YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN BEBEKLERİN İZLEMİ

1. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN BEBEKLERİN İZLEMİ Dr.Hasan Özkan

2. Preterm bebekler • Doğumların %12 si preterm • Pretermlerin % 84 ü 32-36 hafta arasında Bir yaşta sağkalım oranı • 32-35 haftalık bebeklerde %98 • 28-31 haftalık bebeklerde %90-95 • 27 hafta %87, 26 hafta %80

3. Prematüre bebekne zaman taburcu olabilir? Fizyolojik olarak stabil olma Birçok prematüre bebek için 36-37. hafta Solunumda tam olgunlaşma bazen 44. hafta Doğum ağırlığı ve gebelik haftası Yoğun bakım süreci ve devam eden problemler

4. Taburcu olmak için en uygun zamanlama Taburculuk için doğru zamanlama

5. BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Amaç; fetal büyüme hızına ulaşmaktır. • Doğumda bebeğin ağırlığı, boy ve baş çevresi gebelik haftasına göre değerlendirilmektedir.

10. BÜYÜMENİN İZLEMİ • Antropometrik ölçümler 2-3 yaşına kadar düzeltilmelidir. • Yetersiz büyüme: Ağırlık, boy, baş çevresi veya ağırlık/boy oranının 10. persentil ve altında olmasıdır.

11. BÜYÜMEYİ YAKALAMA “catch-up growth” • Preterm bebeklerin zamanında doğan sağlıklı bebeklerin ağırlık, boy ve baş çevresi olarak ölçümlerine ulaşmalarıdır. • 18. ayda baş çevresi, 21-24. ayda ağırlık ve 36-40. ayda boy, büyümeyi yakalar.

12. BÜYÜME HIZI Ağırlık • İlk 3-4 ay 25-30 g/gün • 4-8. ay 14 g/gün • 8-12. ay 11-12 g/gün Boy • Term bebeklerde 0.69-0.75 cm/hafta • Preterm bebeklerde 0.8-1 cm/hafta Baş çevresi • Pretermlerde 0.5-1.1 cm/hafta • > 2 cm/hafta artışlar araştırılmalıdır.

13. TABURCU OLAN PRETERM BEBEKLERDE BESLENME SEÇENEĞİ “ANNE SÜTÜ”

14. PRETERM BEBEKLER İÇİN DE EN İDEAL BESİN “ANNE SÜTÜ”

15. ANNE SÜTÜ • Term bebeklerde 6 ay tek başına yeterlidir. • Preterm bebeklerde hızlı büyüme döneminde vitamin ve mineral açısından desteklenmesi gerekir.

16. ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ • Kısa dönemde boy, ağırlık ve baş çevresinde artış sağlıyor. • Uzun dönemde büyüme üzerine etkisi belirsiz • Kemik mineralizasyonu üzerine anlamlı etki bulunmamıştır. • Emziren anneler ?

17. ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİ • Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek önerilmektedir. • Beslenmenin %50’ den fazlasını formula ile alıyorsa önerilmez. • Bebeğin kişisel ihtiyaçları doğrultusunda güçlendirme ?

18. KİMLERE ANNE SÜTÜ GÜÇLENDİRİCİSİ VERELİM ? • Doğum ağırlığı < 1500 g bebeklere düzeltilmiş yaş 2 ay olana dek • Beslenmenin %50’ den fazlasını formula ile alıyorsa önerilmez.

19. D VİTAMİNİ 400 U/gün verilmelidir.

20. DEMİR DESTEĞİ • Preterm bebeklerde demir eksikliği anemisi daha sık ve daha ağır seyirli • Demir eksikliği term bebeklerde kognitif fonksiyonları, preterm bebeklerde motor fonksiyonları etkiliyor Clin Perinatol 2009

21. PRETERM BEBEKLERDE DEMİR DESTEĞİ • Anne sütü alan bebeklere, demir ilavesi yapılmış anne sütü zenginleştiricisi (Türkiye’de henüz yok) • Enteral demir desteği 2-4 mg/kg/gün • Formula alımı 120 ml/kg/gün olduğunda demir alımı 2 mg/kg/gün olmaktadır.

22. ÇİNKO • Preterm bebeklerde çinko desteği büyümeyi hızlandırmaktadır. • 0.5 mg/kg/gün çinko verilmesi önerilmektedir.

23. FLOR • Anne sütü ile beslenen bebeklere flor verilmemelidir. • Term ve preterm bebeklere verilecek flor miktarı aynıdır. • Mama ile beslenen bebeklere içme suyundaki flor miktarına göre 6. Ayda flor verilmelidir. • Sudaki flor miktarı > 0.6 ppm ise flor verilmesine gerek yoktur.

