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LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE. Prof. Franco Uggeri Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1 a Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza. CASO CLINICO.

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LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

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  1. LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE Prof. Franco Uggeri Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza

  2. CASO CLINICO Bambino di 8 mesi viene portato dai genitori presso l’ambulatorio di Chirurgia Pediatrica, inviati dal Pediatra di base. La madre racconta che mentre faceva il bagnetto si è accorta di un rigonfiamento in regione inguinale sinistra, che è poi sparito.

  3. Alla visita del chirurgo, non ci sono tumefazioni apprezzabili. Il bambino, invitato a tossire, non vuole collaborare. Il chirurgo esamina i testicoli nella borsa scrotale: testicoli normoconformati per l’età, riflesso cremasterico elicitabile, non segni di idrocele.  Viene pertanto programmato l’intervento chirurgico di ernioplastica inguinale sinistra.

  4. CHIRURGIA PEDIATRICA DI ROUTINE • Fimosi • Ernia inguinale • Idrocele • Criptoorchidismo ADDOME ACUTO PEDIATRICO

  5. FIMOSI 1 • È condizione parafisiologica di impossibilità a retrarre il prepuzio. • In genere ha risoluzione spontanea con l’età. • Alla nascita solo il 4% dei bambini ha il prepuzio che scorre indietro fino a scoprire completamente il glande; ciò è possibile nel 50% dei bambini a 1 anno e nel 90% a 7 anni; a 17 anni il prepuzio si retrae liberamente nel 99% dei ragazzi senza che sia stato necessario un intervento chirurgico.

  6. Fimosi serrata

  7. Fimosi fisiologica al di sotto dei 5 anni di età

  8. FIMOSI 2 • A volte la difficoltà allo scorrimento è data solo da aderenze balano-prepuziali, che incollano la parete interna del prepuzio al glande. • Se tali aderenze non interessano tutta la circonferenza del prepuzio, si possono formare delle raccolte di smegma (= detriti cellulari; lattiginose), che non riescono ad essere eliminate con le semplici manovre di pulizia  si creano cisti smegmatiche che favoriscono il distacco dei foglietti favorendo così la risoluzione della fimosi stessa.

  9. FIMOSI 3 • A volte la fimosi è così serrata che, quando il bambino urina, il prepuzio si rigonfia di urina e si svuota piano piano. Ciò non è preoccupante se non associato a infiammazione, a prurito o a dolore. • Terapia: • Se aderenze serrate: lisi delle aderenze • Se fimosi semplice: pomata cortisonica locale (ßmetasone allo 0,05%) 3 volte/die per 3 giorni con delicata ginnastica prepuziale • Se fimosi serrata presente oltre i 3 anni d’età e refrattaria alle terapie: circoncisione.

  10. ERNIA INGUINALE • Incidenza: è > nel maschio; è > nell’immaturo. • Caratteristiche: nel 99% dei casi sono oblique esterne. • Causa: pervietà del dotto peritoneo-vaginale. • Diagnosi: • anamnesi: racconto del genitore «Tumefazione in regione inguinale in occasione del torchio addominale» • esame obiettivo: nei bimbi prematuri esplorazione anche controlaterale • Terapia: anche se obiettivamente non è apprezzabile, l’anamnesi pone indicazione all’intervento per evitare il rischio di incarcerazione. Intervento nel più breve tempo possibile.

  11. Dotto peritoneo-vaginale

  12. IDROCELE 1 È raccolta di liquido in quantità abnorme a livello di canale inguinale / borsa scrotale. Esistono 3 tipi di idrocele: • Comunicante: il dotto peritoneo-vaginale è un canale ristretto, ma rimasto pervio  parte del free-fluid addominale passa attraverso di esso e raggiunge lo scroto. • Della tunica vaginale: il dotto peritoneo-vaginale si è obliterato, ma all’interno della tunica vaginale (tra i suoi 2 foglietti, normalmente accollati) si ha una raccolta di liquido. • Del funicolo spermatico: il dotto peritoneo-vaginale si è obliterato sopra e sotto, ma è rimasto pervio a livello del funicolo e qui si raccoglie liquido.

