Il Puerperio

1. Il Puerperio Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia

2. Definizione • Nella definizione storica era il periodo in cui la donna restava “confinata” dopo il parto • Si intende con questo termine il periodo necessario al ritorno dell’apparato genitale alle condizioni pregravidiche, che attualmente si considera di circa 6 settimane

3. Definizione • Durante questo periodo l’apparato riproduttivo ritorna all’anatomia pregravidica, fatte salve le modificazioni permanenti indotte dal travaglio e dal parto a carico di cervice, vagina e perineo • Nelle donne che non allattano al seno durante questo periodo si ristabilisce inoltre la normale funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio

4. Involuzione dell’utero • Immediatamente dopo il secondamento il fondo uterino si trova a metà dello spazio ombelico-pubico, o leggermente al di sopra • Le pareti uterine misurano 4-5 cm di spessore, presentano aspetto ischemico legato alla formazione del globo di sicurezza • La cavità endometriale è rivestita dalla decidua basale

5. Involuzione dell’utero • Nei due giorni successivi al parto l’utero rimane di volume costante, indi progressivamente si riduce, ritornando nella piccola pelvi nel giro di 2 settimane e tornando alle dimensioni pregravidiche in circa 4 settimane • Il peso dell’utero subito dopo il parto è di circa 1 kg, dopo 1 settimana 500 g, dopo 2 settimane 300 g, dopo 3-4 settimane 100 g

6. Involuzione dell’utero • Il numero delle miocellule non si riduce significativamente, il volume delle singole cellule decresce invece marcatamente: non è ancora chiaro il meccanismo di eliminazione delle proteine contrattili • La decidua basale presenta aspetto e spessore irregolare, con ampie infiltrazioni ematiche

7. Rigenerazione dell’endometrio • Entro 2-3 giorni dal parto la decidua si differenzia in due strati: lo strato superficiale diviene necrotico, mentre viene mantenuto un buon trofismo dello strato basale • L’eliminazione dello strato superficiale avviene con la “lochiazione”, lo strato basale provvede alla rigenerazione dell’endometrio, attraverso la proliferazione delle cellule del fondo delle ghiandole endometriali e dello stroma interghiandolare

8. Rigenerazione dell’endometrio • Il processo rigenerativo è assai rapido, ad eccezione del sito di inserzione della placenta: entro 7-10 giorni l’epitelio rigenerato riveste la cavità ed entro 3 settimane si assiste ad una normalizzazione della mucosa endometriale (epitelio e stroma) • L’aspetto istologico dell’endometrio è normale ad eccezione di saltuari residui deciduali ialinizzati e di sparsa infiltrazione leucocitaria

9. Involuzione del sito placentare • La completa rigenerazione del sito placentare richiede fino a 6 settimane (Williams) • Immediatamente dopo il parto il sito placentare è grande all’incirca come il palmo di una mano, dopo 2 settimane il diametro è 3-4 cm • La base del sito è costituita prevalentemente da vasi trombizzati, che evolvono secondo il processo di organizzazione del trombo

10. Involuzione del sito placentare • Il processo di involuzione del sito è peculiare: il tessuto endometriale neoformato “sottomina” il letto, che viene eliminato mediante un processo di esfoliazione, evitando così la formazione di cicatrici retraenti • Anderson et al hanno dimostrato come tale esfoliazione avvenga mediante un meccanismo di necrosi superficiale, seguito da un processo riparativo simile a quello presente in tutti gli epiteli superficialmente asportati

11. Modificazioni dei vasi uterini • Nell’utero puerperale si assiste alla obliterazione dei vasi mediante un processo di ialinizzazione e sostituzione con vasi di diametro inferiore • Il riassorbimento del residuo ialino avviene similmente a quanto avviene nell’ovaio dopo la ovulazione, gli esiti di tale processo sono riscontrabili all’esame microscopico del viscere

12. Modificazioni di cervice e SUI • Subito dopo il parto, cervice e SUI sono strutture assottigliate, flaccide • Il margine esterno della cervice è lacerato, in particolare lateralmente e si ricostruisce con lentezza • Per alcuni giorni dopo il parto è possibile introdurre 2 dita attraverso l’OUE, ma al termine della 1° settimana la cervice ammette un solo dito esplorante

