Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica Direttore: Prof. Gennaro Liguori

1. Società Triveneta di Chirurgia Padova, 9 Febbraio 2007 “Considerazioni su un caso clinico di trauma pancreatico” C. DOBRINJA, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI Istituto diClinica Chirurgica Generalee Terapia Chirurgica Direttore: Prof. Gennaro Liguori Università degli Studi di Trieste

2. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO • Ragazzo di 26 anni • Trauma addominale (partita di calcio) • Ricoverato in altra sede e dimesso • 24 h dal trauma: • dolore trafittivo continuo, localizzato in epigastrio e irradiato alla regione sovrascapolare sinistra • nausea, vomito • chiusura dell’alvo a feci e gas

3. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO P.A.: 110/65 mmHg; F.C.: 120 bpm; ES.LAB.:Leucocitosi neutrofila; Iperamilasemia (1228U/L); E.O.: Addome acuto.

4. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO TC ADDOME con m.d.c.*: “Disomogeneità parenchimale al passaggio tra corpo e coda del pancreas con soluzione di continuità del profilo ghiandolare, modico versamento libero nei settori peri-pancreatici adiacenti.” *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

5. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO RMN ADDOME *: “Disomogeneità di segnale al passaggio fra corpo e coda del pancreas, incremento del versamento liquido segnalato alla TC.” *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

6. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO INTERVENTO CHIRURGICO - Resezione corporo-caudale del pancreas in tessuto sano a livello della vena mesenterica superiore • Splenectomia di necessità • Drenaggio della loggia splenica e pancreatica.

7. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO - PANCREAS: “Sezioni di parenchima pancreatico con aree emorragiche e di steatonecrosi” • MILZA: “Sezioni di parenchima splenico privo di lesioni di rilievo”

8. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO DECORSO POST-OPERATORIO • dimesso in 18° giornata p.o. in buone condizioni generali con il tubo di drenaggio in sede di raccolta in loggia pancreatica • riaccolto due giorni dopo per la comparsa di febbre con importante leucocitosi • necrosectomia e drenaggio sia della raccolta peripancreatica sottodiaframmatica sinistra sia di un consensuale versamento pleurico sinistro • drenaggio TC guidato di un’ulteriore raccolta nell’ipocondrio sinistro e terapia antibiotica ed antimicotica • dimissione in 24° giornata p.o.

9. TRAUMA DEL PANCREASCASO CLINICO FOLLOW-UP Il follow-up a distanza di 12 mesi conferma il pieno benessere del Paziente

10. TRAUMA DEL PANCREAS - Sono rari • 3% di tutti i traumi chiusi dell’addome nella popolazione adulta • Mortalità e morbilità molto elevate • Il danno parenchimale è direttamente responsabile del decesso solo nel 5-10% dei casi • Ritardo diagnostico causato dall’estrema variabilità del quadro clinico

11. TRAUMA DEL PANCREAS • Non univoche indicazioni sul trattamento in situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o per lesione di altri organi od apparati • L’indicazione viene posta sull’esistenza o meno di una lesione del dotto di Wirsung • L’integrità del dotto di Wirsung non può essere sempre documentata con sicurezza dalle indagini preoperatorie

12. TRAUMA DEL PANCREAS QUADRO CLINICO - Dolore di tipo trafittivo, irradiato posteriormente, che può presentarsi subito dopo il trauma o con qualche ora di ritardo

13. TRAUMA DEL PANCREAS ES. LABORATORIO - Iperamilasemia • Iperlipasemia • Leucocitosi neutrofila

14. TRAUMA DEL PANCREAS ES. STRUMENTALI • TC multislice con m.d.c:ingrossamento della ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, liquido peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico e/o delle fasce anteriori pararenali • PRM:la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con un’ interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile anche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritoneali - ERCP: nel trattamento delle lesioni duttali mediante il posizionamento di stent nel dotto pancreatico

15. TRAUMA DEL PANCREAS INDICAZIONI AL TRATTAMENTO • Nei soggetti emodinamicamente instabili la laparotomia esplorativa, effettuata con l’intento di controllare l’emorragia • Nei Pazienti stabili, dopo aver attuato la diagnosi con tecniche di imaging, va presa in considerazione il tipo di lesione, la sede e l’estensione della stessa, che va classificata in base all’eventuale coinvolgimento del dotto di Wirsung e del duodeno.

16. CLASSIFICAZIONE sec. LUCAS

17. TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO - CONSERVATIVO • CHIRURGICO

18. TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CONSERVATIVO - In tutti i casi in cui non vi è interessamento del Wirsung e non vi sono lesioni addominali che impongano la laparotomia • Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in ambiente chirurgico

19. TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO • Laparotomia esplorativa: controllo dell’emorragia conseguente il trauma • Attenta valutazione della lesione pancreatica che deve mirare all’individuazione della presenza o meno di rottura del Wirsung e all’associazione o meno di una lesione duodenale.

20. TRAUMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO - Lesioni di Classe II (rottura Wirsung certa o altamente probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del corpo o della coda: - Asportazione distale del pancreas, evitando possibilmente la splenectomia - Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti pancreatica - Posizionamento endoprotesi all’interno del Wirsung per via endoscopica

21. CONCLUSIONI • Pazienti con trauma all’addome superiore e sintomatologia dolorosa tipica, devono far pensare ad un trauma pancreatico (amilasemia). • La tempestività nel riconoscimento della lesione, nella determinazione della sede e dell’estensione della stessa e, se necessario, il tempestivo trattamento chirurgico risultano indispensabili. • La ricerca di lesioni gravi con compromissione duttale o lesioni associate del duodeno rappresenta la chiave decisionale per il trattamento.