Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Ocak 2014 Perşembe İnt. Dr. Cemal İlker Cander Ar. Gör. Dr. Nihal Akçay Doç. Dr. Ayşen Aydoğan

2. Çocuk Gastroenteroloji Sabah ToplantısıOlgu Sunumu İnt. Dr. Cemal İlker Cander Dr. Nihal Akçay Doç Dr Ayşen Aydoğan

3. 14 yaş kız Şikayeti: Halsizlik Mide bulantısı Karın ağrısı Kusma

4. Öykü: Hastanın bir hafta önce halsizlik ve iştahsızlık şikayeti başlamış. Hastanın şikayetlerine karın ağrısı ve kusmanın da eklenmesi üzerine dış merkeze başvurmuş. • AST:3128U/L, ALT:2916 U/L, T. Bil:1.8, D. Bil: 1.2, PT:18, İNR:1.36, APTT:26.8 olması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

5. Akraba evliliği yok. • Ailede bilinen karaciğer hastalığı yok. • İlaç ya da bitkisel ilaç/madde kullanım öyküsü yok.

6. Fizik Muayene Ateş: 36°C Nabız: 105/dk Solunum sayısı: 24/dk Tansiyon: 126/94 mmHg Satürasyon: %100 Genel durumu iyi, bilinç açık, oryante, koopere. Batını rahat, defans ve rebond yok. Organomegalisi yok. Traubesi açık. Sistem muayeneleri doğal.

7. ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

8. Hangi tetkikleri isteyelim? • Ön tanı akut hepatit • Öykü ve fizik bakıda kronisite düşündüren uyaran yok. • Akut viral hepatitlerin önde gelen nedeni yurdumuzda şu anda HAV enfeksiyonu (Aşı son bir yıldır rutin uygulamada)

9. Hangi tetkikleri isteyelim? • Anti HAV IgM (Tanı) • PT (Karaciğer işlevlerinin yeterliliği)

10. Hangi tetkikler istenmiş?

11. Hangi tetkikler fazladan istenmiş?

14. Oral yoldan sıvı alımını engelleyen kusması olduğu için iv sıvı tedavisi başlandı. INR uzun saptanması üzerine günlük K vit tedavisi uygulandı.

16. INR değeri normalleştiğinde (1.13) ve oral yoldan yeterli sıvı alabilir hale geldiğinde taburcu edildi.

17. Hepatit A virüsü • Hepatit A virüsü tek zincirli RNA içeren küresel zarfsız bir virüstür. • Virüs bağırsaktan emilerek sistemik dolaşıma katıldıktan sonra karaciğerde replikasyona uğrar. • Takiben safra ile dışkıya atılır.

18. İnkübasyon periyodu 2-6 hafta arasında olup, ortalama 28 gündür. • Virüs safra, kan ve dışkıda semptomatik dönemden 2-3 hafta önce saptanabilir. • Fekal virüs atılımı, semptomların ortaya çıkmasından sonra yaklaşık 2 hafta daha devam eder.

19. Parmak uçlarında 4 saate kadar bulunabildiği gösterilmiştir. • Besinleri 85˚C’nin üzerinde ısıtmak ve dezenfeksiyon virüsün inaktivasyonu sağlar.

20. Epidemiyoloji • Hijyen koşullarının düşük olduğu bölgelerde özellikle Hindistan, Ortadoğu ve Afrika’da prevalans daha yüksektir. • Enfeksiyon, endemik olduğu gelişmekte olan ülkelerde daha çok hayatın ilk 10 yılında görülürken gelişmiş ülkelerde ileri yaşta ortaya çıkar.

21. Türkiye’de yapılan çalışmalarda HAV İgG pozitifliğinin ortalama %65 olduğu, bölgeler arasında prevalans farkı olduğu görülmektedir. • HAV çok bulaşıcı bir virüstür. Bulaşıcılık, özellikle semptomlar ortaya çıkmazdan önceki sarılıksız dönemde en yüksektir. Ceyhan M ve ark. J Viral Hepat. 2008 Oct;15 Suppl 2:69-72.

22. Sarılık ortaya çıktıktan bir hafta sonra bulaşıcılık azalır. • Bulaş için risk faktörleri; endemik bölgelere seyahat, ev içi bireylerde enfeksiyon varlığı, düşük hijyenik koşullar, besin ve su kontaminasyonu, kalabalık sosyal ortamlarda yer almak, intravenöz ilaç kullanmaktır. • Esas bulaş yolu fekal oral yoldur. • Paranteral ve perinatal bulaş nadirdir.

