitalizada por sexo y grupo de edad.

19. EPIDEMIOLOGIA IV Mortalidad de sepsis grave hospitalizada por sexo y grupo de edad

20. EPIDEMIOLOGIA V Sepsis y shock séptico. M.C. Fariñas.  M.A. Ballesteros.  E. Miñambres.  G. Saravia.Medicine.2010; 10(49) :3282-92

21. EPIDEMIOLOGIA VI 51,4% se registró un cultivo positivo y. Los microorganismos más identificados Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli y Candida sp. Las estancias medias más prolongadas infecciones por Staphylococcus sp. (55,8 días) y Pseudomonas sp. (63,9 días), siendo las menores aquellas que se observan en infecciones por Neisseria meningitidis (16,9 días).

23. MANEJO DEL PACIENTE SHOCK SEPTICO • Identificación del paciente • Estratificar el riesgo • Documentar el foco de la infeccion • Iniciar antibioticoterapia • Resucitaciónhemodinámica • Control adicional • Solicitarvaloraciónpor UCI

24. Early Goal-directed Therapy in Septic Shock [refining]

25. Sospecha de infección – cultivos en 2 h TA< 90 mmHg post 20-40 ml/kg de vol o láctico > 4 mmol/l AB en la primera hora < 8 mmHg PVC Cristaloides Menor VO2 < 65 o TAM Agentes vasoactivos > 90 mmHg > 65-90 mmHg SCvO2 < 70 % concentrado para Hto > 30 Objetivo alcanzado Inotropo(s) NO Rivers 2005

26. AB en la 1ª hora-cultivos Indices de respuesta a líquidos Cristaloides negativo Menor VO2 Agentes vasoactivos TAM SCvO2 concentrado para Hto > 30 P(cv-a)CO2 Inotropo(s) NO NO Objetivo alcanzado Protocolo de retirada de inotropos Kipnis 2009

27. si si si Identificación del paciente ¿Tiene historia de infección aguda? ¿Tiene el paciente dos o más signos o síntomas de infección? SRIS Sepsis Obtención de lactato ¿Hay evidencia de disfunción orgánica o hipo perfusión tisular durante la infección? Sepsis Grave Hipoperfusión tisular no presente Hipoperfusión tisular presente* Shock Séptico * TAS ≤ 90 mm Hg, TAM ≤ 65 mm Hg ó Lactato ≥ 3 mmol/l

28. BUNDLES-PAQUETES: 6 hs 1.- Determinación de lactatos 2.- Hemocultivos previos a antibióticos (!) 3.- ANTIBIÓTICOS de amplio espectro en menos de 1 hora en pacientes de Urgencias En presencia de hipotensión: 4.- Iniciar aporte de volumen (Cristaloides=Coloides) 5.- Vasopresores, según respuesta Si HipoTA refractaria a volumen o lactacidemia > 36 mg/dl (shock séptico): 6.- Presión Venosa Central ≥ 8 mmHg. 7.- SvO2 ≥ 70% (SvcO2 ≥ 65%): -In y/o transfusión Hts (si Htc < 30%) si SatVCO2 < 70% después volumen. 8. Inicio de Esteroides en pacientes que necesiten Vs.

30. Estratificar el riesgo • Toma de Ctes (TA, FC, FR, Tª) • Examen físico completo • Medir Saturación O2 y diuresis horaria • Hemograma • Bioquímica básica • Estudio de coagulación • Gasometría con niveles de lactato y ACLARAMIENTO DE LACTATO (4HORAS) • Electrocardiograma • Radiografía de tórax • Proteína C reactiva y procalcitonina Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. 2010 Feb 24;303(8):739-46.Department of Emergency Medicine, 1000 Blythe Blvd, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC 28203, USA.

31. Alteraciones que reflejandisfunción orgánica • TAS<90 mmHg o TA media <70 mmHg o TAS < 40mmHg respecto a previa • pO2/FiO2 <300 e infiltrado pulmonar bilateral. • Oliguria (diuresis <0,5 mL/kg/h durante 2h) • Creatinina>2 mg/dL o más de 0,5 mg/dL respecto a la previa • Coagulopatía: INR > 1,5 o APTT > 60 sg • Trombopenia (<100.000/mm3) • Hiperbilirrubinemia (> 2 mg/dL)

32. Documentar el foco de la infección • Historia clínica y examen físico • Radiografía de tórax y sedimento orina • Muestras microbiológicas (hemocultivos y muestras adicionales según el foco) • Otras pruebas de imagen (ECO, TAC)

