1. TERAPIA CHIRURGICA DEL DIABETE DI TIPO 2 QUANTO ABBIAMO IMPARATO SINORA HA MODIFICATO IL NOSTRO ATTEGGIAMENTO? Nicola Scopinaro, MD, FACS (Hon) Ordinario di Chirurgia Generale Università degli Studi di Genova XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari, 25-27 aprile 2013

2. la neonata disciplina della chirurgia del diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e biologica che ha originato, ci ha permesso di scoprire molti importanti aspetti non solo dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo 2 ma anche della malattia stessa, che erano prima sottovalutati o poco o nulla conosciuti

6. la neonata disciplina della chirurgia del diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e biologica che ha originato, ci ha permesso di scoprire molti importanti aspetti non solo dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo 2 ma anche della malattia stessa, che erano prima sottovalutati o poco o nulla conosciuti

7. PRIMA E PIU’ IMPORTANTE SCOPERTA DELLA CHIRURGIA DEL DIABETE

8. la risposta insulinica acuta all’IVGTT (AIR) è un eccellente Indice di funzione beta-cellulare

9. Obesity 2008

10. Diabetes 2003

11. MEDIA RISPOSTA DINSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN PAZIENTI T2DM PATIENTS SOTTOPOSTI A BPD 15 CON BMI >35, 15 CON BMI 30-35, 15 CON BMI 25-30 AIR BMI > 35 AIR BMI 30-35 AIR BMI 25-30 mcIU/ml

12. pazienti con obesità grave con completa remissione del diabete dopo BPD Scopinaro N et al. Obes Surg 2008; 18: 1035-1038.

13. ALTRI IMPORTANTI INSEGNAMENTI PROVENIENTI DALLA CHIRURGIA DEL DIABETE

14. Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review andmeta-analysis.JAMA 2004; 292: 1724-1737 riduzionedell’eccessoponderale eremisione del diabete

15. alcuni interventi possiedono, in misura diversa, effetti indipendenti dalla riduzione ponderale dovuti alla presenza di un’azione specifica sulla funzione della beta-cellula gli effetti degli interventi bariatrici sul controllo glicemico sono diversi in relazione con la diversa perdita di peso che essi provocano e con la diversa quantità di azione specifica indipendente dal peso che essi possiedono

16. al di là della diversa perdita di peso attesa, il risultato della chirurgia sul controllo glicemico può essere previsto basandosi su predittori diretti e indiretti, che hanno rapporto con il danno beta-cellulare esistente all’origine o al momento dell’intervento

17. sono predittori diretti la durata del diabete, la terapia insulinica preoperatoria, il C-peptide serico, a digiuno e in risposta al pasto, e, soprattutto, la risposta insulinica acuta al glucoso per vena

18. IL PIU POTENTE INDICATORE INDIRETTO E’ IL BMI AL TEMPO DELLA COMPARSA / DIAGNOSI DEL DIABETE

19. ESISTONO IPORTANTI ANALOGIE TRA EFFICACIA E LIMITI DELLA TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA DEL DIABETE

20. TERAPIA MEDICA abbiamo nella metformina una potente arma attiva sulla resistenza insulinica, che è tanto maggiore quanto più pesante il paziente, mentre ciò che ci manca è un farmaco attivo sulla funzione beta-cellulare, che è invece tanto più compromessa quanto più basso è il BMI del paziente

21. TERAPIA CHIRURGICA tutti gli interventi bariatrici, poiché provocano riduzione del grasso corporeo e quindi della resistenza insulinica, sono attivi soprattutto agli alti BMI, mentre quanto più basso il BMI, e quindi più grave il difetto della beta-cellula, tanto meno efficaci le procedure di restrizione gastrica pura e tanto più necessario l’uso degli interventi con azione specifica sulla beta-cellula, cioè il bypass gastrico (GBP) e ancor più la diversione biliopancreatica (BPD)

22. l’obesità per se non è una buona indicazione per la chirurgia del diabete al contrario, il BMI dveve certamente essere tenuto in grande conto, ma nel senso inverso, con l’indicazione alla chirurgia che aumenta con il decrescere del BMI, purché naturalmente si utilizzino gli interventi adatti

23. a questo punto abbiamo nozioni sufficienti per comprendere quali interventi bariatrici dovrebbero essere usati in quali pazienti e con quali prevedibili risultati

