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TBC. Prinzipien und praktisches Vorgehen Beispiel eines Patienten Waldkrankenhaus St. Marien Kardiologie/Angiologie/Pneumologie CA Dr. Beyer Referent: Dr. med. H.Hamer, Kardiologe, Pneumologe. Begriffe:.

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Presentation Transcript

  1. TBC Prinzipien und praktisches Vorgehen Beispiel eines Patienten Waldkrankenhaus St. Marien Kardiologie/Angiologie/Pneumologie CA Dr. Beyer Referent: Dr. med. H.Hamer, Kardiologe, Pneumologe

  2. Begriffe: spezifisch: charakteristischer Verlauf Primärinfekt - klinisch: Initialfieber, Erythema nodosum, Initialrheumatoid - Infiltrat - Hiluslymphknotenvergrößerung einseitig - Primärkomplex postprimäre Tbc - alles andere

  3. Abb. 1 Primärinfektion

  4. Abb. 2 postprimäre Tuberkulose

  5. MOTT: Mykobacteria other than Tbc • DOT: direktly observed therapy • DST: drug sensibility test • offen: Anschluß ans Bronchialsystem, d.h. jeder Nachweis aus Bronchialsekret oder Sputum

  6. ca. 90 verschiedene Arten • Mycobacterium-tuberculosis-Komplex: M. tuberculosis (häufigster Erreger von Tuberkulose) M. bovis (BCG) M. africanum M. microti M. canetti • MOTT (mycabacteria other than tubercule bacilli = atypische Mykobakterien): M. aviumM. chelonaeM. fortuitumM. genavenseM. gordonae M. intracellulareM. kansasiiM. lepraemuriumM. marinum M. paratuberculosisM. scrofulaceumM. simiaeM. szulgaiM. terrae M. ulceransM. xenopi

  7. dran denken

  8. Diagnostik Tuberkulintest: • Nachweis einer Tuberkulose-Infektion ohne Erkrankungnur bei nicht BCG-(Bacillus-Calmette-Guérin)-geimpften Personen aussagekräftig! • Perkutantest für Kinder unter 10 Jahren (tuberkulinhaltiges Pflaster) • Stempeltest (5-10 IE Tuberkulin) • Intrakutantest nach Mendel-Mantoux: zuverlässigste Ergebnisse

  9. Mendel-Mantoux-Test: • streng intradermal • Typ IV-Allergie (4-8 Wochen nach Infektion) • gereinigtes Alttuberkulin (R.Koch 1934) GT (gereinigtes Tuberkulin) oder PPD-S (Purified Protein Derivat – Standard) • standardmäßig 10 TE PPD-S • PPD RT 23 Statens Serum Institut Kopenhagen (2 und 10 TE / 0,1ml)

  10. weitere Stärken: 1, 5, 100, 1000 TE • 0,1 ml einer 1 : 100 verdünnten Tuberkulinlösung = 1 mg GT = 100 TE • ablesen nach 3 – 7 Tagen • positiv bei Induration (nicht Rötung) von mindestens 6 mm

  11. Tuberkulose-Nachweis Material: • Sputum • Magennüchternsaft • frischer Morgen-Urin (1. Portion) • Ejakulat • Punktate • Gewebeproben

  12. Mikroskopischer Nachweis: • Anreicherung • Ziehl-Neelsen-Färbung, Auramin-Färbung • es müssen mindestens 104 Keime/ml vorhanden sein, um ein positives Ergebnis zu erhalten • zwischen Tuberkulosebakterien und ubiquitären Mykobakterien kann nicht unterschieden werden • ein positiver Befund aus dem Sputum ist trotzdem nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig!

