1 / 66

Alterazione flusso salivare da radioterapia Protocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea

Mediterranean School of Oncology Corso Multidisciplinare di Patologia Orale e del Massiccio Frontale Patologie delle ghiandole salivari: Management medico e chirurgico Roma, 19-21 Ottobre 2006. Alterazione flusso salivare da radioterapia Protocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea.

beau-hull
Télécharger la présentation

Alterazione flusso salivare da radioterapia Protocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Mediterranean School of Oncology Corso Multidisciplinare di Patologia Orale e del Massiccio Frontale Patologie delle ghiandole salivari: Management medico e chirurgico Roma, 19-21 Ottobre 2006 Alterazione flusso salivare da radioterapiaProtocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea Maddalena Manfredi Sezione di Odontostomatologia Università di Parma

  2. Neoplasia distretto testa-collo • Carcinoma testa-collo neoplasia più frequente del distretto • Scopo terapia: trattamento che include il preservare la funzione dell’organo colpito • Terapia: Chirurgia, Radioterapia (RT), chemioterapia • Spesso tecniche combinate

  3. Neoplasia testa-collo • La scelta del trattamento è legata: -sede neoplasia -dimensioni neoplasia -caratteristiche istologiche -profondità di invasione -stage neoplasia -trattamenti già effettuati -necessità ricostruttive chirurgiche -impatto sulla qualità di vita del paziente (QoL) -salute del paziente -scelte del paziente

  4. RT testa-collo • La terapia radiante (RT) è spesso usata da sola o in aggiunta alla chirurgia per trattare neoplasie del distretto testa-collo • Scopo della terapia è il controllo della neoplasia primaria e delle possibili metastasi

  5. RT distretto testa-collo • La dose giornaliera di RT e la dose totale sono basate su la dimensione tumore e la situazione clinica individuale • Dose giornaliera è in genere di 1.8-2 Gy, 5 giorni alla settimana, per una dose totale di 50-70 Gy (5-7 settimane trattamento)

  6. Complicanze della RT • RT colpisce tutti i tessuti, non solo c. tumorali • Numerose complicanze del distretto: - acute - croniche

  7. ACUTE Mucositi Infezioni batteriche e/o fungine Disfunzioni gh. salivari Alterazioni gusto CRONICHE Fibrosi ed atrofia mucose Carie Necrosi tessuti molli Osteoradionecrosi Alterazioni gusto Fibrosi muscolare/cutanea Infezioni batteriche, fungine, virali Complicanze orali RT

  8. Ghiandole salivari • 620/1000-1500 ml saliva/die • Gh. salivari maggiori producono più del 90% secrezioni salivari • Gh. salivari minori 10% saliva • Saliva basale prodotta: -26% parotidi -69% sottomandibolari -5% sublinguali • Saliva stimolata prodotta al 70% parotidi

  9. Ghiandole salivari • Gh. salivari sono estremamente radiosensibili • Alterazioni quantitative (iposalivazione-xerostomia) e qualitative saliva • Maggior parte del flusso salivare stimolato è mantenuto quando le parotidi sono escluse dalla RT • L’esclusione delle gh. sottomandibolari dalla RT è fondamentale nel preservare il flusso salivare basale

  10. Ghiandole salivari e RT • Il danno alle gh. salivari è in correlazione: 1. il volume delle gh. irradiate (parotidi) 2. dose comulativa RT 3. il frazionamento della dose RT usato

  11. Ghiandole salivari e RT • Effetti RT • dopo una settimana si assiste ad una riduzione del flusso salivare • danno peggiora con il procedere terapia • entità danno proporzionale al volume gh. all’interno campo irradiazione e alla dose somministrata

  12. RT e ghiandole salivari • Effetti RT • Esistono due diversi effetti della RT: danni precoci ed effetti tardivi a carico delle gh. salivari • Gli effetti precoci (già dopo 1 h dalla RT) evidenziano importanti alterazioni nella secrezione salivare da parte delle c. acinare ed in particolare di quelle sierose (parotide)

  13. RT e ghiandole salivari • Patogenesi alterazioni gh. salivari RT-indotte • Dati sperimentali suggerivano la morte cellulare (interfase) per apoptosi delle cellule sierose degli acini irradiate • L’intensità del processo degenerativo è legato al tempo e alla dose RT dando luogo a apotosi (basse dosi) e necrosi (alte dosi) Stephens LC et al. Radiat Res 1989;120:140-153

