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小兒血液學

小兒血液學. 小兒部 住院醫師曾敏華. 1. 貧血. 血色素正常值 : 新生兒約 13 g/dL 以上，三個月左右進入生理性貧血 : 最低值為 9.5 g/dL 六個月至六歲間，最低值為 10.5 g/dL 七至十二歲之間的最低值為 11.0 g/dL 成人男性最低值為 14.0 g/dL ，成人女性最低值為 12.0 g/dL 。. . A. 分類 : 根據體積的太小、正常與太大，可以將之分別稱為 小血球性貧血 (microcytic anemia) 正血球性貧血 (normocytic anemia)

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小兒血液學

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Presentation Transcript

  1. 小兒血液學 小兒部 住院醫師曾敏華

  2. 1.貧血 血色素正常值: • 新生兒約13 g/dL 以上，三個月左右進入生理性貧血:最低值為9.5 g/dL • 六個月至六歲間，最低值為10.5 g/dL • 七至十二歲之間的最低值為11.0 g/dL • 成人男性最低值為14.0 g/dL，成人女性最低值為12.0 g/dL。

  3. . A. 分類: 根據體積的太小、正常與太大，可以將之分別稱為 • 小血球性貧血 (microcytic anemia) • 正血球性貧血 (normocytic anemia) • 大血球性貧血 (macrocytic anemia)

  4. 小血球性貧血 (microcytic anemia) • 缺鐵性貧血 (iron deficiency anemia) • 地中海型貧血 (thalassemia) • 鉛中毒 (lead poisoning) • 慢性疾病：感染、癌症、發炎、腎臟病 • 銅缺乏 • Sideroblastic anemia (某些)

  5. 正血球性貧血 (normocytic anemia) • 再生不良性貧血 (aplastic anemia) • Pure red cell aplasia • 骨髓疾病：白血病、腫瘤、貯積症 (storage disease)、osteropetrosis、myelofibrosis • 失血過多 • 溶血性貧血 (hemolytic anemia) • 紅血球被脾臟功能亢進 (hypersplenism) 等原因破壞

  6. 大血球性貧血 (macrocytic anemia) • 維生素B12缺乏 • 葉酸 (folic acid) 缺乏 • Thiamine缺乏 • 其他：oroticaciduria、myelodysplasia、liver disease、hypothyroidism (some)、vitamine B6 deficiency (some)

  7. A. 鑑別診斷 病史 • Age: 2-3 months: 生理性貧血 :3-6 months: Thalassemia ; 6M- 2 Y/O: IDA • 性別 / 種族: 客家人: G6PD • 食物藥物: G6PD:蠶豆, 3-6月大未補充牛奶;:IDA :藥物:溶血性貧血 或 再生不良性貧血 • 出生 / 家族史:新生兒黃疸:可能先天溶血疾病, G6PD; :FHx;Thalassemia • 感染

  8. A. 鑑別診斷 物理檢查 • 黃疸:溶血性貧血; 茶色尿: 急性溶血 • 舌炎,口角炎: 缺鐵性貧血 • 出血點, 紫斑: 骨髓造血不良 • 肝脾腫大: 感染, 溶血性貧血, 惡性疾病 • 心肺窘迫: 急性貧血; 神情自在: 慢性貧血

  9. A. 鑑別診斷 血液檢查: • MCV, RDW • Blood Smear: Anisocytosis, polychromasia, target cell, basophilic stippling, Howell-Jolly body, RBC fragmentation • Electrophoresis: Thalassemia • other exam.: • Reticulocyte增加溶血性貧血 • Reticulocyte減少:骨髓造血不良 • Hepatoglobin低: 溶血性貧血 • Coombs test(+):免疫溶血性貧血 • 血清鐵質,葉酸, Vit B12, 血紅素電泳

  10. 生理性貧血 個論: a.生理性貧血 @正常新生兒Hgb及Hct比較高,但出生後1週會開始下降;足月兒約在2-3月大時最低(Hgb=10 g/dl);早產兒約在1-2月大時最低(Hgb=8 g/dl) @原因: 紅血球生成素在血中的濃度很低造成的。

  11. b.缺鐵性貧血 b.缺鐵性貧血: 原因 • 鐵質供應不足 -攝取不足 -需要增加:早產兒需在2月大之前補鐵質,足月兒需在4-6 月大之前補充 • 流失:腸胃道,月經 • 吸收障礙:慢性腹瀉,腸道吸收障礙,胃切除,IBD