  13. Abb. 3 Ziehl-Neelsen-Färbung

  14. PCR • Empfindlichkeit der PCR ist anders als erwartet deutlich geringer als die der Kultur • Sensitivität der PCR relativ zur Kultur bei etwa 75% • 2 Tage

  15. γ-Interferon-Test: • hochspezifische Antigene (ESAT-6 (early secreted antgenic target), CFP-10 (culture filtrate protein) und Tb7.7 aus Mycobacterium tuberculosis komplex stimulieren nach Inkubation mit Vollblut in vitro Gedächtniszellen, die Interferon-γ produzieren. Im Zellüberstand kann dieses gemessen werden. • werden von den meisten sogenannten MOTT genauso wenig produziert wie vom Impfstamm Mycobakterium bovis-BCG • Sensitivität zwischen 82 und 100 %. • Spezifität 98 %

  16. kultureller Nachweis: • Vorbehandlung: Dekontamination des Untersuchungsmaterials mit N-Acetyl-L-Cystein-NaOH à Zentrifugation à Sediment wird auf Nährmedien eingebracht: • Flüssigmedium (MB Redox Fa. Biotest): • Testprinzip: falls Mykobakterien im Nährmedium (modifiziertes Kirchner-Medium) wachsen (Vitaminkomplex beschleunigt Wachstum) wandelt das Redox-System der Mykobakterien das farblose Terazoliumsalz in ein wasserunlösliches, stabiles rosa bis violettes Formazan (Farbumschlag in dem Fläschchen der Flüssigkultur weist auf Mykobakterien hin) • andere Keime werden durch das Nährmedium und das Antibiotikagemisch supprimiert (PACT= Polymyxin B, Amphotericin B, Carbenicillin, Trimethoprim) • Vorteil: Durch die lange Generationszeit von Tuberkulosebakterien (16 bis 20h) werden auf Festmedien sehr lange Anzuchtzeiten (6 bis 12 Wochen) benötigt. Durch den Einsatz eines Flüssigmediums wird neben der Erhöhung der Sensitivität die Detektionszeit verkürzt à Nachweis z.T. nach ein bis zwei Wochen möglich • ca. 10 Bakterien/ml reichen aus, um ein positives Ergebnis zu erzielen

  17. Phosphatpuffer 1,6 gMagnesiumsulfat 156 mgMagnesiumcitrat 375 mgKartoffelmehl 18,7 gAsparagin 2,3 gMalachitgrün 0,25 gGlycerol 7,4 mlVollei 690 mlRibonukleinsäure 25 μgpH 6,7 ± 0,2 • Festmedien: • Löwenstein-Jensen (Glycerol und PACT) • Gottsacker • ca. 100 Bakterien/ml werden benötigt, um ein positives Ergebnis zu erzielen • 4 – 8 Wochen

  18. Andere Nachweismethoden • Radiometrische Kultur - 3-14d • Hochdruck-Flüssigkeitschromatographie (Restriktionslängen-Polymorphismus) - Wochen • Antigennachweis - Stunden • Nukleinsäurenachweis - nach Kultur

  19. Abb. 4  Prozedere zur Tbc-Diagnostik und -Prävention

  20. Therapieprinzipien: • Empirisches Therapie – Regime: A WHO Kategorie I (Ersttherapie): 6 Monate-Therapie: 2(-3) Monate: H - R - Z - E, dann 4(-6) Monate H - R 9 Monate-Therapie: 2(-3) Monate: H - R - E, dann 6(-9) Monate H - R B WHO Kategorie II (Wiederholungstherapie): 2 Monate: H - R - E - Z + S. dann 1 Monat H - R - E - Z, dann 5 Monate H - R - E

  21. Therapie nach Sensibilität (DST): • ITR (definitive individualized treatment regime nach DST) -        hierarchischer Algorithmus entsprechend DST -        nach 5 Medikamentenklassen eingeteilt - in der Regel 5 – 7 verschiedene Medikamente, mit dem Ziel einer hohen Wahrscheinlichkeit für mindestens 4 wirksame Substanzen a alle sensiblen Medikamente der Gruppe 1 b ein parenterales Medikament (Gruppe 2) und ein FQ (Gruppe 3) c aus Gruppe 4 dazu bis insgesamt 5 sensible Substanzen d Gruppe 5, wenn nicht genug sensible Medikamente aus Gruppe 1-4 oder Nebenwirkungen ein Absetzen erzwingen e bei intermediären Medikamenten: einsetzen, aber nicht darauf verlassen

