Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson Dr.ssa S.Nassetti UOC Neurologia Ospedale Bellaria
PROCEDURE CHIRURGICHE FARMACOTERAPIA LESIONI DEEP BRAIN STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Profonda )
Tutti i pazienti in fase avanzata di malattia possono sottoporsi con vantaggio all’impianto di neurostimolatori subtalamici (DBS) ? NO, solo una parte
CHI? Il processo di selezione deve consentirci di individuare il candidato che: otterrà un beneficio significativo manterrà tale beneficio nel tempo sia in grado, dal punto di vista fisico, emozionale e cognitivo, di tollerare tutti gli aspetti della procedura
1) Grado di beneficio: chi può ottenere un miglioramento con la DBS ? Chi ha la Malattia di Parkinson e non una Sindrome Parkinsoniana:la distinzione è possibile in base ad una accurata diagnosi differenziale e dopo almeno 5 anni di durata di malattia
Quanti hanno la Malattia di Parkinson ?
Criteri di selezione: grado di beneficio “L’effetto sintomatico della DBS è pari a quello della L-dopa a dose massimale” Verificare che il paziente sia dopa-responsive
Criteri predittivi: risposta alla dopa • 2) test alla dopa (al mattino) • Sospensione di almeno 12 ore per la Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti • 1° Visita in OFF con Video • Assunzione di una dose “sbloccante”di Dopa (*) • 2° Visita in ON con Video 1) anamnestico : andamento giornaliero
Dose di dopa per il test Dose “sbloccante” assunta abitualmente al mattino + dose equivalente di Dopamino-agonisti e Entacapone + 25 %
Timed tests 1) tapping test: 2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da colpire alternativamente con la mano per 20 secondi 2 prove per lato (media del numero di battute) 2) walking test camminare più velocemente possibile per 7 metri A/R si valuta il tempo e il n° di passi (Val max) si annota il freezing
Criteri predittivi: risposta alla dopa 2) test alla dopa Si valuta: valore assoluto dei vari test in OFF e ON e il miglioramento % nel passaggio da OFF a ON Si considera dopa-responder chi ha un miglioramento del 30-40%
Altri criteri predittivi Età: pazienti più giovani risposta alla dopa più brillante probabilmente il deficit dopaminergico è più localizzato alla sola via nigrostriatale
Capacità di tollerare la procedura • In grado di sopportare “fisicamente” lo stress chirurgico e la fase prolungata di sospensione farmacologica (esclusi pz con malattie cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi) • Emotivamente stabili (depressione attiva e altri disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia) • Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la collaborazione necessaria
Altri elementi rilevanti • Supporto fisico e psicologico per la gestione post-operatoria e per affrontare i cambiamenti fisici ed emotivi che la DBS comporta (care giver) • Aspettative realistiche
Quando ?
DBS a scopo preventivo ? • E’ razionale trattare il paziente in una fase di sufficiente compenso terapeutico per evitare la comparsa di complicanze ? • In realtà non possiamo prevedere l’esatta evoluzione • Non aspettare che il PD porti ad una perdita dell’autonomia, del lavoro, della “validità” sociale e ad una severa debilitazione fisica
A quale stadio di malattia ? • Presenza di blocchi/Off + discinesie invalidanti per molte ore al giorno (5 o più), non correggibili con la terapia
A quale stadio di malattia ? • Disabilità motoriasevera: un buon risultato consiste nel poter fare cose che prima dell’intervento non erano possibili (gravità di malattia) • Rapporto rischio/beneficio: non posso rischiare un’emorragia cerebrale per un piccolo miglioramento.
Disabilità (in Off): • Tremore ampio, costante, interferisce con il movimento (non riesce a mangiare o a vestirsi, etc.) UPDRS II: 16. Tremore • 0Assente • 1Lieve e raramente presente • 2Moderato, disturba il paziente • 3Severo, interferisce con molte attività • 4Marcato, interferisce con la maggior parte delle attività
Disabilità (in Off): • UPDRS III: 20. Tremore a riposo 0Assente • 1Lieve e solo raramente presente • 2Di ampiezza lieve e persistente. Oppure di ampiezza moderata ma presente solo saltuariamente • 3Di ampiezza moderata e presente per la maggior parte del tempo • 4Di ampiezza marcata e presente per la maggior parte del tempo
Criteri di Selezione Assenza di deficit cognitivi importanti (valutazione neuropsicologica) • mettono in dubbio la diagnosi (LBD) • compromettono la collaborazione • possono peggiorare dopo la chirurgia
Criteri di Selezione • Assenza di depressione severa e/o psicosi (tranne episodi legati ai farmaci dopaminergici, regrediti con la riduzione degli stessi o con brevi terapie con neurolettici atipici)
Criteri di Selezione • Assenza di lesioni significative e/o atrofia alla RMN cerebrale • diagnosi differenziale • rischi intraoperatori (emorragia) • conseguenze post-operatorie (cognitive, controllo urinario, freezing)
Criteri di Selezione • Scarsa Autonomia (UPDRS II; Schwab&England) • Scarsa Qualità di vita (SF36; PDQ39) • Buone condizioni generali • Forte motivazione personale • Care giver
PROCEDURE CHIRURGICHE FARMACOTERAPIA LESIONI DEEP BRAIN STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Profonda ) MOTOR CORTEX STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Extradurale)
Perché stimolare la motor cortex nel Parkinson ?
Studi di neuroimmagine (fMRI, PET) hanno dimostrato una iperattivazione bilaterale della corteccia motoria primaria in fase Off (Catalan et al. 1999, Haslinger et al., 2001; Sabatini et al., 2000; Samuel et al., 1997; Thobois et al.,2000). Normali Parkinson PET: Catalan et al. 1999
DBS o MCS ? PDQ 39 32% 54%
Criteri di inclusione alla MCS • Stesso profilo Neurologico della DBS (PD idiopatico, dopa-responder, malattia grave e disabilitante) • Età < 75 • Non controindicata in pazienti depressi, pregresse psicosi o con iniziali disturbi cognitivi • Non controindicata in caso di moderata atrofia cerebrale o segni di sofferenza vascolare • Non controindicata in pazienti poco collaboranti (anestesia generale)
Conclusioni MCS moderatamente efficace • Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS • Tecnica con probabili potenzialità ancora inespresse (parametri di stimolazione, target, impianto bilaterale, etc) • Da riservare a pz che non rispondono ai criteri di inclusione per DBS (età, rischio operatorio, scarsa collaborazione, etc.)
Terapia infusionale • APOMORFINA s.c. Pazienti con Malattia di Parkinson Rispondente alla L-Dopa Presenza di fluttuazioni motorie e/o discinesie
Criteri di esclusione • Problemi cognitivi • Ipotensione ortostatica sintomatica • Grave insufficienza epatica e renale • Storia di psicosi da dopamino-agonisti
Terapia infusionale • Duodopa (gel per somministrazione intestinale continua), si somministra con una pompa portatile direttamente nel duodeno tramite un sondino permanente attraverso gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