13. Modificazioni di cervice e SUI • Contemporaneamente al restringimento ed all’ispessimento della cervice si riforma il canale cervicale • Al termine della involuzione la cervice presenta gli esiti delle lacerazioni del parto, sotto forma di linearizzazione e depressione dell’OUE

14. Modificazioni di cervice e SUI • Dopo il parto il SUI si contrae e si retrae, ma non energicamente come il resto del corpo uterino; nel giro di alcune settimane viene persa l’individualità anatomica del SUI, che diviene il segmento, quasi virtuale, situato tra corpo dell’utero ed OUI

15. Modificazioni di vagina ed introito • La vagina e l’introito, nei primi giorni del puerperio, formano un canale ampio, a pareti lisce, che gradualmente riduce le sue dimensioni senza tuttavia ritornare al calibro originario • Le “rugae” vaginali ricompaiono entro la terza settimana • L’imene residua sotto forma di frammenti di tessuto, che cicatrizzano sotto forma di caruncole mirtiformi, tipiche della donna che ha partorito

16. Modificazioni di peritoneo e parete addominale • Durante la contrazione e retrazione uterina la sierosa si arriccia in pieghe • I legamenti larghi e rotondi mantengono una notevole lassità e richiedono un lungo periodo di tempo per tornare alla tonicità iniziale • I muscoli retti addominali, se non adeguatamente stimolati, possono mantenere una diastasi, per cui la parete addominale, sulla linea mediana, può essere costituita solo da peritoneo, fascia muscolare assottigliata, grasso sottocutaneo e cute

17. Modificazioni del tratto urinario • La mucosa vescicale dopo il parto presenta edema, iperemia e frequentemente ematomi sottomucosi • La vescica nel postpartum aumenta la sua capacità e riduce la contrattilità, per cui è talvolta presente la formazione di globo vescicale • La sovradistensione ed il trauma meccanico del parto spesso conducono ad una riduzione (transitoria) della funzione minzionale

18. Modificazioni del tratto urinario • La dilatazione (fisiologica) di ureteri e pelvi renale si normalizza nel giro di 2-8 settimane, senza esiti • Il persistere di ipotonia vescicale, associata alla dilatazione dell’albero urinario costituisce un favorevole elemento all’instaurarsi di UTI puerperali

19. Incontinenza urinaria in puerperio • La stress incontinence puerperale si sviluppa in circa il 2% delle puerpere • Elementi di rischio sono: durata del periodo espulsivo, circonferenza cefalica e peso del neonato, episiotomia • La maggior parte delle pazienti ritorna alla normalità nel giro di 3 mesi dal parto

20. Modificazioni ematologiche • Si può osservare in travaglio e nel postpartum leucocitosi e trombocitosi, con granulocitosi ed eosinopenia • Entro 7 gg dal parto il volume sanguigno è tornato a livelli pregravidici • Il fibrinogeno e la VES restano in genere elevati per almeno 7 gg • La portata cardiaca resta elevata per almeno 48 ore dopo il parto (per aumentato ritorno venoso)

21. Modificazioni ponderali • Oltre alla perdita di 5-6 kg legata al parto ed alla perdita ematica, si verifica inoltre una perdite di 2-3 kg attraverso la diuresi • In genere (Schauberger) il peso ritorna ai livelli pregravidici +1.4 kg nel giro di 6 mesi; livelli di incremento più elevati sono legati ad un incremento ponderale superiore a 9 kg in gravidanza

22. Colostro • La sua secrezione inizia dal secondo giorno del postpartum • Contiene, rispetto al latte, più proteine e minerali, meno zuccheri e grassi, oltre a voluminosi corpuscoli lipoidei di incerta origine (cellule epiteliali desquamate vs. macrofagi fagocitanti lipidi)

