IL CARCINOMA EPATOCELLULARE

1. IL CARCINOMA EPATOCELLULARE

2. HCC è una delle più frequenti neoplasie al mondo Incidenza annuale stimata: > 1 x 106 casi Distribuzione geografica sovrapponibile a quella dell’infezione da HBV Prima evidenza epidemiologica di correlazione fra HBV e HCC

4. HCC E CARCINOGENESI AMBIENTALE Diversi tipi di evidenza a sostegno dell’ipotesi di cancerogenesi ambientale Negli emigranti, la prevalenza di HCC tende ad eguagliare quella della popolazione locale (giapponesi e coreani emigrati Hawaii e California, indiani emigrati a Hong Kong e singapore) Parallela riduzione dell’incidenza di carriers HBV Eccezione: caucasici emigrati in oriente!

5. HCC E CARCINOGENESI AMBIENTALE Aflatossina: prodotta dal micete Aspergillus Flavus, è fortemente epatotossica diversi tipi di aflatossina: B1, B2, G1 e G2 La più tossica è la B1, e necessita di coesposizione alla micotossina Alta esposizione in alcune aree geografiche (contaminante di alimenti)

6. HCC E INFEZIONE VIRALE CRONICA B O C Stretta relazione epidemiologica e geografica fra prevalenza HBV e HCC Maggior rischio se carrier (esposizione perinatale o nell’infanzia- carrier 40%, rischio minore se infezione in età adulta- carrier 10%) Stretta correlazione anche per HCV Ab anti-HCV in 76% HCC in Giappone, Italia e Spagna Rischio annuo stimato: 3-5% Sakuma K, Saito N, Kasai M, et al. Relative risks of death due to liver disease among Japanese male adults having various statuses for hepatitis B s and e antigen/antibody in serum: a prospective study. Hepatology 1988;8:1642–6. Tsukuma H, Hiyami T, Tanaka S, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N Engl J Med 1993;328:1797–801.

7. HCC E INFEZIONE VIRALE CRONICA B O C Integrazione DNA virale nell’host- carcinogenesi per infezione HBV HCV- incidenza HCC direttamente correlata allo stadio dell’epatopatia cronica Pazienti trapiantati per cirrosi HCV correlata- HCC nel fegato espiantato 30% Shiratori Y, Shiina S, Imamura M. Characteristic difference of hepatocellular carcinoma between hepatitis B and C-viral infection in Japan. Hepatology 1995;22:1027–33. 1Faivre J, Forman D, Esteve J, et al. Survival of patients with primary liver cancer, pancreatic cancer and biliary tract cancer in Europe. EUROCARE Working Group. Eur J Cancer 1998;34:1103–9.

8. HCC E ALCOOLISMO Non un ruolo diretto, più probabilmente co-carcinogeno con tabacco, epatotossine, HBV e HCV Possibile ruolo per induzione p450, che attiva diversi carcinogeni inclusa l’aflatossina Anche il fumo attiva p450, ruolo sinergistico con alcool e HBV-HCV Alcool è cirrogeno!!!!

9. HCC E CIRROSI L’esatto ruolo della cirrosi nella carcinogenesi dell’HCC è controverso La cirrosi non è il prerequisito essenziale per HCC, e HCC non è la conseguenza inevitabile della cirrosi Incerto se comune causa patogenetica, e più rapida progressione della fibrosi

10. HCC ED EPATOPATIE EREDITARIE • Emocromatosi • m. di Wilson • Tirosinemia erediatria • Glicogenosi 1 • Porfiria epatica • Emocromatosi • Poliposi familiare colon • Atssia teleangectasia • Cirrosi colestatica familiare • Atresia biliare • Fibrosi epatica congenita • Neurofibromatosi • Situs inversus • Sindrome alcolica fetale • Deficit α-1 antitripsina • Sindrome di Budd-Chiari

11. PRESENTAZIONE CLINICA 1 Aumento incidenza con l’età Incidenza precoce in aree endemiche Maggiore prevalenza nel maschio Evidenza anche sperimentale di un ruolo degli ormoni steroidei sessuali (promotori della crescita, non carcinogeni diretti!)

12. PRESENTAZIONE CLINICA 2 Asintomatico in stadio iniziale Sintomi segno di malattia avanzata Sintomi locali: tumori molto voluminosi Sintomi aspecifici di malattia neoplastica avanzata: anoressia, nausea, letargia, perdita di peso Presentazione clinica comune: dolore addominale ipocondrio destro, perdita di peso, massa epatica palpabile Seconda modalità di presentazione: scompenso epatico

13. PRESENTAZIONE CLINICA 3 Emorragia digestiva nel 10% dei casi In metà di questi casi origina da varici esofagee HCC Invasione portale Aumento ipertensione portale Sanguinamento da varici

14. PRESENTAZIONE CLINICA 4 Rottura tumore Improvvisa comparsa di dolore e distensione addominale Quadro di addome acuto, peritonismo (emoperitoneo) Instabilità emodinamica, shock Frequente in caso di malattia di lunga durata sintomo iniziale 5%

15. PRESENTAZIONE CLINICA 5 Tumori in stadi iniziali in individui sottoposti a screening Improvvisa comparsa di dolore e distensione addominale Quadro di addome acuto, peritonismo (emoperitoneo) Instabilità emodinamica, shock Frequente in caso di malattia di lunga durata sintomo iniziale 5%

16. SCREENING- α-FP α-fetoproteina normalmente <20 ng/dl α-FP > 400 diagnostica 60% HCC <4 cm hanno α-FP <200 ng/dl 20% HCC non secernono α-FP α-FP fino a 200 non infrequente in noduli rigenerativi α-FP in aumento, anche se <400, diagnostica di HCC

17. SCREENING- US Metodica poco invasiva Sensibilità 85-90% per lesioni 3-5 cm Scarsa specificità se < 2 cm

18. SCREENING- US + α-FP Offerto in pratica a pazienti portatori di cirrosi Nessun RCT ha mai dimostrato un aumento della sopravvivenza se screening applicato

27. Epidemia HBV/HCV- Aumento incidenza HCC Qual è lo spazio chirurgico?

28. cirrosi su HBV-HCV condizione preneoplastica HCC frequentemente multifocale Rischio di recidiva intraepatica Prevalenza HCC su fegato non sano

29. New England Journal of Medicine

30. CRITERI DI MAZZAFERRO o DI MILANO HCC su cirrosi Non più di tre noduli < 3 cm Singolo nodulo < 5 cm Nessuna invasione portale Nessuna malattia extraepatica