  22. Gruppe I: orale first-line Substanzen H, R, E, Z • Gruppe II: parenterale Substanzen S, KM, CM, AMK • Gruppe III: FQ (CPX, OFX, LFX, MOX, Gati) • Gruppe IV: andere second-line Substanzen (Ethio, Prothio, CS, PAS) • Gruppe V: Substanzen mit möglicher Verstärkung (high-dose-H, AMX/CLV, CFZ, CLR, THZ)

  23. MDR-Tbc: • Annahme einer SDR oder MDR TB: • Patienten, die nach 4 Monaten Therapie positiv bleiben oder wieder werden • Patienten die eine TB Vortherapie hatten • Patienten mit Kontakt zu MDR TB Patienten • Patienten mit Kontakt zu Patienten, die unter DOT Therapie an TB starben • medizinisches Personal • HIV-Patienten • Patienten aus Gefängnissen mit hoher MDR TB Rate

  24. Therapie der MDR-Tbc • Die Therapie basiert auf 5 Standardmedikamenten • Man kann auch mit mehr als 5 Medikamenten beginnen • Maximal Dosis muß angewendet werden • Parenterale Madikamente werden noch 6 Monate nach Kulturnegativität gegeben • Dauer der Therapie 18 – 24 Monate und dann noch 18 Monate nach Kulturkonversion • DOT

  25. C bei vermuteter oder nachgewiesener SDR / MDR TB: • Beginn bei allen Patienten sofort, schon bevor DST • basierend auf der Patientenanamnese (Vortherapie, Kontakt mit TB Patienten und deren Therapie) • es können auch nur Zweitlinienmedikamente eingesetzt werden, first-line • Medikamente sollten bei Sensibilität immer verwandt werden • in der Regel 5 – 7 verschiedene Medikamente, mit dem Ziel einer hohen • Wahrscheinlichkeit für mindestens 4 wirksame Substanzen Regime: • A) bei wenig Wahrscheinlichkeit für MDR TB: H – R – E – Z + CM (oder KM) – FQ - Ethio (oder CS) • B) bei mehrheitlich MDR TB: E – Z + CM (oder KM) – FQ – Ethio – CS - evtl. + PAS • C) bei chronisch TB kranken mit multiplen Vortherapien: Z + CM – FQ – Ethio – CS – PAS – evtl. + Clofazimine oder Amoxicillin/Clavulansäure (Peru – 466 Patienten – Regime : 3 Mo KM, 18 Mo E, Z, CPX, Ethio – Heilung : 48,3%)

  26. Beenden der Therapie bei MDR-TB: • in Zusammenschau aller Ergebnisse: Labor, Röntgen, Mikroskopie, Kultur • 1. parenterale Substanzen: - Kultur über 6 Monate negativ - keine Operation geplant - 4 weitere sensible Substanzen bleiben, wenn nicht, dann mindestens 12 Monate negative Kultur • 2. bei kulturellem/mikroskopischen Rezidiv: - DST, Therapieevaluation - Hinzufügen weiterer 2 Substanzen - parenteral therapieren bis 18 Mo kulturell negativ • 3. allgemein: - 18-24 Monate negative Kultur •  Follow up: 2 Jahre

  27. Allgemeine Richtlinien aus der Praxis: • Therapiebeginn: • nur bei Nachweis säurefester Stäbchen (nicht pos. MM-Test) • zusammen mit manifester Krankheit • enger Kontakt mit Tbc positivem Patienten (Prophylaxe) • Hospitalisierung: • bei offener Tbc in der Regel nötig • V.a. MDR-Tbc • Meldung: • bei Nachweis säurefester Stäbchen, noch mal bei Nachweis von Tbc-Komplex • Tablettenverteilung: • zur Reduktion der Nebenwirkung über den Tag • Kontrolleuntersuchungen: • säurefeste Stäbchen aus Sputum, Bronchialsekret (oder pos. Material) alle 3-4 Wochen • Leberwerte wöchentlich • bei Therapieunterbrechung: • > 3-4 Wochen erneuter Start

