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Corso Formazione Aziendale ASL Salerno

Corso Formazione Aziendale ASL Salerno. Nocera Inferiore, 21 novembre 2009. Farmaci in gravidanza e allattamento. Antonio Clavenna Laboratorio Salute Materno Infantile Dipartimento di Salute Pubblica. Lancet 1961; II: 1358. Le “reazioni avverse” in gravidanza.

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Presentation Transcript

  1. Corso Formazione Aziendale ASL Salerno Nocera Inferiore, 21 novembre 2009 Farmaci in gravidanza e allattamento Antonio Clavenna Laboratorio Salute Materno Infantile Dipartimento di Salute Pubblica

  2. Lancet 1961; II: 1358

  3. Le “reazioni avverse” in gravidanza • Malformazioni congenite (maggiori/minori) • Aborto spontaneo/morte fetale • Tossicità/danno funzionale • Ritardo nella crescita intrauterina • Parto pretermine/ritardato • Effetti neonatali • Effetti a lungo termine (sviluppo cognitivo; leucemie infantili)

  4. Le “reazioni avverse” in gravidanza 2-3% delle gravidanze  malformazioni congenite 10% delle malformazioni è associato a “fattori ambientali” (malattie madre; agenti fisici; farmaci…) 65% - 95% delle donne in gravidanza assume farmaci Principali farmaci: • Integratori vitaminici; ferro • Antinfettivi; analgesici/antinfiammatori; gastrointestinali

  5. Il passaggio dei farmaci attraverso la placenta Meccanismo di diffusione passiva Flusso = k x A x (C/s)  : concentrazione plasmatica; liposolubilità  : dimensione; ionizzazione

  6. Il passaggio dei farmaci attraverso la placenta dipende da: • Concentrazione nel plasma materno ( dose, FK…) • Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco: dimensioni, pK, legame proteico... • Superficie placenta ( con l’età gestazionale) • Flusso sanguigno utero-placentare • Metabolismo placenta (feto-placenta)

  7. I (possibili) effetti sull’embrione/feto dipendono da: • Farmaco • Periodo di assunzione • Dose • Durata della terapia

  8. Come valutare il rischio teratogeno: • Studi pre-clinici ma… talidomide…antistaminici • RCT …rari… • Case report; case series • Pregnancy registries aciclovir, lamotrigina, litio • Studi caso-controllo • Studi di coorte • Meta-analisi

  9. Classificazione FDA A studi controllati in donne non hanno dimostrato rischi per il feto nel primo trimestre e non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi; la possibilità di danno fetale appare remota B - studi su riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza; studi in animali hanno mostrato un effetto avverso che non è stato confermato in studi controllati in donne gravide al primo trimestre ( non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi). C - studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici); non ci sono studi controllati in donne gravide oppure non sono stati convalidati studi nelle donne e negli animali. I farmaci possono essere dati solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto. D - studi hanno messo in evidenza il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall’uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio. X - studi in animali o esseri umani dimostrato anomalie fetali o vi è l’evidenza di rischio fetale basata sull’esperienza umana e il rischio dell’uso in gravidanza ha chiaramente maggior peso di qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile.

  10. Retinoidi Malformazioni SNC, cuore, anomalie craniofacciali Antiepilettici Anomalie cardiovascolari, genitourinario, craniofacciali Difetti tubo neurale (carbamazepina, valproico) Warfarin Ipoplasia nasale, condrodisplasia puntata, atrofia ottica Misoprostol  rischio aborto; paralisi congenita VI nervo cranico Litio Anomalia di Ebstein Talidomide Focomelia Antitumorali Malformazioni SNC, muscolo-scheletriche, tumori Farmaci teratogeni (I trimestre)

  11. Farmaci teratogeni (II-III trimestre) Aminoglicosidi Ototossicità, nefrotossicità Effetti neonatali (Gray Baby syndrome) Cloramfenicolo Tetracicline Decolorazioni smalto denti; inibizione sviluppo osseo Ace-inibitori Insufficienza reale, oligoidramnios Beta-bloccanti Ritardo crescita intrauterina, effetti neonato FANS Chiusura dotto arterioso di Botallo, ipertensione polmonare, Benzodiazepine, antidepressivi Sindrome di astinenza neonatale Corticosteroidi Ritardo di crescita intrauterina

  12. L’allattamento al seno costituisce il miglior metodo alimentare per garantire una sana crescita e un sano sviluppo dei neonati. In teoria, esso dovrebbe rappresentare il normale metodo di allattamento per i primi 6 mesi di vita.

  13. Benefici dell’allattamento al seno  rischio tumori (seno, ovaio)  infezioni  rischio allergie  rapporto psico-affettivo  obesità (?) contraccezione QI (?)

  14. L’escrezione dei farmaci nel latte Meccanismo di diffusione passiva Flusso = k x A x (C/s)  : concentrazione plasmatica; liposolubilità  : dimensione; ionizzazione

  15. Età, Giorni Post-partum, Malattie, FK... Caratteristiche fisico-chimiche, FK/FD, escrezione nel latte Dose, Frequenza, Durata Età, n. poppate, malattie, (FK, FD)

  16. Concentrazione latte*0,15 l/kg*60 kg Dose materna Rapporto latte/plasma: rapporto tra la concentrazione del farmaco nel latte e quella nel plasma % dose materna: % della dose somministrata alla madre che il bambino assume attraverso il latte (standardizzata per il peso) % dose=

  17. Acebutololo Ipotensione; bradicardia; tachipnea 5-ASA Diarrea Aspirina Acidosi metabolica; rischio di sindrome di Reye Atenololo Cianosi; bradicardia Bromocriptina Sopprime la lattazione Clemastina Sonnolenza; irritabilità; rigidità nucale Ergotamina Vomito; diarrea; convulsioni Fenobarbital Sedazione; astinenza; metaemoglobinemia Litio Ipotensione; bradicardia; tachipnea Primidone Sedazione; difficoltà alla suzione Sulfasalazina Diarrea ematica Farmaci che sono stati associati con effetti indesiderati clinicamente rilevanti in alcuni lattanti e/o da usare con cautela in allattamento AAP Pediatrics 2001; 108: 776-789 Antitumorali; immunosoppressori; radioisotopi

  18. Analgesici Paracetamolo, ibuprofene, ketorolac, morfina Antibiotici Penicilline, cefalosporine, macrolidi Anticoagulanti Eparina/e, warfarin, acenocumarolo Antidepressivi Sertralina Antiepilettici Carbamazepina, acido valproico Antiistaminici Loratadina Beta-bloccanti Labetalolo, propranololo Glucocorticoidi Prednisone, prednisolone Alcuni farmaci “di scelta” in allattamento Ito S NEJM 2000; 343: 118-126

  19. Farmaci e gravidanza/allattamento. Quale informazione? Foglietti/ Scheda tecnica Aggiornamento? Accuratezza? “Controindicazioni: Gravidanza e allattamento…” (Nureflex®, sospensione orale per bambini) • Siti web istituzionali; bollettini indipendenti... • Motherisk (www.motherisk.org) • American Academy of Pediatrics (www.aap.org) • OTIS www.otispregnancy.org/ • SAPERIDOC www.saperidoc.it • Farmacie Comunali di Reggio Emilia (www.fcr.re.it) • www.farmacovigilanza.org • www.farmaciegravidanza.org

  20. Controindicazioni • Gravidanza e allattamento Avvertenze speciali Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze l’impiego del prodotto deve essere evitato, anche se le ricerche sugli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni Nureflex ® sciroppo per bambini

  21. Zovirax ® - Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Gravidanza e allattamento A seguito della somministrazione, per via orale, di 200 mg di ZOVIRAX, 4 volte/die, si è osservata la presenza di Aciclovir, nel latte materno, a concentrazioni pari a 0,6 – 4,1 volte i corrispondenti livelli plasmatici. Tali livelli esporrebbero, potenzialmente, i lattanti a dosi di Aciclovir fino a 0,3 mg/kg/die. Pertanto, va evitatol’uso di ZOVIRAX durante l’allattamento. Talavir ® - Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Gravidanza e allattamento Allattamento: il principale metabolita del valaciclovir è l'aciclovir, il quale viene escreto nel latte materno. L'aciclovir è stato riscontrato nel latte materno umano a concentrazioni variabili da 0,6 a 4,1 volte le sue corrispondenti concentrazioni plasmatiche. A seguito di somministrazione di 200 mg di aciclovir 5 volte al giorno, la media delle concentrazioni plasmatiche al picco (Css max) allo stato stazionario è stata valutata in 3,1 M (0,7 g/ml). Questi livelli esporrebbero potenzialmente i lattanti a dosi di aciclovir fino a 0,3 mg/Kg/die. L'emivita di aciclovir nel latte materno è di circa 2,8 ore, simile a quella del plasma. Si deve quindi usare cautelase TALAVIR deve essere somministrato a donne che allattano al seno, anche se l'aciclovir viene utilizzato per il trattamento dell'herpes simplex neonatale alla posologia di 30 mg/kg/die per via endovenosa

  22. http://toxnet.nlm.nih.gov/

  23. http://www.saperidoc.it/area_12.html

  24. Febbre e dolore Paracetamolo Ibuprofene, diclofenac, flurbiprofene, ketorolac Naproxene, piroxicam…, codeina Aspirina, indometacina

  25. Infezioni Penicilline, cefalosporine Macrolidi, aminoglicosidi Aciclovir Fosfomicina Fluconazolo Metronidazolo Cloramfenicolo

  26. Gastrointestinale Domperidone Antiacidi, omeprazolo, ranitidina Loperamide Lassativi osmotici; senna Metoclopramide Mesalazina, sulfasalazina

  27. Ipertensione Enalapril, captopril Labetalolo, propranololo, metoprololo Nifedipina, alfa-metildopa Diuretici Atenololo, clonidina

  28. Asma e allergie Antiasmatici per inalazione Cortisonici intranasali Prednisone/prednisolone Loratadina Montelukast Altri antistaminici Teofillina

  29. Ormoni Levotiroxina Propiltiouracile, metimazolo Prednisone, prednisolone e metil-derivati Insulina Contraccettivi orali (meglio solo progestinici) Metformina Altri cortisonici

  30. Epilessia Acido valproico Carbamazepina Fenitoina Gabapentin Vigabatrina Levetiracetam Fenobarbital Lamotrigina Topiramato

  31. Depressione Sertralina, paroxetina, fluvoxamina Clomipramina, amitriptilina, imipramina Venlafaxina Nortriptilina, mianserina, trazodone Reboxetina, duloxetina Mirtazapina Fluoxetina, citalopram, escitalopram

  32. Psicosi Clorpromazina Aloperidolo Olanzapina Risperidone Perfenazina Quetiapina Litio, clozapina

  33. % dose materna ingerita Latte/plasma materno Benzodiazepine 0,1 - 7,7 3,2 - 12 Diazepam 0,1 - 0,3 0,4 - 5,3 Lorazepam 0,7 0,2 Flunitrazepam 0,1 1,5 Prazepam < 0,1 0,3 Lormetazepam Antidepressivi Sertalina 0,1 - 5,2 < 0,1 - 3,6 Paroxetina 0,1 - 3,3 0,1 - 5,5 Fluoxetina 0,1 - 6,1 0,8 - 16,3 0,9 - 9,4 1 - 10,9 Citalopram Venlafaxina 1,6 - 5,2 3,5 - 9,2 Neurolettici 0,6 – 8,1 0,2 - 9,6 Aloperidolo 2,8 - 4,3 1 - 1,1 Clozapina Perfenazina 0,7 - 1,1 0,1 - 0,2 Zuclopentixolo 0,1 - 0,7 < 0,1 - 0,5

  34. “Miscellanea” Anestesia locale Anestesia generale Mezzi di contrasto (TAC, RMN) Tintura per capelli Ciclosporina, azatioprina Beta-istina Cabergolina

  35. http://www.marionegri.it/mn/it/docs/servizi/24_ALLATTAMENTO_E_FARMACI.pdfhttp://www.marionegri.it/mn/it/docs/servizi/24_ALLATTAMENTO_E_FARMACI.pdf

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