Epidémiologie et prévention des infections urinaires nosocomiales

1. Epidémiologie et prévention des infections urinaires nosocomiales Docteur Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Centre hospitalier de Valence

2. Introduction • IN « type » sur dispositif invasif • La plus fréquente des IN • Faible morbidité ou mortalité • Gravité liée à la co-morbidité • Réservoir microbien • En partie évitable • Coût • Durée supplémentaire de séjour 1 à 2 j • 600 à 800 €

3. Définitions de l’IUN – 100 recommandations • Définition de l’infection nosocomiale • Bactériurie asymptomatique • Bactériurie symptomatique • Fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne ET • Uroculture quantitative + (105 µorg/ml) sans plus de 2 µorg isolés OU uroculture quantitative + (103 µorg/ml) avec leucocyturie (104 leucocytes/ml)

4. Définitions de l’IUN – CC 2002 • Colonisation urinaire • Présence de µorg dans l’arbre urinaire sans signes cliniques • A préférer au terme de bactériurie asymptomatique • Infection urinaire • Un des signes suivants : fièvre (38°C) impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’une autre cause infectieuse ou non ET • Une uroculture positive • IUN • Acquise dans une structure de soin ou liée à la prise en charge du patient • Flore endogène dans 2/3 des cas

5. Nouvelles définitions des IAS • Exclure la notion de colonisation et de bactériurie asymptomatique • Absence de signes cliniques associés • Fréquente chez les sujets âgés et chez le sujet sondé • Diagnostic très dépendant de la volonté de sa recherche • IAS (y compris IN)

6. Nouvelles définitions des IAS

7. Nouvelles définitions des IAS

8. Epidémiologie • Surtout de la prévalence avec des comparaisons difficiles en raison des méthodologies • ENP 2006 • IU symptomatique = 30,3% • Sauf en réa PNEU (43,2%) et ISO (40,6%) • Prévalence = 1,63% (9,4% de patients sondés • ENP 2001 • IU symptomatique = 16% • Prévalence = 1,22% (9,4% de patients sondés)

9. Physiopathologie • Sauf les derniers cm de l’urètre distal, l’arbre urinaire est stérile • Flores digestive, cutanée, génitale • En absence de sonde mécanisme d’acquisition • Voie ascendante urinaire • Cas particuliers (cystoscopie, KT sus-pubien, étui pénien)

10. Physiopathologie • En présence de sonde, 4 mécanismes • Lors de la mise en place de la sonde • Voie endoluminale • Prépondérante si système ouvert • Voie extraluminale (système clos) • Migration des germes du périnée vers la vessie à la surface externe de la sonde • Diminuée depuis système clos • 3 à 10% / jour de sondage (avec 100% à 30j) • Voie lymphatique ou hématogène

12. Facteurs de risque • Rôles des sondes • Altération de la défense vésicale • Présence permanente d’un résidu urinaire • Biofilm

13. Facteurs de risque

14. Mesures préventives • Recommandations de la CC 2002 • Force de la recommandation • A = Il est fortement recommandé de faire • B = Il est recommandé de faire • C = Il est possible de faire ou de ne pas faire • D = Il est recommandé de ne pas faire • E = Il est fortement recommandé de ne pas faire • Niveau de preuve • I = Au moins un essai randomisé de bonne qualité • II = Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées • III = Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001;32:851-854

15. Recommandations générales • Limiter au maximum et reconsidérer chaque jour les indications et la durée du sondage. A-II • Isolement géographique des patients sondés infectés ou colonisés. A-II • Efficacité démontrée d’un programme de surveillance. B-II • Désinfection par friction avec PHA fortement recommandée. A-II • Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue. A-II • Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades. E-II

16. Chez le sondé • Mettre en place un sondage en système clos. A-II • Poser la sonde à demeure avec asepsie (désinfection des mains, gants et matériels stériles). C-III • Réaliser une toilette quotidienne avec un savon doux médical. B-II • Maintenir le sac à urines en position déclive. B-III • Ne pas procéder à un changement systématique et programmé de la sonde. D-III • Ne pas faire de lavage-irrigation (sauf manœuvre urologique). E-II • Ne pas utiliser de cathéters enduits d’antibiotiques. E-I