  14. RT e ghiandole salivari Patogenesi alterazioni gh. salivari RT-indotte • La disfunzione delle gh. salivari post RT si esplica attraverso due separati meccanismi: • Precoce alterazione funzione escretrice salivare per selettivo danno membrana cellulare c. acinare • Tardiva alterazione per morte cellulare cellule progenitrici e per danno diretto all’ambiente extacellulare Konings AWT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:1187-1194

  15. RT e ghiandole salivari Effetti RT • Il risultato di questo danno è l’atrofia cronica delle parenchima gh. salivari (parotide in particolare) con specifici danni vascolari infiammatori (endoarteriti) • Completa alterazione dell’organizzazione ghiandolare, completamente sovvertita

  16. RT e ghiandole salivari Effetti tardivi RT • La necrosi delle c. degli acini e l’atrofia ghiandolare peggiorano e permangono per oltre 6-8 mesi dopo la terapia, con conseguente iposalivazione • La ripresa della funzione ghiandolare dopo RT è controversa

  17. RT e ghiandole salivari Effetti RT • Istologicamente si osserva: -la scomparsa della struttura ghiandolare -fibrosi diffusa e periduttale -aumento calibro dotti escretori -stenosi vascolare Gandolfo S. et al. Xerostomia ed ipofunzione delle ghiandole salivari. Tiziano Cornegliano Ed, 2002

  18. RT e ghiandole salivari Effetti RT • Clinicamente si osserva: - saliva piu’ densa e schiumosa per il maggior contenuto di mucina (<danno gh. mucose) -diminuzione produzione saliva (< 50% dopo 1 settimana e < 5% dopo 6 settimane RT a 2 Gy die) -xerostomia di diverso grado Sciubba JJ & Glodenberg D. Lancet Oncol 2006;7:175-83

  19. RT e ghiandole salivari Ripresa funzione gh. salivari • E’ possibile assistere ad una parziale ripresa dopo 6-18 mesi dalla RT se la dose cumulativa alle gh. salivari non è troppo alta (24-26 Gy) • Per alte dosi (>30 Gy) l’iposalivazione è irreversibile o semipermanente Eisbruch A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:695-704

  20. RT e ghiandole salivari Ripresa funzione gh. salivari • La disfunzione ghiandolare non dipende solo dalla dose somministrata ma anche dal volume ghiandolare irradiato • Gh. salivari non irradiate vanno incontro ad un’iperplasia compensatoria (alcuni mesi-1 anno) Porter SR et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:28-46

  21. RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva • Si assiste ad una diminuzione del pH salivare dopo 1-2 settimane di RT: • diminuzione del flusso salivare • diminuzione della concentrazione ioni bicarbonato per il danno delle radiazioni alle c. acinare e al sistema duttale Möller P. et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:173-189

  22. RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva • Alterazione potere tampone saliva con sostanziale diminuzione dopo 1 ½ mese dalla RT • Potere tampone è dipendente dal flusso salivare ma anche dalle rapide variazioni della secrezione salivari • RT ad alte dosi determinano un danno permanente al potere tampone saliva Möller P. et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:173-189

  23. RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva • Sono state descritte inoltre alterazioni della composizione salivare proteica post RT • In particolare è stata dimostrata una ridotta presenza di proteine a basso peso molecolare (frazione acidica PRP) nei pazienti irradiati rispetto a controlli sani Hanning M et al. Clin Oral Invest 2006;10:61-65

  24. RT e ghiandole salivari Iposalivazione-xerostomia • Danni a carico delle gh. salivari: -riduzione flusso salivare -cambiamenti nella composizione elettrolitica e di immunoglobuline -riduzione del pH -ripopolazione flora batterica cariogena -infezioni fungine

  25. RT e ghiandole salivari Iposalivazione-xerostomia • Mancanza di fattore umettante: - riduzione capacità chemorecettori della lingua e palato nella percezione gusti -ridotto stimolo alla secrezione saliva -saliva mucinosa presente forma una barriera alle stimolazioni termiche, meccaniche nei confronti dei recettori gustativi con inattivazione del pathway salivare Sciubba JJ & Glodenberg D. Lancet Oncol 2006;7:175-83

  26. Criteri di valutazione degli effetti acuti della RT sulle gh. salivariRadiation Therapy Oncology Group • Grado 0: nessun cambiamento • Grado 1: modesta secchezza, saliva lievemente schiumosa, leggera alterazione gustativa o gusto metallico • Grado 2: Moderata o importante secchezza, saliva schiumosa e importante alterazione gustativa • Grado 3: Xerostomia acuta • Grado 4: Necrosi gh. salivari acuta Cox JD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1341-1346