  13. Varianti di dotto peritoneo-vaginale

  14. IDROCELE 2 • La diagnosi differenziale tra ernia e idrocele si ottiene con: • Anamnesi • Esame obiettivo: transilluminazione riducibilità ecografia • Indicazione chirurgica nell’idrocele: • i. comunicante: osservazione fino all’età di 1 anno • i. della vaginale: osservazione fino all’età di 3 anni • i. del funicolo: osservazione fino all’età di 3 anni

  15. IDROCELE 3 Nell’i. della vaginale e nell’i. del funicolo in genere il liquido si riassorbe spontaneamente; non sono urgenze, ma solo problemi estetici. Nell’i. comunicante bisogna escludere la presenza di un’ernia associata: • se entro l’anno si risolve, era semplice idrocele e il dotto si è poi obliterato col tempo • se a più di 1 anno è ancora presente, c’è il rischio di un’ernia associata (alto rischio di strangolamento dato il lume ristretto del dotto)  chirurgia! Terapia chirurgica: EVERSIONE DELLA VAGINALE.

  16. Eversione della vaginale per idrocele.

  17. CRIPTOORCHIDISMO 1 È ritenzione spontanea e permanente del testicolo a livello del canale inguinale o in addome. Il testicolo ritenuto, ectopico, è ipodisplasico a causa della temperatura elevata dell’addome: • alterazione della spermatogenesi, infertilità • > rischio di npl testicolari in età adulta. Alla nascita il testicolo è spesso ancora ritenuto. Ciò accade nel 30% dei prematuri, perché la migrazione testicolare si verifica nell’ultima parte della vita intrauterina. Si parla di criptoorchidismo se a 1 anno 1 o 2 testicoli non sono discesi nella borsa scrotale.

  18. CRIPTOORCHIDISMO 2 Diagnosi differenziale con: Testicolo timido (retrattile, mobile) • Detto “ad ascensore” • Si evidenzia elicitando il riflesso cremasterico • Il testicolo scende esercitando pressione sull’addome o in acqua calda • Causa: lassità del gubernaculum testis (= membrana fibrosa alla base dello scroto che fissa il testicolo nella borsa scrotale)

  19. CRIPTOORCHIDISMO 3 Diagnosi: ECOFGRAFIA per evidenziare sede e dimensioni della gonade. Indicazioni chirurgiche: • Testicolo timido: osservazione ogni 6–12 mesi • Testicolo ritenuto: attesa fino a 1 anno (possibile discesa spontanea); se persiste in addome dopo l’anno d’età: intervento il prima possibile (i danni alla fertilità si manifestano dopo 24 mesi dalla nascita). Terapia: • Medica: stimolazione ormonale con gonadotropinacorionica per facilitarne la discesa spontanea • Chirurgica: ORCHIDOPESSI (isolamento del testicolo e sua mobilizzazione nello scroto previa sezione del cremastere, quindi fissaggio alla dartos).

  20. ADDOME ACUTO IN PEDIATRIA DEFINIZIONE Quadro clinico acuto, caratterizzato solitamente dalla presenza di dolore addominale, che potenzialmente ma non necessariamente richiede l’intervento chirurgico, con segni di irritazione peritoneale e compromissione delle condizioni generali.

  21. AA VERO Occlusione intestinale Peritonite Agenesia di vie anatomiche Difetti della parete addominale PSEUDO AA Gastrite acuta Ritenzione acuta di urina Pleuropolmonite Chetoacidosi diabetica Porfiria acuta, febbre familiare mediterranea, drepanocitosi CAUSE DI ADDOME ACUTO NEL BAMBINO

  22. OCCLUSIONE INTESTINALE • Stenosi intrinseca alla parete intestinale: Atresia colica Invaginazione intestinale Stenosi pilorica Duplicazioni intestinali • Stenosi da compressione estrinseca: Cisti mesenteriche • Ostruzione da corpo endoluminale: Ileo da meconio

  23. PERITONITE • Propagazione da focolaio infiammatorio: Appendicite Colangite • Evoluzione gangrenosa di un segmento/tutto l’intestino: Torsione di volvolo Evoluzione ischemica di ansa invaginata • Post chirurgica: Deiscenza anastomotica

  24. AGENESIA DI VIE ANATOMICHE • Atresia biliare • Atresia esofagea DIFETTI DELLA PARETE ADDOMINALE • Gastroschisi

  25. OSTRUZIONE DEL TUBO DIGERENTE L’ostruzione del tubo digerente neonatale spesso viene annunciata da diversi segni: • Il polidramnios materno: liquido in eccesso nel sacco amniotico (>2000mL) • Il vomito biliare: è sempre patologico; indica che l’ostruzione è distale all’ampolla di Vater • La distensione addominale: possibile disegno di anse • La mancata espulsione di normali quantità di meconio nelle prime 24 ore: il meconio (= liquido amniotico + squame + capelli + lanugine), circa 250 g, di colore verde-nero, viscoso, viene normalmente espulso nel primo giorno di vita.