24. İÇME SUYUNDAKİ FLOR MİKTARI VE YAŞA GÖRE VERİLECEK FLOR DOZU

25. Multivitaminler • Anne sütü yada standart formula alımı 750 ml/gün yada vücut ağırlığı 3500-4000 g olana dek multivitamin solusyonları önerilmektedir.

26. ANNE SÜTÜNÜN SAĞLANAMADIĞI DURUMLARDA “MAMA KULLANIMI”

27. Ek besinlere başlangıç • Dilde itme refleksini kaybetmiş • Kaşıkla beslenebilen bebeklere düzeltilmiş yaş 4-6. ayda ek besinlere başlanması önerilmektedir.

28. Aşılama izlemi • Preterm bebekler aşıyla önlenebilir hastalıklar açısından artmış morbidite riskindedir • Ancak zamanında aşılanma oranları daha düşüktür • İnfant döneminde önerilen tüm aşılar preterm bebekler için de güvenlidir • Aşıya ait hafif yan etkiler term ve pretermlerde benzerdir • Bazı aşıların immunogenisitesi küçük pretermlerde azalabilirse de antikor konsantrasyonu genellikle koruyucudur • Aşılar kronolojik yaş dikkate alınarak term bebeklerde olduğu gibi ve tam doz yapılır

29. HBV aşısı

30. HBV aşısı

31. HBV aşısı

32. RSV profilaksisi • RSV sezonu başlangıcında 2 yaştan küçük olan ve son 6 ay içinde BPD için özgün tedavi alanlar • RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan ≤ 28. gebelik haftasında doğan tüm bebekler • RSV sezonu başlangıcında 6 aydan küçük olan 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olanlar • RSV sezonu boyunca 1 ay arayla, IM olarak 15 mg/kg uygulanır

33. RSV profilaksisi • Humanize bir monoklonal antikor olan Palivizumab (Synagis) kullanılmaktadır • Koruyuculuğu kanıtlanmıştır, hastaneye yatış gerektiren tedavi gereksinimini %55 azaltır • Maliyet-etkinlik çalışmaları olumludur ve seyrek sayılabilecek yan etkilere sahiptir • RSV’ye bağlı ölümleri azalttığı yönünde bir veri elde edilememiştir • İnfluenza aşılaması preterm bebeğin bakıcılarına ve 6. aydan itibaren kendisine önerilir

34. ROP izlemi Premature bebeklerde vizüel fonksiyonlarda bozulma ve körlükle sonuçlanabilen vasoproliferatif retinal bir hastalıktır

35. ROP izlemi Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliğinin yayınladığı son bildiride • 1500 gramın altında veya • Gebelik haftası 30 haftadan küçük olan tüm bebekler • Doğum ağırlığı 1500-2000 gr veya gebelik yaşı 30 haftadan büyük olan ama izleyen neonatolog/pediatri uzmanı tarafından yüksek riskli olduğu değerlendirilen yenidoğanlar için ROP taraması önerilmektedir

36. ROP izlemi Sağlık Bakanlığının talimatına göre en geç 6 hafta içindeROP bakısının yapılması önerilir

37. ROP izlemi • İlk muayene neonatolog/pediatrist sorumluluğundadır • İlk muayene bulgularına göre 1-3 hafta arayla izlem sürer • İzlemin süresi ve tedavi kararını oftalmolog verir • Aileye yatıştan itibaren ROP hakkında bilgi verilir • Taburculuk sırasında son durum anlatılmalı, bundan sonraki izlem planı, tedavi zamanlamasının çok önemli olduğu ve körlükle sonlanabileceği net olarak belirtilmeli • Bu görüşme kayıt altına alınmalı • Tedavi görenler düzeltilmiş 3. ayda, görmeyenler 6-12 ay arası kırma kusuru ve strabismus açısından oftalmolog tarafından değerlendirilmeli

38. İşitme izlemi • Tüm yenidoğan bebeklere doğumdan sonraki ilk ay içinde işitme taraması yapılmalıdır. • Otomatik otoakustik emisyon veya otomatik ABR ile tarama yapılır.

39. İşitme izlemi İşitme taramasında başarısız olan bebekler en geç üç ay içinde tekrar değerlendirilir. İşitme kaybı olanlara en geç altı aydan önce gerekli girişimler yapılır.