  12. b.缺鐵性貧血 • 症狀:蒼白,舌炎,指甲變平,凹陷,長期會影響幼兒心智障礙 • 診斷:一般可查出原因;若原因不明,則需查是否有腸胃道潛在出血 • Lab: Serum Ferritin<10, TIBC↑, Transferritin Saturation<12-16 • 治療:Ferrous sulfate :5-6mg/kg/day約7-10天Hgb開始反應8週時RBC count正常應繼續服用3個月以上

  13. c.海洋性貧血 • 原因:α:Chr. 16一段基因缺失;β: Chr.11定點基因突變 • α-thalassemia: α-chain合成不足 • *Silent carrier • *α1 thalassemia trait • *HbH(β4):中重度有時需輸血 • *Hydrops fetalis [Bart’s(γ4)]:死胎或出生不久死亡

  14. c.海洋性貧血 β-thalassemia: β-chain合成不足 • β2 thalassemia trait • β thalassemia intermedia:中度有時需輸血 • β thalassemia major / Cooley’s anemia:定時需輸血,常造成骨 骼變形 • 治療: *定期輸血: 高量輸血,維持Hgb>10;每3-4週輸1次血(15cc/kg) *排鐵劑: 時機: Ferritin>500ng/mL,40-50mg/kg SC qd * 5 days one week. *BMT, Gene therapy • 預防: 產婦MCV<80父親 check MCV<80產檢:羊水(8-12 wk)或 絨毛膜(16-18 wk) 檢查

  15. d.溶血性貧血 原因: • 紅血球細胞膜缺陷 *先天:遺傳性球狀(Osmotic Fragility test)/橢圓形紅血球症 *後天免疫毒物:尿毒 • 紅血球代謝缺陷: G6PD:抗瘧藥,磺胺劑,NSAID,Nitrofuran • 血紅素缺陷; Hg S, Hg C,thalassemia • 免疫溶血性貧血

  16. 免疫溶血性貧血: • 輸血引起 • 藥物引起 • 自體免疫性:誘發自體抗體原因不明,小兒最常見為URI 後引起Coomb test Dx. • 陣發性夜間色素尿症:

  17. 陣發性夜間色素尿症: • 年輕人反覆發生血管內溶血及血紅素尿常合併腹痛,背痛,肌肉酸痛可進一步造成pancytopenia, 可能演變成Aplastic anemia • DDx:Leukemia • 嚴重併發症為靜脈血栓 • Dx: Ham test& Sugar water test • Tx: Prednisolone, Danazol, BMT; 補鐵劑可能誘發溶血

  18. e.巨芽細胞性貧血 • 葉酸缺乏: Dx: serum Folic acid level • Vit.B12缺乏:貧血,舌炎,神經,皮膚 Dx: Vit.B12 level, Schilling test.

  19. Questions • 海洋性型貧血最正確的診斷方法 絨毛膜之DNA分析(CVS) 10-12wk作 • Hb Bart’s polypeptide chain gamma 4 • 台灣型α與β型Thalassemia Carrier rate 5% vs 1%

  20. Questions • Hemolytic anemia Reticulocyte increasing LDH increasing Bilirubin increasing Hepatoglobin decreasing

  21. 2.白血球異常a. 白血球數目異常 • 白血球增多:生理性,感染,代謝,藥物,結締組織疾病,血液 疾病,惡性疾病 • 白血球減少:Neutropenia<1500;(infant<1000) *Immune neutropenia: -3M-2y/o, Neutrophil<500,其它正常; Antineutrophil Ab -Benign course, self-limit before 4 y/o *Kostmann’s syndrome: *Cyclic neutropenia

  22. b. 白血球功能異常 • 吞噬功能異常中性球單核球 • 免疫功能異常: T cell & Bcell

  23. 3.組織球症候群 -因單核球-吞噬系統細胞增生所引起的疾病稱之 • Writing Groupp of histocyte Socidty 分類 I. LCH II. Langerhans cell 外的其他組織球增生所引起疾病; 1. Hemophagocytotic lymphohistocytosis (HLH)— infection-associated 2. Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis III. 1. Malignant Histocytosis 2. Acute monocytic leukemia

  24. a.組織球增生症(Langerhans cell histocytosis) • Involvng bone (osteolytic lesion) Skin: seborrheatic dermatitis Central DI • Dx:Skin histocytotis study:, Extensive case: C/T

  25. b.感染相關的血球吞噬症候群 • 因感染引發體內強力免疫力,使得淋巴組織球增生,吞噬細胞增多;而吞噬紅血球,白血球,血小板 • 高燒,皮疹,淋巴腺腫大,肝/脾腫大,肝功能異常,凝血異常 • Tx:保守治療, Steroid, IVIG, Surgery, C/T

  26. 4.出血傾向 • 血管,凝血異常,血小板三者任一有異常均 會有出血傾向 • 血小板異常: 出血點,紫斑,瘀血. • 凝血異常: 關節血腫 • 可以PLT, PT/PTT, Bleeding Time來DDx.

  27. 血小板異常 • 血小板數目異常 -新生兒血小板過低症 -小兒特發性血小板缺乏性紫斑症 • 血小板功能異常 -先天性 -後天性

  28. 血小板數目異常 a.新生兒血小板過低症:製造減少,破壞增加,脾臟功能亢進 b.小兒特發性血小板缺乏性紫斑症/ ITP (發生率1/10000) • 小兒最常見血小板缺乏症,最常發生於2-5歲 • 典型症狀:病毒感染1-3週後,突然發生皮下出血,紫斑,瘀血 檢驗: • CBC-H: PLT↓,Hgb,WBC: normal,,Giant cell • Anti-PLT Ab:+ (85%) • Bone marrow: smear: Megakaryocyte increase, , shift to left • 80-90%: Acute ITP:半數會在一個月內自然痊癒

  29. b.小兒特發性血小板缺乏性紫斑症 • Chronic ITP (10-20%): Over 6月血小板仍<100000 Tx: • Conservative treatment • 臥床休息,避免碰撞 (PLT<50000) • Steroid: Intravenous for 5 days. • IVIG • Severe and life-threathening: Spleenectomy with IVIG +PLT transfusion • Chronic ITP: Maybe one part of Autoimmune diseaseclosly follow up.

  30. c.血小板功能異常 Normal PLT count, but delay Bleeding time 先天性:血小板缺乏 • 醣蛋白:Bernard-Soulier syndrome, Glanzmann’s thrombasthenia • 磷酯:Arachinoid acid 代謝異常 • 細胞內α顆粒: • Dense body: Chediak-Higashi syndrome • Lysozyme 後天性:肝臟疾病,尿毒症,心臟病,營養不良,感染,酸中毒, 照光治療

  31. d.凝血異常 • 先天性: Coagulatory factor, Protein C,S ; Antithrombin III deficiency • 後天性: DIC, Vit. K deficiency, Liver disease..

  32. 新生兒凝血因子與成人比較 • 較成人高者 Plasmin inhibitor • 與成人相同濃度者 Fibrinogen, F.V,VIII,XIII,vWF • 較成人低者 others

  33. e.血管異常 Henoch-Scholein purpura • 2-7歲男童較多 • 皮膚紫斑(下肢,臀部), 關節炎, 腹痛 • 發併前2-3週有URI S/s., IgA有關 • Tx: Prednisolone 1mg/kg/day for 14 days to prevent renal consequence

  34. 5.骨髓衰竭症候群 • 骨髓減少製造成熟的紅血球,顆粒球及血小板到末梢, 可為單一血球或全部減少製造 • 先天: Constitutional aplastic anemia(Fanconi’s anemia, reticular dysgenesis) • 後天: 溶血性貧血的再生不良性危機 後天性純紅血球再生不良性貧血 後天性再生不良性貧血

  35. 後天性再生不良性貧血 • 骨髓因感染,藥物或其他物理,化學因素或不明原因引起各系列血球均減少 • 兒童約70%為不明原因引起,,其它為Chloramphenicol,BZN, EBV,CMV,HBV. • 診斷標準: • 週邊血液3項中有2項: Hgb<10/Hct<30%, WBC<3500 / • Neutrophil<1500, PLT<50000 • 骨髓檢查需同時有下列2項: 細胞密度減少;無纖維化或腫瘤

  36. 後天性再生不良性貧血 嚴重型定義: • 週邊血液符合3項:Reticulocyte< 1%, Neutrophil<500, PLT<20000 • 骨髓檢查需同時有下列2項: 細胞密度減少到正常的25% 或造血細胞佔30%以下 治療: ATG, Methylprednisolone, Cyclosporin,BMT • Blood transfusion and support treatment.

  37. 6.輸血 除非急性大量出血否則以成份血代替輸全血 • PRBC: (10-15 cc/ kg) -Hgb<8 or Hgb <5 in IDA -Washed RBC:對白血球及血漿有禁忌(BMT) • PLT: 1 u Single donor=6u random PLT60000-72000 :壽命只有<7 days. • FFP: for supplement coagulatory factor :10-20 cc/kg • Cryoprecipitate: vWD,Fiberinogen defi., or Hemophilus A

  38. 7.造血系統之細胞素 • Epo:促進紅血球生成與分化 : 75-100 ug/kg SC tiw : for Premature, Chronic illness, AIDS, C/T,BMT • G-CSF: (200 ug/m2/day or 5 ug/kg/day) :促使體內顆粒球釋放出來,加速製造;一般在強力C/T 結束後第2天開始打 • GM-CSF:比G-CSF對更早期的細胞有增生及促進分化的 功能,使用在強力C/T後的骨髓抑制或骨髓移植

  39. 腫瘤學 • 由出生至滿15歲止，一個小孩罹患癌症的機會約為1:700. • 39%為白血病(29%: ALL, 8.6%:AML, 1.3%:CML) • 中樞神經瘤佔16.9% • 淋巴瘤佔7.8%，神經母細胞瘤佔5.7%，生殖細胞瘤3.8%。

  40. 病因: 游離輻射, 紫外線輻射, 化學物質、 藥物, 通過胎盤的致癌因子, 病毐, 、 遺傳因素 • 診斷: -病史和體檢： -三種方式表現其病徵：(1)腫塊(2)腫瘤直接引起的特殊症狀(3)腫瘤引起的一般症狀

  41. 診斷 • 淋巴腺腫後頸部和鼠蹊部淋巴腺稍腫大，尤其常見於正常小兒。經兩星期抗菌藥物治療或觀察也無進展時，應即予切片檢查。

  42. 檢驗工具及其功能 • 超音波:決定骨盆腔、腹腔、腹膜後腫瘤 的位置;惡性淋巴腺腫大特殊的高傳音性 回聲 • 放射線檢查: 1.胸、腹X光片 2.靜脈腎盂造影(IVP)： 可分辨神經母細胞瘤和Wilms氏瘤，這兩種腫 瘤在小兒腹部腫瘤中位居第一、第二多

  43. 檢驗工具及其功能 • 電腦斷層攝影 • 核磁共振攝影 • 骨骼X光檢查：最常轉移至骨骼的是神經母細胞瘤、組織球症X、橫紋肌肉瘤、視網膜母細胞瘤骯 • 同位素掃瞄

  44. 白血病及淋巴瘤 • 急性白血病的特點: 骨髓為同一型的不成熟白血病細胞，血液中亦常見類似變化。 • 慢性白血病的特點: 雖然不成熟的異常白血球增加，但成熟的各階段白血球亦多 • 小兒白血病中97%為急性。 • 急性白血病患以貧血、出血傾向、肝脾腫大、淋巴脾腫大、不明熱、骨痛。慢性白血病以貧血、肝脾(尤其是脾)腫大。

  45. 急性淋巴性白血球 • 多見於3~5歲左右,70%以上是可治癒的 • 診斷和治療前評估 血液抹片:出現白血病細胞。 骨髓檢查(確定診斷) 形態分類:分為L1~3三型免疫型。 • 臺灣兒童ALL的免疫表型，eraly pre-B佔70%，per-B和T均超過10%，B只佔2%，eraly pre-B和pre-B合稱B-lineage，又名B-cell precursor

  46. 「分群治療」的原則 • 根據預後因子。 • 兒童ALL(B細胞的除外): 1. 極高危險群(VHR)任一即是： <1歲、白血球數>十萬、T細胞白血病、 骨髓細胞超過25%為淋巴芽球、t(9 ; 22)、 t(4 ; 11)、其他MML基因重組。 2. Standard risk :若1~2歲、7~10歲，而白血 球數<一萬或2~7歲而白血球數<五萬，且 無中樞神經白血病者

  47. 治療 • (一)引導緩解 • 一般需五星期左右,若骨髓的微量殘存白血病細胞已小於萬分之一，則預後好。 • (二)鞏固治療 • 另種藥物組合來打擊殘餘的白血病細胞。 • (三)再次引導緩解 • 治療期間，低危險群為兩週，高危險群為四週，極高危險群則更長。 • (四)維護療法

  48. 治療 • (五)中樞神經預防療法 • 對所有急性白血病病人，至少均須予以預防療法。並且愈早愈好,以髓鞘內注射。 • 初診即有中樞神經白血病,以髓鞘內注射加上顱部放射。 • (六)骨髓外復發的治療 • 須先予再次引導緩解的治療。中樞神經白血病復發，以TIT治療至腦脊髓液持續「緩解」之後，到化學治療結束前後，予顱部和脊柱放射治療。 • 睪丸復發在現在的療法下，極少發生，均須在引導緩解期，同時予兩側睪丸放射治療24Gy。化學治療至少須一年。

  49. 急性骨髓性白血病治療 • 引導緩解第一個週期即達緩解者，或有t(15 ; 17)、inv(16)、t(8 ; 21)、t(9 ; 11)者，對化學治療反應好，不考慮骨髓移植。 • 其它:在第一次緩解後，應考慮異體骨髓移植。

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