TOGHE IN CORSIA Corso di cultura gestionale per medici dirigenti e giuristi Edizione 2008

1. TOGHE IN CORSIACorso di cultura gestionale per medici dirigenti e giuristiEdizione 2008 ASMD ASSOCIAZIONE SINDACALE MEDICI DIRIGENTI aderente CONFEDIR A.GI.FOR. Associazione Giovanile Forense www.agifor.it Società per la promozione dell’educazione medica ASMD ASSOCIAZIONE SINDACALE MEDICI DIRIGENTI Penal Legal Aid Ufficio Nazionale di Tutela Legale Penale CIMO-ASMD Studio Legale Cirese - Avv. Vania Cirese cirese@studiocirese.com

2. TOGHE IN CORSIACorso di cultura gestionale per medici dirigenti e giuristi I Sessione: La responsabilità colposa del singolo medico, del medico in equipe e della struttura sanitaria.

3. Sbagliano tutti • Tutti i medici possono sbagliare, anche nel nostro Paese. Quanto sbagliano e perché, è ancora poco chiaro. … soprattutto in Italia !

4. Sbagliano tutti • Nel nostro Paese, ogni anno, sono circa 8 milioni le persone che vengono ricoverate. Di queste, 320 mila (il 4% circa) escono dall’Ospedale riportando danni e malattie dovute ad errori nelle cure o a disservizi ospedalieri. • Le morti oscillano tra 50 mila e 14 mila.

5. Sbagliano tutti • La cattiva gestione dei rischi determina oltre 12 mila cause pendenti. • Richieste di risarcimento pari a 2,5 miliardi di euro. • Costi di polizze assicurative da 1 milione a 4 milioni oltre le polizze personali dei medici

6. Le censure del medico Condotta (omissiva) che consiste nel non garantire alla paziente la doverosa e assidua sorveglianza

7. imprudenza • La condotta del sanitario deve essere improntata alla massima attenzione per diagnosticare precocemente eventuali malformazioni fetali • Spesso ciò non è possibile per: - personale inadeguato o non sufficientemente specializzato; - strumentazione inadeguata.

8. imperizia • Inosservanza di regole, tecniche professionali espresse dal livello medio della categoria di appartenenza

9. La responsabilità dei componenti d’equipe In ambito medico sempre pur riconoscendosi l’opera ed il valore del singolo operatore, si valorizza sempre più, per il raggiungimento di un risultato favorevole per il paziente, l’attività di una intera equipe spesso di tipo pluridisciplinare

10. La responsabilità dell’equipe La materia è regolata dal principio dell’affidamento (ciascun componente del team di lavoro risponde nell’ambito della propria specifica mansione, ogni consociato può confidare sul comportamento adeguato del collega). Permane l’obbligo dei vari componenti dell’equipe di attivarsi per integrare o correggere l’operato altrui in caso di necessità per carente o errata condotta altrui.

11. La responsabilità dell’equipe I componenti dell’equipe se fanno capo a discipline diverse, godono di una propria autonomia, invece, se i vari componenti di una equipe della stessa specialità sono di diverso livello gerarchico, il capo equipe conserva l’obbligo della sorveglianza (responsabilità per culpa in vigilando o eligendo)

12. La responsabilità dell’equipe La regola dell’affidamento rappresenta un principio cardine. L’affidamento non esime dall’obbligo di un comportamento accorto da parte di chi, nell’ambito di un’equipe, ritiene di poter confidare sul comportamento corretto degli altri componenti dello stesso gruppo di lavoro.

13. Cass. Pen. Sez. IV, 1999 La Suprema Corte ha ribadito tale indirizzo con preciso riferimento all’osservanza di doverosi modelli di comportamento dei singoli. Il fatto di agire per direttive impartite da un medico anche gerarchicamente più elevato non esclude la responsabilità del sanitario che pur non riveste una posizione autonoma in seno alla struttura, in capo al quale permane l’obbligo, non soltanto di assolvere nel migliore dei modi le disposizioni a lui impartite dai superiori, ma anche di procedere con la massima diligenza e prudenza per il comune fine di tutela della salute del paziente.