40. İşitme izlemi • NICU dan taburcu olan bebeklerde işitme taraması otomatize ABR ile yapılmalıdır • Taburculukta işitme taraması mutlaka yapılmalı • Taramayı geçseler bile en azından 24-30. aylarda tanısal bir odiyolojik değerlendirme yapılmalı • CMV enfeksiyonu ve persitan pulmoner hipertansiyonda daha sık odiyolojik inceleme • Her izlem muayenesinde işitme değerlendirilmeli

41. Apne-izlem

42. Apne-izlem • En az 20 saniye süren yada daha kısa sürüp bradikardi, siyanoz, solukluk yada belirgin hipotoninin eşlik ettiği ani solunum tutulması • 37. pm haftada genellikle sonlanır • Ekstrem epizodlar 43. haftaya dek sürebilir • Kardiorespiratuvar monitörizasyon ve/veya solunum stimülanları ile taburcu edilebilmektedir • Ancak bunların ne zaman önerileceği ve ne zaman kesileceğine ilişkin net veriler yok APA-2003

43. Apne-izlem • Tekrarlayan uzun süreli apne varlığında KRM önerilebilir • KRM 43. haftada yada ekstrem apnelerin kesildiği zaman sonlandırılmalıdır • KRM’a göre atak yoksa kafein ve türevleri 40. haftadan sonra kesilebilir. KRM yaklaşık 1 ay daha sürdürülmelidir • Ciddi apne ve bradikardileri devam eden yada semptomları kötüleşen bebekler yeniden hospitalize edilmelidir • Uzun süreli etkileri açık değil • SIDS ilişkisi APA-2003 Clin Pediatr-2003 Semin Neonatol-2004

44. SIDS ANİ BEBEK ÖLÜM SENDROMU

45. SIDS-izlem • 1 yaşın altındaki bir bebekte • tam otopsi, ölüm yeri incelemesi ve klinik öykünün değerlendirilmesiyle • açıklanamayan ölüm APA-2003

46. SIDS-izlem • Düşük doğum ağırlığı ve/veya gestasyonel yaş • Diğerleri indirekt risk faktörleridir • Genellikle 2-6 ay arasında görülür • Kardiyorespiratuvar disfonksiyon, yüksek uyanma eşiği • Apne varlığı SIDS için belirleyici değil • Evde monitörizasyon SIDS’i önlemez, önerilmez • Sıklık sırt üstü yatma ile yarıya düşmüştür • 1.2/1000- 0.7/1000 APA-2003 Semin Neonatol-2003

47. SIDS taburculuk sonrası uyku pozisyonu • SIDS riski yüzüstü 13.9, yan 3.5 kat fazla • Pretermde yüzüstü 50-85, yan 40 kat fazla • Yüzüstü pozisyonun yenidoğanın erken döneminde faydası ne olursa olsun taburculuk sonrası risk çok fazla • Bebek çıkışa yakın sırt üstü pozisyona alıştırılmalı • GÖR sırtüstü pozisyonda daha sıktır • Hastanelerin % 70-90’nında yan uyku pozisyonu • Neden aspirasyon korkusu olsa da kanıt yok • Yan pozisyon SIDS için koruyucu değil APA-2002 Semin Neonatol-2003

48. SIDS-önlem önerileri • Bebeğinizi sırt üstü yatırın • Babalar dahil gebelikte ve bebeğin odasında sigara içmeyin • Bebek çok sıcak-çok soğuk ortamda kalmasın • Yatağın alt ucuna yakın yerde, başını örtmeden, yalnızca göğsüne kadar örtün, örtüyü yatak altına sıkıştırın • Yastık ve yünlü yorganları 1 yaşın altında kullanmayın • İlk 6 ay geceleri sizinle aynı odada yatırın • Sigara/alkol/ilaç kullanıyorsanız, çok yorgunsanız,aynı yatağı paylaşmayın, divanda birlikte uyumayın • Bebeğiniz iyi değilse hemen sağlık kuruluşuna başvurun APA-2001Semin Neonatol-2003

50. BPD-izlem BPD(Toplam 28 günden fazla oksijen ihtiyacı olmak kaydıyla) <32 hafta bebeklerde (36. haftada/tab.edilirken) • Oksijen gerek. yok • Oksijen gerek. <%30 • Oksijen gereksinimi nCPAP/PBV >32 hafta bebeklerde (4-8. haftada/tab.edilirken) • Oksijen gerek. yok • Oksijen gerek. <%30 • Oksijen gereksinimi nCPAP/PBV HAFİF BPD ORTA BPD AĞIR BPD • Am J Respir Crit Care Med 2001