Salvatore Ferro Servizio Presidi Ospedalieri Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

1. STROKE CARE: un programma nazionale di audit clinico-organizzativo Salvatore Ferro Servizio Presidi Ospedalieri Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia-Romagna

2. Obiettivi principali • Misurare la diffusione delle aree di degenza dedicate “Stroke Unit” negli ospedali per acuti • Aumentare il n° di pz ricoverati in aree di degenza dedicate “Stroke Unit” • Valutare la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti con ictus avvalendosi dell’uso di indicatori (organizzativi e clinici) • Misurare il grado di aderenza alle linee guida nazionali

3. Materiali e metodi • Reclutamento • Dimensione del campione • Metodologia • Selezione indicatori chiave

4. 1. Reclutamento • Selezione regioni partecipanti e reclutamento strutture (audit organizzativo) • Selezione cartelle cliniche (audit clinico)

5. 1a. Reclutamento strutture (audit organizzativo) • Stabilimenti ospedalieri per Acuti (con presenza di PS) e con volume di dimessi/anno pari ad almeno 50 dimessi con diagnosi di ictus • Periodo audit organizzativo: Autunno 2009 - Primavera 2010

6. 1b. Selezione cartelle cliniche (audit clinico) • RER: identificazione codici SDO per la selezione dei pz dimessi in regime ordinario con diagnosi ictus ischemico acuto (ICD-9-CM Anno 2007) da reparti di Neurologia, Medicina Interna, Geriatria, Med. Riabilitativa) • Data di ricovero in H consecutiva e compresa tra 1° aprile 2009-30 giugno 2009 (min 20-max 60 cartelle) • Verifica clinica della diagnosi di ictus ischemico acuto (quali criteri?)

7. Banca Dati Regionale SDO

8. CODICI ICD-9-CM Anno 2007 • 433.01 Occlusione e stenosi della arteria basilare con infarto cerebrale • 433.11 Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale • 433.21 Occlusione e stenosi della arteria vertebrale con infarto cerebrale • 433.31 Occlusione e stenosi multiple e bilaterali delle arterie precerebrali con infarto cerebrale • 433.81 Occlusione e stenosi di altre arterie precerbrali specificate con infarto cerebrale • 433.91 Occlusione e stenosi di arteria precerebrale non specificata con infarto cerebrale • 434.01 Trombosi cerebrale con infarto cerebrale • 434.11 Embolia cerebrale con infarto cerebrale • 434.91 Occlusione di arteria cerebrale non specificata con infarto cerebrale

9. Anche Pz sottoposti a trombolisi e.v.? • Codice ICD-9-CM-2007 - 99.10 “iniezione o infusione di agente trombolitico • DRG 559 “Ictus ischemico acuto con uso di agenti trombolitici” • Registri SITS-ISTR degli ospedali autorizzati alla trombolisi e.v. entro 3 ore

10. 2. Dimensione del campione Per ogni stabilimento partecipante: Min 20 cartelle - Max 60 cartelle di pazienti ricoverati consecutivamente nel periodo compreso tra 1° aprile 2009-30 giugno 2009

11. 3. Metodologia Questionario Audit organizzativo: Direzione Sanitaria – compilazione on-line in area riservata (intervista diretta/autosomministrato/visita on-site). Questionario Audit clinico: auditors/operatori sanitari -compilazione on-line in area riservata.

12. 3a. Questionario Audit Organizzativo National Sentinel Stroke Audit 2008 http://sentinelstrokeaudit.rcplondon.ac.uk/ • Conferenza Stato-RegioniDocumento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale (Rep. N° 2195 del 3/02/2005) • SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness) 16/02/2007Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento

13. 3a. Questionario Audit Organizzativo Sezione 1: Dati relativi alla struttura partecipante e al rilevatore Sezione 2: Tipologia della Stroke Unit Sezione 3: Ospedaliera (Stroke Unit, Stroke Team Mobile, Altra modalità assistenziale) Sezione 4: Diagnostica-TIA/Unità Neurovascolare-Procedure Chirurgiche Sezione 5: Altre caratteristiche strutturali e organizzative dell’Ospedale Sezione 6: Aggiornamento continuo e ricerca Sezione 7: Team meetings Sezione 8: Continuità assistenziale e Comunicazione con il paziente e con i care-givers

14. 3a. Questionario Audit Clinico National Sentinel Stroke Audit 2008 http://sentinelstrokeaudit.rcplondon.ac.uk/ • Conferenza Stato-RegioniDocumento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale (Rep. N° 2195 del 3/02/2005) • SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness) 16/02/2007Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento

15. 3b. Questionario Audit Clinico Informazioni di carattere demografico e 7 sezioni:Sezione 1: Esordio dello stroke e degenza ospedalieraSezione 2: Case mixSezione 3: Valutazione degli standards entro 72 oreSezione 4: Valutazione degli standards entro 7 giorniSezione 5: DimissioneSezione 6: Fattori di rischio e prevenzione secondariaSezione 7: Informazione/comunicazione al paziente e ricerca

16. 4. Selezione indicatori chiave • Audit Organizzativo • Audit clinico

17. 4a. Indicatori chiave (organizzativo) • Presenza di Stroke Unit nella struttura ospedaliera (+/-trombolisi) • Personale qualificato in SU (medico specialista per lo stroke e infermieri) (Standard) WTE IP=1.8 IQR=1.5-2.5 • TC scan entro 24 ore dallo stroke • Presenza di Unità Neurovascolare • Corsi di aggiornamento specifici per lo staff • Partecipazione a studi e progetti di ricerca • Coinvolgimento paziente/care-giver (dimissione e gestione) • Continuità assistenziale dei pazienti con stroke (ESD) • Intervento riabilitativo precoce (entro 48h dal ricovero)

18. Criteri per la definizione di Stroke Unit • (SUTC almeno 4/5) • Consultant physician with resposability for stroke • Formal links with patient and carer organizations • Multidisciplinary meetings at least weekly to plan patient care • Provision of information to patients about stroke • Continuing education programmes for staff

19. Criteri per valutare la qualità della Stroke Unit (The Intercollegiate Stroke Working Party) • Continuos physiological monitoring (ECG, oximetry, blood pressure) • Access to scanning within 3 hours of admission (se non entro 3 ore, accesso alla neuroradiologia entro 24 ore all’ammissione) • Direct admission from A&E • Specialist ward rounds at least 5 times a week • Acute stroke protocols/guidelines

20. Top Ten Recommendations 1. All patients with acute stroke should be admitted directly to an acute stroke unit equipped and staffed to be able to deliver high quality care 2. Thrombolysis should only be provided when all the other components of acute stroke care are of high quality 3. All hospitals managing stroke and TIA patients need to ensure they comply with the recommendations in the NICE guidelines for Acute Stroke and TIA for imaging and the recently published document from the Department of Health on Imaging after Stroke and TIA 4. Development of seven day rehabilitation services should be made a priority 5. Stroke services should urgently review policies that exclude certain groups from admission to the stroke unit. The most prevalent reason stated was ‘no rehabilitation potential’. There is no evidence to support such a policy and patients perhaps most likely to benefit from stroke unit care and most likely to be harmed by inexperienced care are being denied appropriate assessment and treatment

21. Top Ten Recommendations 6. Hospitals should rapidly rectify the situation that there are patients without stroke occupying beds on the stroke unit while stroke patients are managed off the unit 7. Levels of nurse staffing on acute stroke units needs to be increased in many units to provide the intensity of supervision and care that patients require in the first day or two of their admission. This applies to acute stroke units not delivering thrombolysis as well as those that do 8. Social worker involvement as an integral part of the stroke team is essential and should be mandatory for every stroke service 9. Early supported discharge services should be made available for all patients 10. All services managing patients with TIA should have systems in place that are able to see and implement management plans in line with the recommendations in the National Stroke Strategy and the NICE guidelines for Acute Stroke and TIA. That means being able to deal with high risk patients within 24 hours and lower risk patients in a maximum of a week

22. 4b. Indicatori chiave (clinico) • Degenza in SU >50-90% della durata totale della degenza ospedaliera • Screening per i disordini della deglutizione entro 24 h ore dall’ammissione • TC encefalo entro 24 ore dallo stroke • Somministrazione di aspirina entro 48 ore dall’ammissione • Valutazione da parte di un fisioterapista entro le 72 ore dall’ammissione • Valutazione da parte di un terapista occupazionale entro 4 gg lavorativi dall’ammissione • Valutazione del peso almeno una volta durante la degenza ospedaliera • Valutazione del tono dell’umore alla dimissione • Terapia antitrombotica alla dimissione • Obiettivi riabilitativi condivisi dal team multidisciplinare • Visita domiciliare prima della dimissione • Trattatamento in SU durante la degenza ospedaliera

23. Top Ten Recommendations • The Welsh Assembly Government, Commissioners, Managers and Clinicians should urgently address the growing divide in quality of stroke care between Wales and rest of the United Kingdom. The highest priority should be given to the development of specialist stroke services, both in hospital with full provision of stroke units and the community. • Stroke should be treated as a medical emergency. This means raising the profile of stroke amongst the general public and health professionals and the rapid transfer of stroke patients to hospitals able to provide the best quality of specialist acute care including thrombolysis and diagnostics. • Virtually all stroke patients should be admitted directly to a stroke unit and remain there for the duration of their hospital stay. The only exceptions are those that require intensive care with respiratory support and a few who may be more appropriately managed in palliative care units. • All stroke patients should have brain scanning. Where thrombolysis is a possibility or there are specific urgent indications this should be done immediately upon arrival at hospital. Otherwise the absolute maximum delay should not be more than 48 hours. • All patients should have a full clinical examination including assessment of motor, sensory, swallowing, communication and higher cognitive function.