  28. bei Hepatitis oder anderen NW: • Absetzen der gesamten Therapie bei Anstieg der Transaminasen um das 3 fache • warten bis Werte normalisiert • erneuter Start mit H in halber Dosis unter Laborkontrolle, nach 3d Volldosis, genauso weiter mit anderen Tuberkulostatika • Erweiterte Therapie: • Pleuritis exsudativa tuberculosa, ZNS-Befall • Infektiosität, Isolierung: • gering, Schwebeteilchen 1-5 µm bis zu 23 Tagen in Luft  Lüften • FFP 3 Masken, bei Untersuchung Patient mit Mundschutz • ohne Husten keine Keimverbreitung • keine Schutzkleidung nötig, abgeschlossenes Zimmer • Rezidiv: • Behandlung wie MDR-Tbc

  29. Patientenbeispiel (aus unserem Haus) • Tbc Anamnese: • 1951: Erstdiagnose der Tbc im re. Thoraxbereich, • Behandlung in Forchheim, Jägersburg, Anlage • eines Pneu´s, zweimal Thorakoskopie mit • Pleurolyse, medikamentöse Therapie bis 1954 mit • Neoteben. • 1954: Ablassen des Pneumothorax. • 1961: Beginn der linksseitigen pulmonalen Tbc, • Behandlung in Kutzenberg mit Anlage eines • Pneu´s sowie zweimaliger Thorakoskopie mit • Pneumolyse, medikamentöse Therapie. Im • weiteren Verlauf in Kutzenberg Anlage einer • Pleuraplombe li. apikal. Hier Entwicklung eines • Empyems mit rezidivierenden Spülungen sowie • erneuter Anlage einer Pleuraplombe. • 1962: Entlassung aus Kutzenberg. • 02/1964: Erneut stationäre Aufnahme in • Kutzenberg wegen eines Empyem-Rezidiv´s li. • apikal. Erneute Spülung. Anschließend Anlage • einer Thorakoplastik li. Nach 4 bis 6 Wochen im • März 1964 dann Entlassung. Langzeitanamnese: • 1984 - 3-fach ACB • 1993 - ACI-Stenose - metabol. Syndrom - 3 mal ACB-Verschluß • 1997 - Carotis-TEA re. • 1998 - 2-fach ACB • 1980 - Strumektomie • 2000 - Nierenkolik li. • 2002/2004 – Coronarangiographie

  30. 18.10.02

  31. 1.9.04

  32. Aktuelle Anamnese: • 8/06 - Aufnahme wg. V.a. Pneumonie • Befunde: • Labor: Leukos 12700/µl, CRP 5,77 mg/dl • Pleurapunktat: Zellzahl 370/µl, Eiweiß 4,3 g/dl, LDH 932 U/l (ph fehlt) • Zytologie aus Punktat: gemischtzelliger, lymphozytenreicher Erguß • Tbc-PCR aus Punktat: Mykobakterien-Tuberkulose-Komplex positiv • Auraminpräparat aus Sputum und Magensaft negativ • Diagnose: reaktivierte, geschlossene Tbc • Therapie: • primär Unacid + Klacid, dann • Rifater 5-0-0 (H – R – Z)

  33. 23/29.8.06

  34. Verlauf: • 18.-21.9.06 -stationäre Therapie mit der Diagnose „akute Bronchitis“ • Symptome: Husten, AZ Verschlechterung, Nachtschweiß, Dyspnoe, Fieber, weiterer Gewichtsverlust, Leistungsschwäche • 9.-17.10.06 - erneute stationäre Aufnahme mit o.g. Symptomen, zusätzlich Husten mit blutigem Sputum • Befunde: - Sputum - Auraminpräparat negativ - BL - Ziehl-Neelsen-Färbung positiv - Nukleinsäuredirektnachweis: M. tuberc. kompl. - CT: Teilres. li. OL, Pleuritis calcarea, Traktionsbronchiektasen, gekammerter PE li., Verdichtung in S6 li. - Resistenztestung aus Pleuraerguß vom August: Typenbestimmung: Mycobacterium tuberculosis H – Resistenz, sensibel auf R, S, E, Z

  35. 9.10.06

  36. Procedere: • Umsetzung der Therapie auf: R-E-Z + S • vorher HNO-Konzil wg. S und Augen-Konzil wg. E • erneuter Start der Therapiezeit

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