14. Altri fattori incidenti sull’errore • L’errore in sanità oltre che da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione, può anche essere causato da altri fattori inerenti l’organizzazione dei sistemi aziendali e i percorsi di diagnosi, cura ed assistenza. Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico) non è detto che ne sia il maggior responsabile, né da solo, né in equipe.

15. Una diversa concezione dell’errore • Sotto il profilo giuridico e sociale numerosi studi sulla colpa e sull’errore in sanità hanno focalizzato l’attenzione non più sulla sola componente umana bensì sulla relazione uomo-ambiente • L’errore cessa di essere un fatto esclusivamente individuale per essere inquadrato in un’ottica organizzativa che concerne cioè l’assetto organizzativo della struttura

16. Di chi è colpa ? • Non a caso il giusto equilibrio fra l’attenzione agli individui e l’attenzione ai sistemi è considerato il primo passo per ridurre l’errore ed elevare la qualità del servizio sanitario. • La negligenza del sistema è alla radice dell’errore medico

17. Tipologie dell’errore medico • Per definire l’errore si parla di errore, violazione, quasi errore, incidenti dovuti a cause organizzative.

18. Sbaglia il medico o la struttura ? • Secondo analisi recenti, negli episodi di “mala sanità”, il 48 % è dovuto ad errore umano, il 33% dipende dalle strutture, il resto dipende da altri fattori. • Per altre statistiche l’85% dei problemi dipende da difetti organizzativi dei sistemi e non da incompetenza degli operatori sanitari e il 5,4% dai ritardi nei soccorsi.

19. Perché si sbaglia • Molti errori sono spesso scatenati da forme di organizzazione del lavoro inadeguate: turni troppo faticosi, carico del lavoro eccessivo tecnologie e attrezzature inadeguate o non standardizzate, assenza di controlli, coordinamento e comunicazione inadeguata tra operatori sanitari medici e il personale sanitario non medico, ambiente di lavoro stressante, logistica edilizia inadeguata. • A volte le cause sono drammaticamente semplici: sono proprio questi i nodi su cui si esercita la funzione del risk management, la riduzione del rischio.

20. Errori in Ospedale: analisi • Il grosso problema rimane quello di attribuire con certezza le responsabilità di quegli errori che, purtroppo, troppe volte sono risultati fatali. • Le risposte dei direttori sanitari, dei direttori generali e degli Hospital risk-manager hanno puntato il dito sulla mancanza di procedure adeguate, sulla scarsa attenzione del medico o di altri operatori, ma soprattutto sulla cattiva organizzazione del lavoro.

21. La cultura della sicurezza • L’analisi degli incidenti e le valutazioni dei rischi consente di mantenere un elevato livello di allerta sul sistema e di organizzare i servizi in modo da tutelare il paziente nelle varie fasi del percorso assistenziale e di evitare che il medico (singolo o in equipe) sia l’unico chiamato a rispondere dei danni (specie in sede penale).

22. Responsabilità • Quali sono (attualmente) le responsabilità per i danni da cattiva organizzazione ? • Chi risponde ? • Dove si risponde ? - sede civile - sede penale - sede disciplinare /amministrativa - sede contabile

23. Danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle Strutture • La Cassazione (Civile) con varie pronunce (Sez. III, n. 2750/98; n. 6118/00; n.6318/00) nel considerare i danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle strutture ospedaliere ne attribuisce al medico la responsabilità per omessa informazione al paziente sulla inadeguatezza o disorganizzazione delle strutture.

24. Danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle Strutture • La Corte di Cassazione stabilisce che il medico (affidatario) deve adottare le misure idonee a superare le carenze organizzative. • Il primario deve disporre e controllare che siano adottati gli accorgimenti idonei a ovviare le deficienze ospedaliere e informare il paziente del maggior rischio connesso alla mancanza di presidi/strumenti.

25. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere • La Sent. n. 6318/2000, Cass Civ., Sez. III confermando la responsabilità del medico (condannandolo in solido con l’ente al risarcimento) per i danni a un neonato ha tenuto conto: • del rapporto che lo lega alla paziente e il dovere d’informarla della eventuale, anche solo contingente, inadeguatezza della struttura

26. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere • Della responsabilità del malato ex art. 7 DPR 128/69 che impone al primario la conoscenza delle situazioni cliniche dei degenti e dei possibili e non del tutto imprevedibili eventi che intervengono durante la degenza (es. omesso/insufficiente controllo o assistenza per carenze di presidi, strutturali, organizzative).

27. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere • dell’obbligo, in presenza di mancanza di apparecchiature, presidi necessari, di adottare e controllare che siano presi i possibili accorgimenti sostitutivi, e informare la paziente del maggior rischio, ciò anche in assenza nella legislazione nazionale di uno standard di riferimento degli strumenti di cui una struttura sanitaria pubblica deve necessariamente disporre.

28. Doveri e responsabilità • In ambito penale: Il preciso dovere di informare anche sullo stato organizzativo (personale, presidi, strumentazione) si riflette sul valido consenso alle cure, prestato dal paziente e le conseguenti responsabilità del sanitario per consenso viziato.

29. Doveri e responsabilità • Il medico non è responsabile per le disfunzioni e carenze dell’Ospedale, ma: - non può esimersi dal dovere di informare il paziente sulla inadeguatezza della struttura per indisponibilità (anche temporanea) di strumenti essenziali per una corretta terapia o prevenzione di possibili complicanze. - ha l’obbligo di adoperarsiper provocare in ambito decisionale i provvedimenti richiesti per le esigenze terapeutiche.

30. Doveri e responsabilità Il medico: se è venuto a conoscenza delle carenze nella struttura, in un momento in cui il paziente non può essere ricoverato altrove, deve adoperarsi per ovviare / contenere omissioni diagnostiche e terapeutiche, documentando la situazione.

31. Doveri e responsabilità • Il medico che, rilevate le carenze organizzative non informi il paziente, lo espone (imprudenza /dolo eventuale) al rischio di possibili complicanze. • La figura apicale che oltre a non informare il paziente non provochi in ambito decisionale i provvedimenti necessari a avviare le carenze, potrebbe essere chiamato a rispondere anche indipendentemente dal danno.

32. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente • La responsabilità della struttura è ormai pacificamente ammessa in ambito civilistico: si è, infatti, riconosciuta l’importanza della valutazione dell’operato del medico anche in funzione dell’organizzazione sanitaria. • Dall’altra parte, la natura di lavoratori subordinati degli operatori del S.S.N., comporta il fatto che la P.A. risponda dei danni da essi causati, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave.

33. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente Se la condotta viene posta in essere con la violazione di obblighi e di doveri e cagiona danni agli utenti, l’ente deve rispondere direttamente (secondo principi generali in materia di responsabilità penale di un ente pubblico). • A chi incombe l’obbligo di osservare il precetto penale che non può far capo all’ente, ma solo ad una persona fisica ? (la responsabilità penale è personale).

34. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente • Si deve accertare, secondo la normativa che disciplina l’organizzazione dell’ente, e non sulla base della mera effettività di distribuzione delle funzioni, quale persona fisica abbia il potere giuridico di provvedere agli adempimenti prescritti dalla legge. • Il criterio dell’effettività delle funzioni esercitate non consente di esimere l’organo di vertice dell’amministrazione, dalla responsabilità penale, specie se si tratti di adempimenti imposti in via esclusiva e quindi non delegabili.

35. Struttura e sanitario: responsabilità concorrente • I principi generali in tema di responsabilità penale valgono sia che si tratti di strutture pubbliche che private. Di regola destinatario del precetto penale è il Direttore Generale (salvo l’ammissibilità della delega ai responsabili di singoli servizi). • Poiché il datore di lavoro, nella P.A., è il dirigente al quale spetta il potere di gestire, per le Aziende sanitarie è il direttore generale, o il funzionario che sia preposto ad ufficio avente autonomia gestionale.