33. Syndrome Organ Failure AssesmentSOFA

34. LA RESUCITACIÓN DE UNA SITUACIÓN NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECE CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIÓN EN LA OXIGENACIÓN TISULAR

35. Laboratorio: Hto, leucos + fórmula, glucosa, iones, perfiles hepáticos y renales, coagulación, gases, láctico, procalcitonina, NT-proBNP (cultivos ..) • ECG y Rx tórax • Sonda vesical • Catéter arterial • Catéter venoso central • PiCCo • Eco cardiaco • Catéter de Swanz-Ganz

36. Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos (DO2) • Aumentar GC, TA y optimizar el contenido de oxígeno • Precarga (optimizar) • Contractilidad (mejorar) • RVS (optimizar) • Oxigenación de “suficiente” hemoglobina • Tratar: bradicardia, arritmias • Monitorizar: diuresis, pulsioximetría, láctico

37. Documentar el foco de la infección 24-72 Horas 18 Horas HEMOCULTIVO POSITIVO Cultivo GRAM 5 Días 6-18 Horas IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA HEMOCULTIVO NEGATIVO SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA 2 - 4 días

38. FRASCOS DISPONIBLES PARA HEMOCULTIVOS Hemocultivos adultos VersaTREK Frascos de uso habitual en pacientes con tratamiento antibiótico (BacT/ALERT)

39. OTRAS TECNICAS NOVEDOSAS Identificación bacteriana mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF) Se emplea un espectrometro de masas, para generar un perfil proteíco (“huella química”) que es una representación gráfica, por orden creciente de masa frente a la abundancia relativa de las proteínas del microorganismo. Característico de cada microorganismo.

40. 16S • PCR • Amplificación secuencia 16S-23S rRNA • Secuenciación

41. DESARROLLO MICROARRAYS

42. Iniciar antibioticoterapia Inicio de la terapia antibiótica intravenosa: en la primera horadel reconocimiento de la sepsis. Kumar A, Roberts D, Duration of hypotension prior to initation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluiruno o más antibióticos con actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes probables de sepsis. La elección de los medicamentos antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital concreto.

43. Iniciar antibioticoterapia • REEVALUACIÓN del régimen antimicrobiano después de 48-72 horas con base en datos clínicos y microbiológicos • Se debe usar un antibiótico de espectro reducido para : • •prevenir el desarrollo de resistencias, • •reducir la toxicidad • •reducir costes. • Identificado el agente causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia • La duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica.

44. Cómo plantear la elección del antibiótico SEGURIDAD Ensayos clínicos, estudios compasivos EFICACIA, EFECTIVIDAD Ensayos clínicos Elegir un Antibiotico COSTES Estudios farmacoeconómicos ECOPROTECCIÓN ¿qué estudios?

45. TERAPIA COMBINADA •Paciente neutropénico •Endocarditis •Meningitis •Algunos cuerpos extraños •Infección por Pseudomonas spp •Infección por Streptococcus pneumoniae •Infección polimicrobiana no tratable con un solo antibiótico

46. EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS SOBRE LA MORTALIDAD

47. Supervivencia, (%) Días IMPACTO DEL SHOCK, TIEMPO HASTA EL DIAGNÓSTICO Y ANTIBIOTERAPIA INADECUADA EN LA SUPERVIVENCIA Terapia adecuada  Mejor pronóstico Sepsis & Sepsis grave + Abco. apropiado Sepsis & Sepsis grave + Abco. inapropiado Shock séptico + Abco. apropiado Shock séptico + Abco. inapropiado Vallés J, et al. Chest 2003

48. Tratamiento inicial apropiado Tratamiento inicial inapropiado Mortalidad (%) Estudio MORTALIDAD ASOCIADA CON TRATAMIENTO INICIAL APROPIADO –VS- INAPROPIADO (EN PACIENTES DE UCI CON INFECCIONES GRAVES) Chastre J. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Supl. 3) 3-14.

49. CAUSAS Y FACTORES DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INAPROPIADO • Espectro inadecuado: muy amplio / muy estrecho • Duración inapropiada: insuficiente / excesiva • Dosificación incorrecta: baja / excesiva • Vía de administración errónea o no óptima • Intervalo de administración incorrecto: muy corto / muy alargado • Criterio de prescripción clínico / microbiológico inadecuado

50. Conclusiones y direcciones futuras • La antibioterapia es una esencial, en el conjunto del “paquete de medidas” necesarios en el tratamiento del shock séptico. • Debe ser muy precoz y adecuada, y precedida por • la toma de hemocultivos. • El tratamiento antibiótico tardío e inapropiado es ineficaz y puede generar daños colaterales, como las resistencias, que obliguen a tratamientos de rescate.