  27. Criteri di valutazione effetti tardivi RT gh. salivariRadiation Therapy Oncology GroupEuropean Organisation for Research Treatment of Cancer • Grado 0: Nessuno • Grado 1: modesta secchezza della bocca con buona risposta alla stimolazione • Grado 2: Moderata secchezza con modesta risposta alla stimolazione • Grado 3: Completa secchezza senza risposta alla stimolazione • Grado 4: Fibrosi Cox JD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1341-1346

  28. Terminologia per descrivere effetti collaterali RT3.0 Valutazione della Xerostomia • Grado 0: Nessuno • Grado 1: Sintomatologia (secchezza o saliva schiumosa) senza modificazione alimentazione; saliva basale >0.2 ml/min • Grado 2: Sintomatologia e significativa modificazione alimentazione (> consumo acqua, lubrificanti orali, dieta con cibi morbidi); saliva basale tra 0.1-0.2 ml/min • Grado 3: Sintomatologia che comporta estrema difficoltà all’alimentazione (necessità di nutrizione parenterale); saliva basale <0.1 ml/min Trotti A et al. Semin Radiat Oncol 2003;13:176-181 Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE): http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf; December 2003

  29. Iposalivazione e Xerostomia Pazienti Ca testa-collo che dovranno sottoporsi a RT -valutazione odontoiatrica 2-3 settimane prima RT -igiene orale professionale e domiciliare -dieta adeguata ATTENZIONE : -valutazione carie e patologie infiammatorie periapicali -patologie parodontali -protesi dentarie -denti inclusi o semi-inclusi -apparecchi ortodontici -patologie ATM -alterazioni salivari pre RT

  30. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Amifostina -Citoprotettore che agisce eliminando i radicali liberi durante la RT, proteggendo i tessuti sani e riducendo gli effetti collaterali RT -Significativa ritenzione amifostina e suoi metaboliti nelle gh. salivari - somministrazione iv (350-500 mg) prima di ogni seduta di RT

  31. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Amifostina - Studio con 2 anni follow-up su 303 pazienti con HNC sottoposti a RT (50-70 Gy in 5-7 anni) con o senza amifostina (200 mg/m2 iv) indica una riduzione della xerostomia (di grado 2), > saliva basale e ridotti livelli di secchezza nei pazienti trattati -Amifostina durante la RT riduce la severità e la durata della xerostomia e non compromette l’efficacia del trattamento RT Wasserman TH et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:985-990

  32. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Amifostina - Studio su 132 HCN pazienti trattati con chemio-radioterapia e amifostina (300 mg/m2 iv prima della RT) -nessuna riduzione effetti acuti o tardivi sulle gh. salivari -Tossicità grado 3 nei pazienti trattati con il citoprotettore Buentzel J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:684-691

  33. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Amifostina -Alta tossicità farmaco -Trial di comparazione di due differenti dosaggi amifostina (200 vs 300 mg/m2 iv) rapidamente chiuso per effetti collaterali in 16 su 39 pz (ipotensione, vomito, reazioni allergiche) -Utilizzo amifostina come prevenzione xerostomia è ancora controverso -Alto costo De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:266-270 Briezel DM and Overgaard J. Lancet Oncol 2003;4:378-381

  34. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Amifostina - < effetti collaterali con somministrazione per via sottocutanea - via di somministrazione non approvata ufficialmente ma largamente usata nella pratica clinica - sembra inoltre proteggere anche dalla mucosite Koukourakis MI & Danielidis V. Cancer Treat Rev 2005;31:546-554 Koukourakis MI et al. J clin Oncol 2000;18:2226-2232

  35. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo B. Pilocarpina - Farmaco parasimpatico-mimetico che agisce come agonista muscarinico con attività Beta-adrenergica -Stimolazione gh. esocrine -Approvato da FDA come trattamento pz RT su tex residuo (se presente) De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:266-270 Briezel DM and Overgaard J. Lancet Oncol 2003;4:378-381

  36. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo B. Pilocarpina - Due trials in fase III hanno dimostrato che il farmaco è utile per il trattamento della xerostomia RT indotta (5 mg 4 volte/die) - Non si registra però alcun miglioramento della QoL dei pazienti De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:266-270

  37. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo B. Pilocarpina - 5-10 mg 1 h prima dei pasti -effetto inizia 30 minuti dopo l’assunzione -durata 2-3 h -numerosi effetti collaterali (disturbi gastrointestinali, > sudorazione, tachicardia, disturbi visivi) De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:266-270

  38. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) - Tecnica avanzata che consente l’erogazione di un trattamento radiante mediante l’impiego di campi di RT ad intensità di dose modulata, non uniforme -IMRT è in grado di irradiare neoplasie a forma complessa ed irregolare in prossimità di organi critici e particolarmente radiosensibili De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:266-270