24. Top Ten Recommendations • The standards set out in the National Clinical Guidelines for Stroke for evaluation and treatment by therapists should be met in all cases. • Management of stroke patients with incontinence should be a top priority for service developments. No patient should be catheterised without good reason and all patients should have adequate assessment for the cause of the incontinence and a management plan implemented. • All patients with ischaemic stroke, unless there are specific contraindications should be receiving aspirin within a maximum of 24 hours after admission. • Patients in atrial fibrillation should be anticoagulated to prevent stroke, unless there are clear contraindications. • All patients and their carers should receive information and advice about the stroke, it management and prevention

25. Auditors e input dei dati • Chi sono (Medici, IP, Fisioterapisti, etc.) • Formazione degli auditors • Disponibilità di manuali operativi on-line • Help on-line durante l’input dei dati nel database • Durata prevista: 20-30 minuti a cartella clinica • Periodo audit clinico Gennaio 2010 – Giugno 2010 • Responsabile referente per la qualità dei dati: Responsabile aziendale di programma stroke

26. Concordanza inter-operatori Rivalutazione di 5 cartelle cliniche da parte di diversi auditors dello stesso ospedale

27. Ipotesi di Tempistica

28. MODALITA’ ORGANIZZATIVE • Lettera di invito Regioni: - Assessorati Regionali / Agenzie Sanitarie - Personalizzata per gli Assessorati Regionali del PS • Lettera di invito a: - Direttori Aziende Regione ER • Lettera alla Commissione Salute / AGENAS al fine di promuovere la partecipazione regionale ? Costituzione Commissione Interregionale Stroke Care Audit (1 Organizzativo e 1 Clinico ? ) Costituzione Commissione Regionale Stroke Care Audit (1 referente aziendale di Programma Stroke )

29. Commissione regionale stroke: definisce le modalità di intervista/visita agli ospedali della rete stroke • Presentazione Progetto alle Direzioni Sanitarie Aziendali • Resp.li Aziendali Stroke garanti della qualità e della completezza dei dati • Auditors • revisione delle • cartelle cliniche MODALITA’ ORGANIZZATIVE Regione Emilia-Romagna:

30. Compiti della Commissione Stroke Care • Valida i criteri di Stroke Unit (SUTC) e definisce i Criteri per valutazione di qualità della Stroke Unit? • Definisce gli Indicatori chiave (organizzativo e clinico) al fine di pervenire ad Core Data Set comune alle regioni partecipanti • Condivide la Metodologia ed in particolare: • Includere nell’audit anche i pz con ictus ischemico acuto sottoposti a trombolisi e.v. • Criteri clinici di conferma diagnostica per le cartelle cliniche selezionate da SDO • Concordanza inter-operatore: quali/quante cartelle cliniche revisionare • Definisce i Questionari (organizzativo e clinico) • Definisce criteri di completezza e qualità dei dati • Partecipa alla analisi e interpretazione dei risultati

31. Grazie per l’attenzione!

32. Quanti pazienti cerebrovascolari ricoverate ogni anno? 2) In quale percentuale i pazienti arrivano entro 3 ore dall’esordio sintomi? 3) Collegamento diretto con il Pronto Soccorso del vostro Ospedale se si presenza 24/24 ore di un medico che può avviare e gestire la trombolisi reperibilità 24/24 ore di un medico che può avviare e gestire la trombolisi 4) Accesso immediato a TC o RM 24/24 ore 5) Durante la trombolisi e almeno nelle prime 24 ore dopo il trattamento i pazienti possono essere ammessi in una unità di terapia semintensiva o intensiva (preferibilmente ma non ne cessariamente in una Stroke Unit) fornita di assistenza infermieristica continua nell’arco delle 24 ore (qualificata nel monitorare livello di coscienza e di compromissione neurologica) sistema di monitoraggio per pressione arteriosa frequenza cardiaca ECG saturazione di ossigeno temperatura corporea 6) Avete una Stroke Unit se si è sotto la responsabilità di un neurologo con esperienza in malattie cerebrovascolari un medico con esperienza in malattie cerebrovascolari include almeno una infermiera esperta nella gestione del paziente con ictus cerebrale un fisioterapista un terapista occupazionale un logopedista 7) Lo staff per la riabilitazione è in grado di effettuare una valutazioneed interventi precoci entro le prime 24 ore 8) Avete esperienza di trombolisi 9) Avete partecipato a training per apprendere ad utilizzare la trombolisi 10) Avete esperienza di trial clinici nell’ictus acuto? se si, quali? (riportare gli acronimi)