23. Colostro • La sua secrezione dura circa 5 gg, con una graduale modificazione verso latte maturo durante il mese successivo • Sono presenti inoltre IgA, proteine del complemento, macrofagi e linfociti, lattoferrina, lattoperossidasi e lisozima

24. Latte • E’ una sospensione di grassi e proteine in una soluzione di minerali e carboidrati, isotonica con il plasma • Proteine di elevato peso molecolare, quali la caseina, l’α-lattoalbumina e la β-lattoglobulina • Gli aminoacidi essenziali sono di origine ematica, i non essenziali sono prodotti dalla ghiandola mammaria o di origine ematica

25. Latte • Nel latte sono contenuti elevati livelli di Interleuchina 6, unitamente ad IgA • Sono inoltre contenuti linfociti T, cosiddetti ad “alta memoria”, che recano informazioni provenienti dalla storia immunologica della madre • La Prolattina è secreta nel latte materno • L’EGF secreto nel latte, non essendo inattivato a livello gastrico, sembra associato a processi di maturazione e crescita dell’epitelio del tratto digerente neonatale

26. Latte • La lattosio sintetasi è l’enzima chiave nella conversione da glucosio in lattosio: essa è regolata dell’azione della galattosil-trasferasi (proteina A) e della α-lattalbumina (proteina B), la cui produzione è stimolata dalla PRL ed inibita dal Progesterone

27. Latte • Nel latte materno si ritrovano tutte le vitamine ad eccezione della vit.K • Il ferro è contenuto in bassa concentrazione, apparentemente non influenzata dall’entità delle riserve materne

28. Lattazione • Con il parto si verifica un calo dei livelli di progesterone, con cessazione della inibizione della produzione della proteina B ed inizio della produzione di lattosio, che richiama acqua nelle vescicole di Golgi e successiva liberazione per esocitosi nel lume ghiandolare

29. Lattazione • L’intensità e la durata della successiva lattazione (fino a 600 ml/die) è regolata dallo stimolo della suzione • La PRL è fondamentale per la lattazione, e si verificano picchi nella sua concentrazione plasmatica in seguito alla suzione del capezzolo, il che avviene anche per l’ossitocina, che stimola la contrazione delle cellule mioepiteliali perialveolari

30. Lattazione • Con l’ovulazione in corso di allattamento si verificano notevoli alterazioni nella composizione del latte: in periodo periovulatorio (-5 / +7 gg) aumenta la concentrazione di sodio e cloro, diminuiscono potassio, lattosio e glucosio

31. Statement AAP (1997) • Research…provides strong evidence that human milk feeding decreases the incidence and/or severity of diarrhea, lower respiratory infection, otitis media, bacteremia, bacterial meningitis, botulism, urinary tract infection, and necrotizing enterocolitis. There are a number of studies that show a possible protective effect of human milk feeding against SIDS, IDDM, Crohn’s disease, ulcerative colitis, lymphoma, allergic diseases. Breastfeeding has also been related to possible enhancement of cognitive development.

32. Contraccezione in allattamento • Progestinici (Cerazette) a partire da 2-3 settimane dopo il parto • MAP deposito 6 settimane dopo il parto • Impianti progestinici sottocute • Contraccezione E/P non prima di 6 settimane dopo il parto e solo dopo che la lattazione è ben avviata e lo stato nutrizionale del neonato sia soddisfacente e ben monitorato

33. Farmaci controindicati in allattamento • Bromocriptina • Ciclofosfamide, doxorubicina, metotrexate • Ciclosporina • Litio • Fenciclidina • Fenindione • Elementi radiomarcati

34. Farmaci di scelta in allattamento • Analgesici: paracetamolo, flubiprofene, ibuprofene, ketorolac, ac.mefenamico, morfina • Anticoagulanti: acenocumarolo, eparina,warfarin • Antidepressivi: sertralina, antidepressivi triciclici • Antiepilettici: carbamazepina, fenitoina, acido valproico • Antibiotici: aminoglicosidi, cefalosporine, macrolidi, penicilline • Antiipertensivi: labetalolo, propranololo • Ormoni: insulina, levotiroxina, propiltiouracile • Glucocorticoidi: prednisolone, prednisone