  26. ATRESIA ESOFAGEA 1 È il mancato sviluppo di un segmento di esofago. Ne esistono due varianti anatomiche principali: • Atresia completa (8% casi): l’esofago è interrotto  non c’è continuità della via digestiva  incompatibile con la vita • Atresia con fistola tracheo-esofagea (TE): 4 varianti di Gross • atresia esofagea prossimale con fistola TE prossimale (1% casi) • atresia esofagea prossimale con fistola TE distale (85% casi) • atresia esofagea prossimale con fistola TE prossimale e distale (2% casi) • fistola TE di tipo H senza atresia esofagea (4% casi).

  27. ATRESIA ESOFAGEA 2 Fattori predisponenti: • I lattanti senza fistola TE provengono da madri con polidramnios • Il 33% di questi lattanti è sottopeso alla nascita • Il 60-70% presenta anomalie associate  VACTER = anomalie Vertebrali o Vascolari, anomalie Anali, anomalie Cardiache, fistola TE, atresia Esofagea, anomalie del Radio o Renali.

  28. ATRESIA ESOFAGEA 3 Clinica: • Lattante • Grave difficoltà respiratoria • Salivazione eccessiva • Al primo tentativo di alimentazione insorgono soffocamento, tosse e cianosi Complicanze: • Possibile sviluppo di dilatazione gastrica acuta, perché con fistola TE ad ogni inspirazione entra aria nello stomaco • Polmonite chimica, perché LES incompetente non impedisce il reflusso di acido gastrico nelle vie aeree.

  29. ATRESIA ESOFAGEA 4 Diagnosi: nel 95% dei casi è possibile attraverso: • Posizionamento di sottile cateterino di gomma nasogastrico: rivela il livello (cranio-caudale) di atresia, incontrando una resistenza da ostruzione • Rx torace: conferma la posizione del cateterino (radioopaco) nella tasca prossimale cieca • Rx addome: se c’è aria sottodiaframmatica va sospettata una fistola TE distale • Broncoscopia: visione diretta di fistola TE. Importante valutare nel lattante eventuali altre anomalie associate (VACTER): - esame obiettivo - ecocardiografia - ecografia renale.

  30. ATRESIA ESOFAGEA 5 Terapia: • Lattanti con condizione cardiaca e respiratoria INSTABILE: posizionamento di catetere per suzione nella tasca prossimale, che viene tenuta in aspirazione costante per controllare le secrezioni orali e gastrostomia temporanea • Lattanti STABILI: riparazione primaria tramite toracotomia extrapleurica destra nel IV spazio intercostale; poi posizionamento di SNG; Rx bario in 7a giornata valuta eventuale deiscenza anastomotica; inizio alimentazione orale in 8a giornata.

  31. Accesso toracico destro Gastrostomia temporanea

  32. ATRESIA ESOFAGEA 6 Complicanze postoperatorie: Atelettasia Polmonite Disturbi della motilità esofagea Reflusso gastroesofageo (25-50%)  fundoplicatio sec Nissen Stenosi anastomotica (15-30%)  dilatazione Deiscenza (10-20%)  reintervento Tracheomalacia (8-15%) Randolph JG et al, Ann Surg 1989 Importante follow-up a lungo termine per monitorare motilità esofagea!

  33. ILEO DA MECONIO 1 Ostruzione congenita che si verifica nel 10-15% di bambini nati con Fibrosi Cistica. Olsen M et al, J Pediatr Surg 1982 Causa: carenza di enzimi pancreatici e anomalia nella composizione del meconio. Clinica: lattante con addome disteso, vomito biliare e mancato passaggio del meconio. Diagnosi: anamnesi (familiarità per FC), Rx addome (anse dilatate con scarsi/assenti livelli), Clisma Opaco (microcolon non utilizzato; concrezioni endoluminali ostruenti). Complicanze: atresia, volvolo, perforazione o peritonite da meconio cistico gigante. Rescorla F et al, World J Surg 1993

  34. ILEO DA MECONIO 2 Terapia: • Ileo meccanico non complicato: rimozione delle palline di meconio ostruenti con clistere di gastrografin  disidratazione importante  infusioni di cristalloidi per mantenere la volemia • Ileo complicato: resezione intestinale e anastomosi, o enterostomia temporanea. Follow-up: necessariamente a lungo termine. Dieta, sostituzione enzimatica, toilette polmonare con percussione e drenaggio posturale.

