TROMBOEMBOLISMO VENOSO: PROBLEMATICHE IN GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO

1. TROMBOEMBOLISMO VENOSO: PROBLEMATICHE IN GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO DAVIDE IMBERTI UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA INTERNA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA S.ANNA FERRARA

2. TEV E GRAVIDANZA • epidemiologia • 0.5 - 1 per 1000 gravidanze • rischio 5 - 10 volte maggiore rispetto a donne non gravide • La EP rimane la più frequente causa di morte materna nei Paesi industrializzati

3. TEV E GRAVIDANZA • epidemiologia • La incidenza di TEV non sembra sostanzialmente diversa nel primo, secondo e terzo trimestre • Il puerperio è un periodo a rischio particolarmente alto (la probabilità di TEV per giorno è circa 9 volte più elevata nel puerperio rispetto alla gravidanza)

4. TEV e gravidanza • Problematiche aperte • Diagnosi • Profilassi • Terapia

5. TEV e gravidanza • Problematiche aperte • Diagnosi • Profilassi • Terapia

6. TEV E GRAVIDANZA • diagnosi • Solo nel 10% delle gravide con sospetta TVP la diagnosi viene confermata strumentalmente • Hull, Ann Intern Med, 1990 • Solo il 2% delle gravide con sospetta EP presenta un quadro di alta probabilità alla Scintigrafia Polmonare • Chan, Arch Intern Med, 2002 • Ingravidanza, la diagnosi di TEV viene confermata solo in < 10% dei casi sospetti (25% nella popolazione generale) • Cochrane Review, 2002

7. Typical Doses from Diagnostic Radiology Exams • Direct organ doses received undergoing an entire procedure CT chest 8 mSv CT abdomen 10 mSv CT pelvis 10 mSv

8. Radiation Damage • There is no increase in fetal malformation or growth retardation from exposure to less than 500 mSv • The risk of childhood cancer from exposure to between 10 mSv and 20 mSv ranges from 1.5 to 5 • Diagnostic radiation to areas other than the abdomen present little hazard to the fetus.

9. Typical Doses from Diagnostic Radiology Exams Groves, Radiology, 2006 V/Q scintigraphy delivers a higher fetal dose than does CT pulmonary angiography

10. TEV e gravidanza • Problematiche aperte • Diagnosi • Profilassi • Terapia

11. In patients with a single episode of VTE associated with a transient risk factor that is no longer present, we recommend antepartum clinical surveillance and postpartum anticoagulants. If the transient risk factor is pregnancy or estrogen related, we suggest antepartum prophylactic or intermediate-dose LMWH/ UFH, plus postpartum anticoagulants. In patients with a single episode of VTE and thrombophilia or strong family history of thrombosis and not receiving long-term anticoagulants, we suggest antepartum prophylactic or intermediate-dose LMWH or minidose or moderate-dose UFH, plus postpartum anticoagulants. In patients with multiple episodes of VTE and/or women receiving long-term anticoagulants, we suggest antepartum adjusted-dose UFH or adjusted-dose LMWH followed by long-term anticoagulants postpartum. ACCP 2008 Recommendations: VTE prevention Bates, Chest, 2008

12. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy Heritable Thrombophilia and Venous Thromboembolism Robertson, BJH, 2006

13. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy SISET Guidelines Grado Raccomandazione B EBPM viene preferita all’eparina non frazionata DSi suggeriscono dosi profilattiche o intermedie di EBPM ante-partum e nel post-partum, in donne asintomatiche con una delle seguenti anomalie trombofiliche: deficit di AT, PC, PS, doppia eterozigosi o omozigosi per FVL o PT D Si suggerisce sorveglianza clinica o dosi profilattiche di EBPM ante-partum in presenza di altri fattori di rischio in donne asintomatiche portatrici del FVL o della PT in forma eterozigote. Nel post-partum si raccomanda la profilassi Lussana, Th Res, 2009

14. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy SISET Guidelines Grado Raccomandazione CSi suggerisce una profilassi antitrombotica con dosi alte-intermedie di EBPM, in donne con pregresso TEV idiopatico o non idiopatico e una delle anomalie trombofiliche “severe” CSi suggeriscono dosi profilattiche di EBPM, in donne non trombofiliche, o con presenza del FVL o PT in forma eterozigote e pregresso TEV idiopatico o secondario a terapia ormonale o gravidanza Lussana, Th Res, 2009

15. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy SISET Guidelines Grado Raccomandazione BSi raccomanda una profilassi con aspirina e EBPM a dosaggio profilattico ante partum in donne con aborti ricorrenti o altre complicanze ostetriche e presenza di anticorpi antifosfolipidi. Nel post-partum si raccomanda la profilassi con EBPM DSi suggerisce nelle donne con iperomocisteinemia la prosecuzione di terapia con acido folico Lussana, Th Res, 2009

16. Modalita’ di espletamento del parto e rischio tromboembolico Modalita’ del parto No.di eventi tromboembolici/ Rischio per mille No. di gravidanze gravidanze (95% intervallo di confidenza) Parto vaginale 125/ 556040 0.22 (0.19-0.96) Taglio cesareo elettivo 23/ 33779 0.68 (0.4-0.96) Taglio cesareo in urgenza 47/ 55839 0.84 (0.6-1.01)

17. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy Thromboprophylaxis after Cesarean Section Bates, NEJM, 2008

18. TEV e gravidanza • Problematiche aperte • Diagnosi • Profilassi • Terapia

19. ACCP 2008 Recommendations: VTE treatment Population Recommendation Adjusted-dose SC LMWH or adjusted-dose IV UFH for ≥5 days (Grade 1A) Continue subcutaneous LMWH or UFH throughout pregnancy (Grade 1B) and for at least 6 weeks postpartum (Grade 2C) (for a minimum duration of therapy of 6 months) Women with acute VTE Bates, Chest, 2008

20. Terapia a lungo termine del TEV: modalità di somministrazione edosaggio La emivita delle EBPM è ridotta in gravidanza; la somministrazione bid sarebbe quindi preferibile La necessità di adeguare la posologia durante il corso della gravidanza è controversa: dosaggio fisso In base all’ incremento ponderale ? In base ai valori dell’anti-Xa ?

21. Terapia a lungo termine del TEV: dosaggio “ In the absence of large studies using clinical end-points demonstrating that there is a an optimal “therapeutic anti-Xa LMWH range” or that dose-adjustments increase the safety or efficacy of therapy, any of these approaches is reasonable and definitive advice cannot be provided” Bates, Chest, 2008

22. Terapia a lungo termine del TEV: monitoraggio Il monitoraggio sistematico dell’attività anti-Xa non è raccomandato: Corrispondenza tra livelli “terapeutici” di anti-Xa ed efficacia/sicurezza clinica non dimostrata Differenza tra i vari reagenti disponibili in commercio Esame disponibile non in tutti gli ospedali Possibili eccezioni: pazienti obese, con insufficienza renale, notevoli incrementi ponderali in gravidanza

23. Terapia del TEV e parto Sospendere dosi terapeutiche di EBPM/ENF 24 h prima dell’induzione del parto o del TC Evitare la anestesia neurassiale In caso di rischio molto elevato di recidiva (es. EP nelle 4 settimane precenti, TVP prossimale), considerare la possibilità di “switch” a ENF e.v. e di un eventuale filtro cavale (rimuovibile/opzionale)

24. Conclusions • Little evidence is available to guide diagnosis, prevention and treatment of VTE during pregnancy. • Given the paucity of data regarding the efficacy of anticoagulants during pregnancy, recommendations about their use during pregnancy are based largely on extrapolations from data from nonpregnant patients, from case reports, and from case series of pregnant patients. • Although clinical trials involving pregnant women are very difficult to perform, there is a clear need for methodologically rigorous studies in this patient population.