35. Ripresa della funzione ovarica • In assenza di allattamento il ciclo mestruale riprende in 6-8 settimane • In corso di allattamento in genere non si osservano mestruazioni fino alla sua sospensione, tuttavia si osserva estrema variabilità (tra 2 e 18 mesi) • Il rischio di gravidanza durante allattamento è circa 4% per anno

36. Ovulazione durante allattamento

37. Mastite • Processo infiammatorio della ghiandola mammaria, raro al di fuori del puerperio, più spesso (2%) osservato durante la lattazione, quasi sempre monolaterale • La comparsa è più frequente dopo la terza-quarta settimana di allattamento • Il principale agente etiologico è lo S.Aureus

38. Mastite • In genere è preceduta da “ingorgo mammario” • La mammella si presenta di consistenza aumentata, con tutti i segni della infiammazione • Nel 10% dei casi si osserva la evoluzione verso l’ascesso

39. Mastite • Esame colturale sul latte • Terapia antibiotica con penicilline a dosi piene, in seconda istanza macrolidi; in ceppi resistenti utile la vancomicina • Fondamentale la prosecuzione dello svuotamento della ghiandola

40. Ascesso mammario • Si deve sospettare un ascesso se non vi è defervescenza entro 48-72 ore dallo inizio della terapia antibiotica o se si sviluppa una massa palpabile • Essenziale il drenaggio chirurgico, in corso di valutazione il drenaggio sotto guida ecografica

41. Emorragia puerperale • In genere si verifica 1-2 settimane dopo il parto • E’ spesso legata ad un’anomala involuzione del sito placentare, ma può anche essere dovuta alla ritenzione di un lembo placentare, che va incontro a necrosi seguita da deposizione di fibrina e formazione del cosiddetto “polipo placentare”, la cui caduta può causare vivace sanguinamento

42. Emorragia puerperale • La prevalenza dell’evento è inferiore allo 1%; su 20/27 donne con questo segno il controllo ecografico di cavità è risultato negativo e solo in un caso è stata dimostrata ritenzione di tessuto placentare • In alternativa al tradizionale curettage, è consigliabile trattamento medico con uterotonici (prostaglandine, metilergonovina), riservando l’approccio chirurgico in caso di persistenza del sanguinamento

43. Iperpiressia in puerperio • Ingorgo mammario: dà un rialzo termico non superiore a 39° nei giorni immediatamente successivi al parto per non più di 24 ore • Complicanze respiratorie sono talvolta associate a taglio cesareo • Pielonefrite • Tromboflebite

44. Infezioni uterine in puerperio • Riconoscono tra i fattori predisponenti il parto cesareo (RR 10 rispetto al parto per via vaginale), l’anemia, la colonizzazione batterica del tratto genitale inferiore, prolungate procedure di induzione del travaglio • Agenti etiologici sono i più comuni patogeni quali enterococchi, stroptococchi, E. coli, anaerobi

45. Infezioni uterine in puerperio • In ogni rialzo termico in puerperio si deve sospettare una endometrite • Spesso la febbre supera i 38°, è accompagnata da brivido (la batteriemia è documentata nel 10-20 % dei casi) • L’utero è assai dolente alla palpazione, i lochi sono spesso maleodoranti

46. Infezioni uterine in puerperio • Il provvedimento più incisivo è la profilassi antibiotica • Ad infezione instaurata il trattamento di scelta è in genere un ß-lattamico, eventualmente associato a gentamicina • Nel sospetto di infezione da anaerobi è importante l’associazione di metronidazolo

47. Infezioni uterine in puerperio • Infezione della ferita • Peritonite • Annessite • Flemmone parametriale • Ascesso pelvico • Tromboflebite settica

48. Tromboflebite in puerperio • Storicamente una delle complicanze più temibili, legata alla stasi venosa ed alle procedure chirurgiche, oltre che a deficit di proteina C ed S, clinicamente non evidenti al di fuori della gravidanza • La classica forma della “phlegmasia alba dolens” è legata a trombosi venosa profonda degli arti inferiori