Traitement hormonal substitutif de la ménopause et cancers du sein

1. Traitement hormonal substitutif de la ménopause et cancers du sein Kevin ZARCA

2. Rappels sur le cancer du sein (1) • 1er cancer de la femme en France • Facteurs de risque : • Sexe (99/1) • Age • ATCD familiaux • Durée d’imprégnation oestrogénique (puberté précoce, ménopause tardive) • 1ère grossesse après 30 ans • Surpoids / obésité

3. Rappels sur le cancer du sein (2) • Incidence : >80/100 000 personnes-année, augmentation 2.4% par an depuis 25 ans. • Mortalité stable Source http://www.invs.sante.fr/beh/2004/44/beh_44_2004.pdf

4. Modifications physiologiques de la ménopause • Bouffées de chaleur (parfois accompagnées de palpitation et de malaises) • Sueurs nocturnes • Détérioration de la qualité du sommeil • Assèchement des muqueuses vaginales entraînant une dégradation de la sexualité. • Prise de poids, fatigue, dépression, moins spécifiques • A long terme : • Déminéralisation et fragilisation du tissu osseux • Augmentation des maladies cardio-vasculaires par perturbation du métabolisme lipidique.

5. Effets du THS sur : • Bouffées de chaleur (parfois accompagnées de palpitation et de malaises) • Sueurs nocturnes • Détérioration de la qualité du sommeil • Assèchement des muqueuses vaginales entraînant une dégradation de la sexualité. • Prise de poids, fatigue, dépression, moins spécifiques • A long terme : • Déminéralisation et fragilisation du tissu osseux • Augmentation des maladies cardio-vasculaires par perturbation du métabolisme lipidique.

6. Un peu d’histoire… Le THS était très largement prescrit jusqu’au début du XXIème siècle. (1 femme sur 5 était traitée par THS entre 50 et 60 ans en 2000) • Effet sur le syndrome climatérique+++  Amélioration de la qualité de vie • Prévention de l’ostéoporose++

7. 2002 : Etudes WHI • 2 essais cliniques randomisés • Un essai œstrogène + progestérone (E+P) vs placebo chez les femmes de 50 à 79 ans • Un essai œstrogène (E) simple vs placebo chez les femmes hystérectomisées de 50 à 79 ans • Initialement prévus pour que les patientes soient suivies pendant 8.5 ans. • >10 000 patientes

8. Les résultats • Arrêt prématuré de l’étude E+P avec une moyenne de suivi de 5.6 ans • Raisons de l’arrêt : risques supérieurs aux bénéfices • RR de cancer du sein invasif • E + P : 1.24 (1.01 – 1.54) p=0.03 • E seul : 0.80 (0.62 – 1.04) • L'écho médiatique de cette étude a été tel que 32 % des femmes sous THS ont arrêté leur traitement entre septembre 2002 et juillet 2003 (Enquête SOFRES - Association française pour l'étude de la ménopause (Afem)

9. 2003 : Million Women Study • Enquête de cohorte • Menée par le ministère de la santé anglais • >1 millions de femmes • Âgées de 50 à 64 ans • Objectif: déterminer les effets du THS sur l’incidence du cancer du sein

10. Résultats (1) • Stratification par âge, temps écoulé depuis la ménopause, le nombre d’enfants, âge de 1ère grossesse, histoire familiale de cancer du sein, BMI, région. • RR toutes molécules comprises, chez les femmes sous THS : 1.66 [1.58 – 1.75] p<0.0001

11. Résultats (2) • Parmi toutes les molécules, le surrisque existe quelque soit la molécule, et quelque soit la durée de traitement.

12. Résultats (3) Analyse selon la date d’arrêt de THS

13. 2008 : les résultats actualisés de WHI • 3 ans après la fin de l’étude Œstrogène + Progestérone : RR 1.27 [0.91 – 1.78]  Confirme MWS : le risque relatif de cancer s’estompe rapidement après la dernière prise de THS.

14. E3N : l’étude française • Enquête de cohorte • >80 000 Femmes nées entre 1925 et 1950, affiliées à la mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) • Suivies 8.1 ans en moyenne • RR : • Œstrogène seul : 1.29 [1.02 – 1.65] • Œstrogène + progestatif de synthèse 1.69 [1.50 – 1.91] • NS œstrogène + progestérone

15. Limitations de ces études • WHI • L’âge des femmes à l’inclusion (jusqu’à 79 ans, moyenne 63 ans) est très supérieur à l’âge de première prescription habituelle de THS • BMI moyen 28.5 • 20% des femmes étaient sous THS à l’inclusion • Les molécules testées ne sont pas celles utilisées en France • MWS / E3N • Etudes de cohorte…

16. Recommandations actuelles (AFSSAPS) • Femme ménopausée • Présentant des troubles fonctionnels liés à la ménopause et altérant sa qualité de vie (syndrome climatérique) • Prescription à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible • Dans le respect des précautions d’emploi et des contre-indications • Réévaluation régulière du traitement

17. L’idée… • Un essai contrôlé randomisé, en double aveugle, • Avec des molécules bien de chez nous, • Et des femmes françaises.

18. …Oui, mais • Les effets du THS étant très importants sur les bouffées de chaleur, comment assurer le double aveugle si la femme sait dans quel groupe elle se situe? • Etant donné les études publiées jusqu’à présent, il ne serait pas éthique de donner un THS pour un essai clinique (refus du CPP).