  39. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) - Limita la dose comulativa totale di RT per le parotidi a dosaggi inferiori a 24-26 Gy per preservarne la secrezione salivare -Studio in 17 pazienti con HNC trattati con IMRT ha evidenziato poca alterazione del flusso salivare stimolato per un dosaggio di RT complessivo di 18 Gy -6 mesi post RT solo 12% pazienti con grado 3 xerostomia -Nessuna ricorrenza neoplasia Saarilahti K et al. Radiother Oncol 2005;74:251-268

  40. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) -Studio comparativo su 88 pazienti dell’effetto preservante funzione salivare parotidea (scintigrafia quantitativa) di IMRT vs amifostina vs RT convenzionale -Peggiore funzione parotidea dopo RT convenzionale o RT e amifostina rispetto IMRT -Sia amifostina che IMRT attive nel preservare funzioni parotidi e l’effetto di IMRT sembra essere più importante Rudat V et al. J Clin Oncol 2005;23(16S):500

  41. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) -IMRT vantaggiosa rispetto RT convenzionale -Necessità di studi con numeri di pz maggiori e follow-up più lungo per la valutazione ricorrenze locoregionali e metastasi

  42. Iposalivazione e Xerostomia • Pazienti con Ca testa-collo • Trasferimento chirurgico gh. sottomandibolare -trasferimento pre-RT di una gh. sottomandibolare nello spazio submentoniero, attraverso peduncolo arteria facciale, vena facciale e ganglio sottomandibolare -zona schermata dalle RT o che riceve bassi dosi (3 Gy) -solo in pz N0, usando gh. controlaterale alla neoplasia -trattamento effettuato solo in pochi pazienti con buoni risultati Jha N. et al. Int J Oncol Biol Phys 2000;46:7-11 Seikaly H et al. Laryngoscope 2001;111:347-52 Seikaly H et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:956-961

  43. Iposalivazione e Xerostomia • Xerostomia: sintomo (soggettivo) • Iposalivazione: segno clinico (oggettivo) • Iposalivazione associata (iposcialia)/non-associata a xerostomia

  44. Iposcialia • Età • HIV • Farmaci • Terapia radiante • Fumo e consumo di alcolici • Diabete • Trapianto midollo • Malattie autoimmuni (SS) • Sarcoidosi

  45. Xerostomia senza iposcialia • Età e sesso • Problemi psichiatrici • Assunzione di farmaci

  46. Iposalivazione e Xerostomia Prevenzione -Igiene orale accurata -Dieta appropriata -Sciacqui antibatterici (0.2% Clorexidina) -Applicazione fluoro (sciacqui con 0.05% fluoruro di sodio, trays 1.23% gel fluoro fosfato acidulato 4 volte /die, vernici al fluoro) Cassolato SF & Turnbull RS. 2006;20.

  47. Iposalivazione e Xerostomia Farmaci scialogoghi • Pilocarpina - 5-10 mg 1 h prima dei pasti per almeno 90gg (no >30 mg/die) -effetto inizia 30 minuti dopo l’assunzione -durata 2-3 h -numerosi effetti collaterali (cardiovascolari e polmonari) -Si per pazienti RT, SS (da valutare) -Attenzione pz a rischio (cardiopatici, asmatici, ulcera gastrica, glaucoma)

  48. Iposalivazione e Xerostomia Farmaci scialogoghi B. Cevimelina - Farmaco agonista muscarinico con legame specifico recettori gh. salivari/lacrimali con stimolo funzione secretoria - dosaggio 30-45 mg 3 volte/die - descritto miglioramento xerostomia in pz con SS - > media flusso salivare basale e diminuzione xerostomia soggettiva in 507 pazienti RT (studio placebo-controllo, fase III) -necessità di altri studi Fox RI et al. Arthritis Rheum 1998;41:580 Chambers MS et al. J Clin Oncol 2005;23 (16S): 500

  49. Iposalivazione e Xerostomia Sostituti salivari • Saliva artificiale o sostituti salivari (lubrificanti) sono pagliativi che aiutano il paziente a sopportare la xerostomia umettando le mucose • La scelta del prodotto è legata all’effetto nel tempo, al gusto ed al costo • Acqua ottimo prodotto non curativo ma minimizza sintomi

  50. Iposalivazione e Xerostomia Biotene - chewing-gum, sciacqui, dentifrici Oral balance • Gel Contengono complesso enzimatico e proteico presente nella saliva umana: -lattoperossidasi -lisozima -glucosossidasi -lattoferrina

More Related