36. Responsabilità concorrente • Con la riforma del sistema sanitario nazionale e la trasformazione delle USL in aziende dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile e tecnica si può individuare, quale responsabile dell’azienda, dotato di notevole autonomia, il direttore generale, coadiuvato dal direttore sanitario e dal direttore amministrativo: tre figure con cui si istaura un contratto di natura privatistica. • L’individuazione di questi 3 soggetti può permettere di attribuire responsabilità penali anche nel caso in cui, in presenza di danni ai pazienti, (indipendentemente dalla correttezza comportamentale dei medici e degli infermieri) vi siano state carenze strutturali od organizzative chiaramente attribuibili a queste figure, al cui operato sembrerebbero applicabili i criteri della responsabilità d’equipe.

37. Responsabilità penale di equipe Interessante la pronuncia della Corte di Cassazione penale (n. 10093/1995, Sez. IV) sulla penale responsabilità del direttore amministrativo della struttura ospedaliera per morte della paziente in seguito ad intervento chirurgico per non aver predisposto un’organizzazione almeno sufficiente a garantire un minimo di assistenza notturna post-operatoria.

38. Responsabilità penale di equipe • La previsione di responsabilità del gestore della struttura, non escludente quella del dirigente sanitario, configura una responsabilità penale che investe gli organi apicali della struttura sanitaria per le eventuali carenze organizzative dell’ente. • Emerge chiaramente che solo in casi estremi si potrà ravvisare la penale responsabilità degli amministratori centrali, per gli amministratori dell’azienda occorrerà valutare la loro autonomia decisionale.

39. Responsabilità penale di equipe • Per la mancanza di mezzi terapeutici più complessi (es. risonanza magnetica) ovvero per la carenza di personale a causa della mancata autorizzazione all’assunzione dovranno essere valutate anche le responsabilità degli amministratori regionali. • Per l’assenza di presidi terapeutici (farmaci, strumenti operatori, ecc.) ovvero carenze organizzative, si può configurare la correità del direttore sanitario e amministrativo.

40. Responsabilità penale di equipe • Il concetto di responsabilità professionale è quindi passato dalla responsabilità del singolo medico nei confronti del paziente, alla responsabilità penale dell’equipe sanitaria e quindi della struttura sanitaria, sia essa pubblica o privata, costituita sì da personale medico, paramedico ed infermieristico, ma: anche dall’organizzazione sanitaria.

41. Chi risponde effettivamente ? • Spesso i medici sono imputati per errori riconducibili a carenze strumentali, strutturali, organizzative, non direttamente addebitabili al proprio operato. Infatti, se un libero professionista è responsabile del corretto funzionamento dell’apparecchiatura presente nel proprio ambulatorio, non altrettanto può dirsi per il medico dipendente ospedaliero relativamente alla presenza ed al corretto funzionamento delle apparecchiature d’uso, della sterilità dei ferri e della sala operatoria, ecc.

42. Chi risponde effettivamente ? In linea generale, esiste la possibilità di ammettere una responsabilità penale della struttura con conseguente ovvia ricerca dei singoli amministratori a cui addebitare i singoli comportamenti colposi e dolosi. La responsabilità penale dell’Azienda può chiamare in causa il direttore generale, il direttore sanitario, i funzionari (se a capo di uffici dotati di autonomia gestionale) , il direttore amministrativo.

43. In pratica • Vanno considerati diversi fattori: - responsabilità della figura apicale di un reparto (organizzazione dei turni lavorativi, disposizioni interne per il personale, carenze organizzative e di personale). Questa è essenzialmente la responsabilità del dirigente di struttura complessa (dell’ex primario).

44. In pratica - Insufficienza, inefficienza e difetti delle strutture o attrezzature sanitarie (attrezzature obsolete, non idonee, deficit di manutenzione, ecc.): responsabilità del manager, direttore sanitario, direttore generale. - La mancanza nel territorio di presidi sanitari adeguati (ad es. servizi per l’emergenza, assistenza domiciliare): responsabilità delle singole Regioni.

45. In pratica • In Italia, a differenza di altri Paesi europei, dove esiste una regolamentazione più definita, non sono stabiliti per legge i confini dell’attività terapeutica del medico dirigente e, di conseguenza, neanche i limiti ed i confini della sua responsabilità.

46. Grazie per la gentile attenzione ! Avv. Vania Cirese Ufficio Nazionale di Tutela Legale Penale CIMO-ASMD info@studiocirese.com