  35. ATRESIE COLICHE 1 L’atresia del colon isolata (non associata a ano imperforato o ad atresia cloacale) è estremamente rara. Clinica: mancato passaggio del meconio nelle prime 24 ore di vita, distensione addominale, vomito biliare. Rescorla F et al, Surgery 1985 La maggior parte dei casi si verifica nel colon trasverso. Il sigma è la seconda sede più comune.

  36. ATRESIE COLICHE 2 Diagnosi: Rx addome (intestino dilatato con livelli i-a; ansa atresica ha aspetto “a bolla di sapone” per la mescolanza di meconio e aria), Clisma Opaco (estremità distale a fondo cieco di un microcolon e anse di intestino prossimale dilatate piene d’aria). Atresia della flessura epatica

  37. Atresia colica di tipo I. Atresia del trasverso con megacolon ascendente.

  38. ATRESIE COLICHE 3 Terapia: Colostomia preliminare nel periodo neonatale e successiva chiusura con anastomosi all’età di 3-6 mesi. Alcuni Autori raccomandano l’anastomosi primaria per atresia del colon destro, mentre colostomia temporanea per atresia del sigma.

  39. GASTROSCHISI 1 È un difetto della parete addominale anteriore (dal greco ventre fissurato), localizzato lateralmente in prossimità dell’ombelico. È quasi sempre a destra di un cordone ombelicale integro. Causa: probabilmente si verifica un difetto nella sede in cui la seconda vena ombelicale va incontro a involuzione.

  40. GASTROSCHISI 2 Fisiopatologia: non è presente il sacco peritoneale  l’eviscerazione avviene attraverso il difetto di parete già nel corso della vita intrauterina  il liquido amniotico (pH 7,0) irritante sulla parete provoca peritonite chimica Le anse appaiono avvolte da una spessa membrana edematosa, essudativa. I visceri esposti appaiono congestionati. Anomalie associate: nel 10-15% casi atresia intestinale; mancata rotazione dei visceri. Il 40% dei bambini sono prematuri.

  41. GASTROSCHISI 3 Diagnosi: prenatale con ECOGRAFIA.

  42. GASTROSCHISI 4 Trattamento: parto vaginale spontaneo. Possibili rischi successivi: ipotermia: calore disperso dai visceri nell’ambiente ipovolemia: sequestro di liquido interstiziale. Procedimento preoperatorio: • L’intestino eviscerato viene posto in una sacca sterile; • 20 mg pro Kg di destrosio al 10% in Ringer lattato • Fleboclisi fino a che si stabilizza la produzione di urina • Sondino orogastrico per ileo adinamico associato • Ampicillina e Gentamicina ev.

  43. GASTROSCHISI 5 Tecnica chirurgica: • Ampliamento del difetto di 1-2 cm in senso cranio-caudale • L’anestesista aspira il contenuto gastrico • Il meconio viene evacuato attraverso il retto per compressione esterna dei visceri dal chirurgo • Tentativo di riduzione primaria dei visceri: successo nel 70% casi • Chiusura addominale con punti staccati e conservazione dell’ombelico.

  44. GASTROSCHISI 6 Tecnica chirurgica in due tempi: • Tasca di Dacron come custodia extra-addominale temporanea • Visceri ridotti manualmente con pressione delicata in Unità di Terapia Intensiva Neonatale, a partire dal 2°-3° giorno postoperatorio • Rimozione della tasca e chiusura della parete addominale in Sala Operatoria entro una settimana • Antibiotici sospesi alla rimozione della tasca.

  45. Tecnica di riparazione di gastroschisi con sacco in più tempi

  46. Contenzione dei visceri nel sacco. Riduzione dei visceri all’interno della cavità addominale.

  47. GASTROSCHISI 7 Monitoraggio postoperatorio: • TPN per 3-4 settimane (a causa dell’ileo adinamico prolungato) • Assunzione calorica completa per via enterale a 1 mese. Se associata atresia intestinale: enterostomia temporanea contemporaneamente alla chiusura del difetto di parete. Chiusura della stomia in un secondo tempo. Attualmente la sopravvivenza dei bambini nati con gastroschisi è superiore al 90%.

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