23. Hastanın yaşı artıkça semptomatik seyretme ihtimali artmaktadır. • Mortalite oranı 50 yaş üstü ve 5 yaş altı vakalarda fazla olup semptomatik olanların yaklaşık %0.2-0.4’ü mortalite ile sonuçlanmaktadır.

24. Klinik • Prodromal dönemde bulantı-kusma, iştahsızlık, halsizlik, ağırlık kaybı, hafif ateş, miyalji, artralji, başağrısı gibi viral hastalıklardaki ortak semptomlar görülür. • Bu sarılıksız dönem yaklaşık 7 gün sürer. Ardından gelen ikterik fazda, sarılığa idrar renginde koyulaşma ve açık renkli dışkı eşlik edebilir. • .Sarılık her olguda görülemez. Yaş artıkça daha sık görülür.

25. Eşlik edebilecek diğer yakınmalar; sağ üst kadran ağrısı, artralji, döküntü ve kaşıntıdır. • Fizik muayenede sarılık, hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati saptanabilir. • Semptomlar viral yük ile ilişkili olarak 4-8 hafta devam eder. • Hastalığın şiddeti yaş artıkça artar. Ancak hepatit A enfeksiyonu kronikleşmez.

26. Atipik hepatit A seyri • Akut hepatik yetmezlik (<%1) • Kolestatik hepatit • Karaciğer dışı hastalık

27. Karaciğer dışı hastalık • İmmün kompleks hastalıkları (nefrit, artrit, vaskülit gibi) • Aplastik anemi, hemofagositik sendrom, trombositopenik purpura • Guillain- Barre sendromu • Pankreatit • Myokardit

28. Atipik tablolar sergileyen hastaların yaşları tipik hastalara göre daha büyük, serum bilirubin seviyeleri daha yüksektir. • Kolestatik hepatit 12 haftadan uzun süren sarılık, kaşıntı, ateş ve hiperbilirubinemi ile karakterize bir tablodur. • Vakaların %10-15’inde yaklaşık 9 ay boyunca hastalık relapslarla seyredebilir.

29. TANI • HAV İgM • Anti HAV İgM semptomlar ortaya çıkmadan önce 5-10 gün boyunca serumda tespit edilmeye başlar, enfeksiyonla karşılaşmanın 10. haftasında en yüksek değere ulaşır ve 6 ay boyunca devam edebilir. • Anti HAV İgG ise, anti HAV İgM’den hemen sonra serumda saptanabilir ve geçirilmiş enfeksiyon ve immünitenin göstergesidir.

30. Tedavi ve İzlem • HAV enfeksiyonu kendi kendini sınırlayan bir durumdur. • Özgül bir tedavisi yoktur. • Hastalar gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirildikten sonra aralıklı kontrollere çağrılarak ayaktan izlenirler.

31. Tedavi ve İzlem • Fulminan hepatit gelişimi açısından dikkatli olunmalı • Enfeksiyon tespitinden sonra yakın temaslı kişilerin korunmasına yönelik önlemler alınmalı

32. El yıkamanın önemi vurgulanmalı. • Oral- fekal bulaş nedeniyle temizliğini yeteri kadar sağlayamayacak yaş grubundaki çocukların semptomlar başladıktan bir hafta kadar okula ya da kreşe gönderilmemesi önerilir.

33. Yatış endikasyonları • Dirençli kusma • Koagülopati (K vitaminine yanıtsız PT uzunluğu) • Ensefalopati Akut karaciğer yetersizliği !

34. Akut karaciğer yetersizliği • Hepatositlerin masif nekrozu ya da ciddi işlev kaybından kaynaklan klinik bir sendromdur. • Çocuk hastada: (1) Akut karaciğer hasarının biyokimyasal göstergeleri (genellikle < 8hafta) (2) Kronik karaciğer hastalığı kanıtı/bulgusu yokluğu (3) Hepatik temelli koagülopati: *Ensefalopati varlığında K vit ile düzeltilemeyen PT>15sn veya INR>1.5 * Ensefalopati eşlik etsin etmesin PT>20sn, INR>2

35. KORUMA • Hepatit A aşılaması 1 yaşın üzerindeki çocuklarda 2 doz halinde uygulanır. İkinci doz ilk uygulamadan 6-12 ay sonra yapılmalıdır. • Aşılama, endemik bölgelerde yaşayan 1 yaş üzerindeki çocuklara, kronik karaciğer hastalığı olan hastalara ve immün bozuklukları olan hastalara uygulanmalıdır.

36. Temas sonrası korunma • Temas sonrası süre 2 hafta ve daha azsa bir yaşın altında IG, bir yaşın üstünde aşı, immun yetersizlik ve kronik karaciğer hastalıklarında ise aşı ve IG önerilir.

37. BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM.