AKCİĞER KANSERİNDE LENF BEZİ DİSSEKSİYONU

1. AKCİĞER KANSERİNDE LENF BEZİ DİSSEKSİYONU Dr.Hakan Kutlay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

2. Tarihçe 1894 Halsted İlk kez meme kanserinde regional lenf bezi disseksiyonu (aksilla) Daha sonra baş-boyun tümörleri,gastrointestinal kanserler,malign melanom

3. 1939 Oschner ve Debakey Akciğer kanserinde akciğerin total ekstirpasyonu ve mediastinal lenf bezlerinin çıkarılması 1949 Cahan ve Martini MLND ile özellikle N2 hastalıkta uzun süreli sağkalım

5. 1974-1981 arası 1598 olgu Preop evreleme direk grafi ve bronkoskopi 706 olgu N2 151 N2 olguya akciğer rezeksiyonu ve ulaşılabilen mediastinal lenf bezlerinin çıkarılması ile komplet potansiyel küratif rezeksiyon Postoperatif tüm olgulara mediasten RT

6. cN2 olanlarda prognoz kötü (3 yıl %8) olmayanlarda iyi (3 yıl %50) Total sağkalım 3 yıl %47 5 yıl %29 İnferior mediastinal tutulumda prognoz kötü N2 hastaların %10’unda komplet rezeksiyon yapılabilir Özellikle periferik tümörlerde ve direk grafi ile bronkoskopide aşikar mediastinal tutulum olmayan olgularda uzun süreli sağkalım elde edilebilir

7. 25 yılda 1654 akciğer kanseri ameliyatı 426 olgu N2 M0 (%25.8) 242 olguya küratif ameliyat (MLND) sonrası 5 yıl sağkalım %19.2

8. Terminoloji -Non-sistematik örnekleme Yalnızca göze patolojik görünen lenf bezlerinden biyopsi -Sistematik örnekleme (MLNS) Görünüm ne olursa olsun tüm mediastinal lenf bezi istasyonlarından rutin biyopsi

9. -Lenf bezi disseksiyonu (MLND) Tüm ipsilateral lenf bezlerini çevre doku ile birlikte çıkarmak -Selektif lenf bezi disseksiyonu (Selektif MLND) Primer tümörün lokalizasyonu esas alınarak lenf bezlerini çıkarmak -Bilateral lenf bezi disseksiyonu İpsilateral,kontrlateral,supraklaviküler tüm lenf bezlerini çıkarmak

10. Doğru evreleme için ameliyat sırasında hiler ve mediastinal lenf bezlerinin değerlendirilmesi mutlakMLNS ve MLND en sık uygulanan yöntemlerHer ikisinin de avantaj ve dezavantajları var

11. MLND Tüm ipsilateral lenf nodlarını çevre doku ile birlikte çıkarmaktır Sağ taraf,superior SVC arkası,trakea önü

12. Sağ taraf Posteroinferior lenf bezleri -Subkarinal -Paraözofageal -İnferior pulmoner ligament

13. Sol taraf AP pencerede aortanın anterior kenarı ile frenik sinir ve rekürren sinir arasındaki dokunun tamamının çıkarılması

14. Solda superior mediastinal lenf bezi lokalizasyonlarını değerlendirmek zor,bunun için arkus aorta mobilizasyonu,ligamentum arteriosum ve birkaç interkostal arterin kesilmesi gerekli Posteroinferior lenf bezleri sağ ile benzer

15. Selektif MLND Primer tümörün lober lokalizasyonuna göre lenf bezi disseksiyonu yapılması Üst lob tümörlerinde superior mediasten, alt lob tümörlerinde inferior mediasten lenf bezlerinin disseksiyonu Frozen (-) ve hiler lenf bezi metastazı yoksa yeterli

16. 1997-2003 arası 280 olgu Tüm olgulara mediastinoskopi Lob spesifik lenf bezi örneklemesi etkin bir yöntemdir

17. MLND avantajları Daha doğru patolojik evreleme Daha iyi lokal kontrol Daha uzun süreli hastalıksız sağkalım

18. MLNS Tüm mediastinal lenf bezlerinden sistematik örnekleme MLND dezavantajları -Ameliyat süresi daha uzun -Morbidite oranı daha yüksek -Sağkalıma katkısına ait kanıtlar yetersiz

19. Morbidite -Ameliyatta kanama daha fazla -Postoperatif drenaj miktarı daha fazla -Rekürren sinir yaralanması -Şilotoraks -İmmunolojik etkilenme -Bronş vaskülarizasyonunun bozulması

20. 169 0lgu76 olgu MLND93 olgu MLNS

21. Mediastinal lenf bezi tutulumu olmayan KHDAK olgularında MLND genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım süresini etkilemez İntraoperatif sınırlı mediastinal lenf bezi metastazı saptanan olgularda sağkalıma katkı sağlayabilir

22. 1985-1992 arası 115 olgu59 olgu MLND56 olgu MLNSPeriferik yerleşimli 2 cm’den küçük tümörlerde hiler ve mediastinal lenf bezi disseksiyonu gerekli değildir

23. 1989-1995 arası Evre I-IIIA 532 olgu268 olgu MLND264 olgu MLNSMLND sağkalım avantajı sağlar

24. 1999-2004 arası 1023 olgu 525 olgu MLND 498 olgu MLNS Erken evre olgularda (T1-2 N0 veya non-hiler N1) MLND sağkalım avantajı sağlamıyor ancak ileri evre olgularla ilgili genelleme yapılamaz

25. Evre I-IIIA olgularda MLND’nin MLNS’ye göre sağkalım avantajı var

26. Yeterli mediastinal lenf bezi değerlendirmesi tekniği tartışmalı,görüş birliği yok Doğru değerlendirme için en etkin iki yöntem MLND ve MLNS

27. Hiler ve mediastinal istasyonlardan en az 6 adet lenf bezi çıkarılması doğru evreleme için yeterli Periferik T1 tümörlerde lob spesifik lenf bezi disseksiyonu yeterli Hiler ve interlober lenf bezi frozen çalışması (-) ise lob spesifik lenf bezi disseksiyonu (en az 3 istasyon) önerilir

28. Sağ üst ve orta lob 2R 4R 7 Sağ alt lob 4R 7 8 9 Sol üst lob 5 6 7 Sol alt lob 7 8 9

29. Sonuç Göğüs cerrahları arasında çok farklı uygulamalar var,mediastinal plevrayı bile açmayan cerrahlardan rutin MLND yapan cerrahlara kadar geniş bir yelpaze var.Bunun nedeni kişisel eğitim ve tecrübelerin bilimsel kanıtların önüne geçmesi İntraoperatif doğru mediastinal evreleme prognoz ve adjuvan tedavilere ışık tutmaktadır. Bunu yeterli yapabilmek için yöntem MLNS ve MLND’dir.MLND’nin daha iyi bilgi verdiği söylenebilir

30. Sonuç Preoperatif iyi dökümante edilmiş özellikle de mediastinoskopi negatif olgularda MLND’nin terapötik etkisi yoktur,gerekli olmadığı söylenebilir MLNS yapılan olgularda frozen ile değerlendirme evrelemenin yeterli olduğunu destekleyebilir intraoperatif N2 saptanmadığı sürece MLND gerekli değildir

31. Sonuç İntraoperatif N1 ve N2 saptanan olgularda MLND sağkalım avantajı sağlamaktadır.Çoğunlukla Japonya’da uygulanan sol akciğer tümörlerinde BMD’nin katkısına ait yeterli kanıt yoktur MLND ek bir morbidite oluşturmaksızın güvenle uygulanabilir.VATS ile de etkin biçimde yapılabilir

32. Olgu-1 57y, E Öksürük Sigara:40 paket/yıl FM:N Lab. Tetkikleri:N SFT:N Kan gazları:N

33. Toraks BT:Sol üst lobda hiler bölgeye uzanan 55x45x33mm boyutlarında lineer atelektaziye neden olan kitle lezyonu, sol alt lobda 5mm çaplı buzlu cam dansitesinde nodül. Hiler 12mm’lik LN VideoFOB:Patolojik bulgu yok TTİİAB:Malign (KHDAK)

34. PET-BT: BT’de sol akciğer üst lob anteriordan hiler bölgeye uzanım gösteren kitlede yoğun tutulum SUVmax:16,8 Aortikopulmoner LN: SUVmax:2,7 Kranial BT:N

35. Sol üst lobektomi+MLNS+ Sol alt loba wedge rezeksiyon Patoloji: -Yassı Hc karsinom, iyi differansiye -Tm uzun çapı 45mm -Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı -Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı -Tm içermeyen visseral plevra -Tm dışı akciğer parankiminde bronşiektazi bulguları -Reaktif hiler ve interlober LN -Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar) -Sol alt lobdaki nodül benign

36. Olgu-2 60y, E Hemoptizi, nefes darlığı 3 aydır yakınması var Sigara:120 paket/yıl 3 yıl önce LAD’ye stent FM:N Lab. Tetkikleri:N SFT:N Kan gazları:N

37. Toraks BT: Sol hiler bölgede 4cm çapında üst lob bronşunu tıkayan kitle Kitle, üst lob arterine, interlober artere ve alt lob bronşuna invazedir Sol hiler, alt paratrakeal ve aortikopulmoner bölgede kısa çapları 1cm geçmeyen (en büyüğü 8mm) bir dizi LN vardır Sol alt lob apikal segmentte 5mm çapında subplevral nodül (İntrapulmoner LN?) VideoFOB:Sol üst lob bronşundan ana bronşa taşan endobronşial kitle görüldü Tanı:Yassı Hc Ca

38. PET-BT: Sol suprahiler alandaki kitlede patolojik aktivite tutulumu (SUV max:18,8). Sol hiler (SUVmax:3,2), sağ alt paratrakeal ve aortikopulmoner LN’larındaki (SUVmax:2,4) tutulumlar reaktif olarak değerlendirilmiştir Kranial BT:N Sol hiler (+) kabul edilmeli mi? Çünkü N1 kabul edilir ise pnömonektomi gerektiğinden mediastinoskoi endikasyonu doğacak

39. Sol pnömonektomi+MLNS Patoloji: -Yassı Hc karsinom, az differansiye -Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı -Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı -Tm içeren visseral plevra -Reaktif hiler,interlober ve lober LN -Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar) - Sol alt lob apikal segmentte subplevral nodül ise intrapulmoner LN

40. Olgu-3 54y, E Öksürük, sağ kolda ağrı Sigara:50 paket/yıl FM:N Lab. Tetkikleri:N SFT:N Kan gazları:N

41. Toraks BT: Sağ üst lob posterior segmentte 5x5cm kitle lezyonu, patolojik hiler ve MLN saptanmadı TTİİAB:Malign (KHDAK)

42. PET-BT: BT’de sağ akciğer üst lobda hiler bölgeye uzanan düzensiz sınırlı kitlede yer yer hipometabolik alanlar içeren patolojik tutulum (SUVmax 21,99) Subkarinal alanda SUVmax:3,5 Sağ paravertebral (L3) alandaki yumuşak dokuda tululum (SUVmax 18,1), BT görünüm ektopik böbrek ile uyumludur Kranial BT:N İnvaziv evreleme gerekli mi ve hangi yöntemle?

43. Subkarinal MLN TBNA yapıldı Sitopatolojik değerlendirmede granülom görüldü

44. Sağ üst lobektomi+MLNS Patoloji: -Pleomorfik karsinoma (Yassı Hc karsinoma ve iğsi hücreli komponent) -Tm uzun çapı 105mm -Lenfovasküler invazyon izlenmiştir -Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı -Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı -Tm içermeyen visseral plevra -Reaktif hiler, interlober, lober LN -Reaktif MLN (2,4,8,9 nolu istasyonlar) -Granülomatöz lenfadenit bulguları gösteren 7 nolu LN