24. vediamo dunque la semplice e ragionevole proposta fatta a Monaco all’ultimo meeting congiunto EASO / IFSO-EC, proposta basata essenzialmente sul BMI, e quindi sull’efficacia che i diversi interventi bariatrici hanno dimostrato nei diversi range di BMI

25. range della chirurgia bariatrica BMI >35 kg/m2

27. tutte le procedure bariatriche possono essere usate

28. la remissione del diabete in questa particolare popolazione dovrebbe essere considerata un effetto collaterale positivo di un intervento il cui scopo primario nella quasi totalità dei casi è la cura dell’obesità, cosicché i criteri di scelta dell’intervento dovrebbero essere quelli che sarebbero stati usati anche in assenza di diabete

29. range di BMI 30-35 kg/m2

30. range di BMI 30-35 kg/m2 • ancora aperto oggi solo ai trial clinici • pari importanza ai problemi diabete e obesità • la sola riduzione ponderale non può dare risultati eccellenti sul controllo glicemico, dunque è d’obbligo l’uso degli interventi con azione specifica sulla beta-cellula • la risoluzione del problema obesità con buon miglioramento del diabete può essere considerato un risultato accettabile

31. range di BMI 30-35 kg/m2 STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova) ENDPOINT CONTROLLO DEL DIABETE (HbA1c ≤7% senza terapia medica) FOLLOW-UP 4 ANNI PERMANENTE RISOLUZIONE DELL’OBESITA’ CON ENTRAMBI GLI INTERVENTI

32. STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35 15 pazienti (9 F) media età: 55.0 aa. (43-69) media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9) media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9) media durata diabete: 12 aa. (3-28) terapia insulinica: 6 p. (40%)

33. % di 15 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo BPD 11 9 7 5 HbA1c > 7 % 9.5 HbA1c >6 -7 % HbA1c≤ 6 % % (HbA1c) 5.9 5.9 6.0 6.0 n. 13 or 87% %

34. STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35 20 pazienti (5 F) media età: 57.0 aa. (42-69) media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4) media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2) media durata diabete: 14 aa. (3-28) terapia insulinica: 10 p. (50%)

35. % of 20 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo GBP 11 9 7 5 HbA1c > 7 % 9.5 HbA1c >6 -7 % HbA1c≤ 6 % % (HbA1c) 7.1 7.0 7.0 7.1 n. 8 or 40% %

36. vs. preop and 1 month p = < 0.5 vs. preop p = < 0.5 vs. preop p = < 0.5 MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A BPD CON BMI >35 mcIU/ml

37. vs. preop p = < 0.5 vs. preop p = < 0.5 MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A BPD CON BMI 30-35 mcIU/ml preop 1 mese 4 mesi 12 mesi

38. MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 12 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A GBP CON BMI 30-35 mcIU/ml

39. STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35 15 pazienti (9 F) media età: 55.0 aa. (43-69) media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9) media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9) media durata diabete: 12 aa. (3-28) terapia insulinica: 6 p. (40%)

40. STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35 20 pazienti (5 F) media età: 57.0 aa. (42-69) media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4) media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2) media durata diabete: 14 aa. (3-28) terapia insulinica: 10 p. (50%)

41. PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

42. PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

43. PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

44. range di BMI 30-35 kg/m2 STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova) le complicazioni sono state minime con entrambi gli interventi vi erano gli effetti collaterali della BPD, che possono essere giudicati un prezzo accettabile per i migliori risultati sul controllo glicemico il diverso stile di vita comportato dai due interventi può essere considerato una sufficiente ragione di scelta

45. range di BMI 25-30 kg/m2

46. range di BMI 25-30 kg/m2 • nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave

47. range di BMI 25-30 kg/m2 • nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave • la BPD è il solo intervento proponibile perché

48. range di BMI 25-30 kg/m2 • nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave • la BPD è il solo intervento proponibile perché • 1. è il solo intervento efficace

49. vs. preop, 1 month and 4 mos p = < 0.05 MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A BPD CON BMI 25-30 mcIU/ml

50. range di BMI 25-30 kg/m2 • nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave • la BPD è il solo intervento proponibile perché • 1. è il solo intervento efficace • 2. è il solo intervento che, a causa della sua • soglia di assorbimento energetico, provoca • perdita di peso solo se vi è peso eccessivo