18. Chez le sondé • Ne pas utiliser de cathéters imprégnés d’argent. D-III • Ne pas instiller d’antiseptiques dans les sacs à urines. D-III • Ne pas ajouter un antimicrobien au lubrifiant lors de l’insertion de la sonde. D-III

19. En chirurgie • Ne pas réaliser de sondage à demeure pour la césarienne. D-III • Préférer le sondage intermittent à la sonde à demeure en chirurgie orthopédique prothétique. B-II • Préférer le KT sus-pubien en post-opératoire immédiat (sauf urologie) à la sonde à demeure de courte durée. B-II • Ne pas faire d’antibioprophylaxie pour la cystoscopie à visée diagnostique isolée. E-I • Dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire. A-II

20. En chirurgie • Administrer une antibioprophylaxie pour la résection endoscopique de prostate. A-I • Dépister et traiter les colonisations urinaires avant ablation d’une sonde double J. A-III • Intérêt non établi d’une antibioprophylaxie avant ablation d’une sonde double J. C-III • Réaliser une antibioprophylaxie en cas de biopsie de prostate. A-II • Ne pas réaliser une antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle à urines stériles. D-II

21. Alternatives au sondage à demeure au long cours • Ne pas utiliser le KT sus-pubien. D-III • Préférer l’étui pénien quand il est médicalement possible. B-III • Préférer le sondage intermittent. C-III • Préférer l’échographie sus-pubienne pour mesurer le résidu vésical. B-III

22. Sujet âgé • Promouvoir la rééducation comportementale. B-III • Préférer le sondage intermittent quand il est possible en alternative au sondage à demeure L’incontinence n’est pas une indication de sondage !

23. Vessie neurologique • Adaptation du mode mictionnel • Autosondage propre > hétérosondage • Sondes auto ou prélubrifiées • Désinfection du méat avant sondage non nécessaire • Antibioprophylaxie non recommandée • Utilisation du jus de canneberge, de l’acide ascorbique • KT sus-pubien comme alternative à la sonde à demeure • Sondage intermittent préférable à la sonde à demeure • Inoculation intravésicale d’E. coli en cours d’évaluation

24. ECBU • Méthodes de recueil • Ponction sus-pubienne • Milieu du jet, opercule spécifique du collecteur, sondage si incontinence, étui pénien • Nécessité d’une toilette convenable ou d’une désinfection (opercule) • Transport dans les 2 heures (T° ambiante) sinon dans les 24 H (conservation à 4°C)

25. BU • Au lit du malade • VPN > 95% • Négative si les 2 plages de réaction ne virent pas • Leucocyte estérase • Nitrate réductase • Pas chez le sondé ou en cas de vessie neurologique (présence de leucocytes)

26. SRLF – SFAR - 5ème CC commune20 novembre 2008 – Paris • Prévention des infections nosocomiales en réanimation - transmission croisée et nouveau-né exclus • Quelle épidémiologie et quelles définitions des infections nosocomiales ? • Stratégie organisationnelle et politique de prévention des infections nosocomiales • Impact de l’antibiothérapie dans la prévention des infections nosocomiales • Préventions spécifiques : poumon - cathéter - urine - ISO – autres • Stratégie globale

28. Mesures d’efficacité démontrée limiter le sondage aux indications validées drainage vésical clos asepsie lors de la pose minimiser traumatisme urètre surveillance taux d ’IUN antibiotiques en prophylaxie sac déclive Mesures d’efficacité probable alternatives au sondage vésical : cathétérisme sus-pubien, étui pénien, sondage intermittent formation des personnels En résumé

29. Mesures d’efficacité possible cathéters enrobés flore bactérienne de substitution isolement géographique Mesures d’efficacité non démontrée jonction sonde sac scellée lubrifiant, antiseptiques hydratation patient fréquence changement sonde et sac En résumé