Métodos básicos para la valoración de la circulación

1. ANDREA Gómez ESSPC 2013 NORMA 10 Métodos básicos para la valoración de la circulación

2. PULSO ARTERIAL. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

3. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: • pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. • pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. • pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. • Se conoce también como pulso humeral. • pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.

4. pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. • pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual. • pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del artejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso • pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

5. En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral. • Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos: • la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente). • la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar: - normal - aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica) - disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

6. También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: - rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica) - lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). • la frecuencia de los latidos. Puede ser: - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) - taquicardia: > 90 lpm - bradicardia: < 60 lpm • la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

7. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: • pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole). • pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de Corrigan). • pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.

8. pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). • arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular. • arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa • pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil). • Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas.

9. pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar) • pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas Arritmia Completa

10. Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

11. Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda: Mediante un esquema:

12. Con un dibujo:

13. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

15. El área de urgencias debe disponer de un sitio especial para la atención de paciente traumatizados, en el cual se disponga de inmediato de los elementos y el personal necesarios para su atención. PREPARACION

16. Oxígeno (máscaras, nebulizadores) Collar cervical semirrígido Succión Cánulas oro-faríngea y nasofaríngea Tubos endotraqueales Laringoscopio (con hojas curvas y rectas) Bolsa reservorio de oxígeno BranulasNo. 14 o 16 Jeringas Tubos de tórax y trampas de agua L.R, - S.S.N Apósitos y compresas estériles Inmovilizadores para fracturas Tablas espinales largas Equipo de pequeña cirugía ELEMENTOS NECESARIOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ATENCIÓN INICIAL DEL TRAUMA

17. Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases: Revisión Primaria Resucitación Revisión Secundaria. EVALUACIÓN INICIAL

18. Vía Aérea con control de la columna cervical Respiración y Ventilación. Circulación con control de la hemorragia. Daño neurológico. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia. I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

19. Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual puede responder al tratamiento. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del estado hemodinámico C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

20. Estado de conciencia Color de la piel Examen de las venas del cuello Pulsos DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN MANEJO DE LA CIRCULACIÓN • Restitución de la volemia • Control de la hemorragia • Sonda vesical • Sonda gástrica

21. El objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow D. DAÑONEUROLÓGICO

22. El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTEY PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

23. Cuando está completa la Revisión Primaria, iniciada la Resucitación y los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisión Secundaria. La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC. Anamnesis. Examen físico. Estudios diagnósticos. REVISION SECUNDARIA

24. Técnicas de valoración neurológica

25. El primer escalón lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos. En el ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA. El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo.

26. Somnolencia: es un estado en el cual el paciente tiende a quedarse dormido cuando no hay un estímulo que lo mantenga en vigilia, con fácil alerta a los estímulos verbales. Cuando la somnolencia no es producida por el cansancio extremo, debe interpretarse como un signo patológico. El paciente somnoliento se alerta fácilmente cuando se le llama y su lenguaje suele ser coherente y orientado. Sin embargo al suspender el estímulo fácilmente vuelve a dormirse. Confusión mental: existe reducción de los mecanismos de alerta y en su forma leve se manifiesta con hiperexcitabilidad e irritabilidad que alterna con somnolencia y agitación nocturna. Se presentan fallas principalmente en atención, no necesariamente se presenta desorientación, hay lentitud del pensamiento, fallas de memoria y dificultad para seguir órdenes.

27. Las causas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de: ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático, hemorragia cerebral…). También se podría establecer una clasificación entre comas de ORIGEN METABÓLICO: existiría un trastorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.) y de ORIGEN NEUROLÓGICO. existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia).

28. El control del SNC tiene dos objetivos: • determinar si la función cerebral se conserva o deteriora • evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. • Un examen neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones: • Nivel de conciencia • Respuesta motora • Tipo de respiración • Posición de los globos oculares • Exploración de la pupila

29. 1.Nivel de conciencia    Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de párpados, elaboraron una  ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumáticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para valorar la evolución de un paciente comatoso.

30. 2.Respuestas motoras    El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma. La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello  obedece a ordenes sencillas. Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón. Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión.

31.    En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN caracterizada por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica.    Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de alarma. Su expresión más grave es la postura de OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.    Respuesta extensora de los miembros superiores con flexión de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estímulos, a afectación bulbo-medular.

32. 3.Tipos de respiración. •    Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral cerebral en el coma. E n la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas  terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida). • Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de Hiperpnea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto. • Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT: hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo. • Respiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial. • Respiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

33. 4.Posición de los globos oculares:     • Cuando existe lesión hemisférica habitualmente  se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral. • El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar. • Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados  en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción.  • Ambos reflejos deben de investigarse sólo después de haber estabilizado le región cervical. • Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril, se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas.

34. 5.Exploración de las pupilas    Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine más una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamaño. MIOSIS: pupilas contraídas. 1-2 mm MIDRIASIS: pupilas dilatadas (5-6-7-8-9 mm) ISOCORICAS: pupilas de tamaño igual. ANISOCORICAS: pupilas de tamaño diferente.

36. Una vez determinado el puntaje de Glasgow, se puede precisar la gravedad del trauma craneoencefálico, así: • Trauma grave: Glasgow ≤8 • Trauma moderado: Glasgow de 9 a 13 • Trauma leve: Glasgow de 14 • Trauma mínimo: Glasgow de 15, sin pérdida del conocimiento o amnesia del evento.

37. ¡GRACIAS!