Kasuistikk 1

1. Kasuistikk 1

2. Bakgrunn og Sykehistorie • Kvinne i 40 årene, tidligere frisk. Røyker. • Gift, 1 barn på 6 år. I full jobb. • Nylig reist utenlands. • 1 mnd sykehistorie • Murrende hodepine og uvelhet. Tretthet. Hukommelsesproblemer • To episoder med synsforstyrrelser (’stjerner’ i synsfelt i 15min), ledsaget av nummenhet/prikking i ve. side leppe, hake og tunge og nummenhet distalt ve. hånd. Ikke hodepine • En episode med akutt nautisk vertigo 3 u før innleggelse, varighet noen minutter

3. Aktuelt og funn ved innkomst • Aktuelt: • Kvelden før innleggelse: Intens trykkende hodepine. Lokalisert frontalt og bak ve. øye • Fra 0500 samme morgen: Kvalme, oppkast x 1. Forverring av hodepine. • Klinikk: • BT 127/81, Puls 70 rgm, Temp 36,8 • Corua, Pulmua • Nevrologi: Nystagmus ved blikk mot hø., rask fase mot hø.

4. Vurdering: • Migrene med aura ? • Tensjonshodepine ? • Infeksjon ? • Klinisk bedring utover dagen og vil helst hjem

5. CT caput

6. Supplerende us CT caput: 3,5 x 1,5 cm stor lesjon med omliggende ødem i thalamusregion høyre side. Kompresjon av bakhornpå høyre sideventrikkel og dislocerer 3. ventrikkel mot venstre. Midtlinjeoverskyting på 5mm. Overlaterelieffet er ødematlst og utvisket i begge hemisfærer. Trange forhold i basale cisternerom. Lesjonen lader ikke kontrast. Tumorsuspekt. Anbefalt MR Blodprøver: Leukocytter 11,1. Øvrige normale

7. Tiltak: • Startet med Medrol (16mg x 4), nedtrappingsskjema • Henvist nevrokirurgisk avdeling

8. FLAIR

11. MR caput: • Diffust utbredt ekspansiv forandring. Største del i høyre thalamus. Strekkes seg subependymalt langs trigonum, bakhort og temporalhorn. Engasjement av høyre hippocampus og insulabarkområdet. • Ingen redusert diffusjon. Ingen bariæreskade på MR. Ikke vasogent ødem. Konkl: Utseende passer best med lymfom. Passer dårlig med gliom eller metastase. Encefalitt passer bra med MR bildet men ikke med klinikken.

12. Vurdering etter MR og konferering med nevrokirurg: • Lavgradig gliom – trolig astrocytom • Passer fint med langsom utvikling og ingen nevrologiske utfall • Differensial diagnose: Lymfom • Overflyttes til Nevrokir. Avd.

13. Operasjon • Operert med craniotomi og tumorreseksjon • Navigasjonsveiledning med BrainLAB • Elektrofysiologisk overvåkning med MEP og SEP • Parasagittal incisjon midtveid mellom procmastoideus og occipitalprominensen • Anlegges kraniotomi over cerebellum og nedre deler av occipitallapp • Fridissikerer vener og arterier • Løser ut tumor, debulker under mikroskop • Frysesnitt: Gliom, usikker grad • Reseksjonsgrad: ca 75% - volum på 10ml (2x2x2cm)

14. Post op. • Klinisk: Våken og uten utfall

15. T2

16. Dag 12 • Overflyttet til nevro avd. • Utskrevet 12 dager etter første møte • I fin form, ingen nevrologiske utfall • Medisinsk: Trappe ned Medrol • Oppfølging: Samtale og fjerne agraffer etter 2 uker

17. Dag 17 • Patologisvar: Glioblastom • Planlegger Postoperativ strålebehandling og Temodal

18. Patologisvar • Glioblastom, WHO grad IV • Celleriktastrocytom med mitoser og høy Ki67-indeks. Nekroser og mikrovaskulær proliferasjon. Utvilsomt et glioblastom • Positiv for GFAP • Ki67 indeks høy (minst 15%) • Negativ for IDH R 132H-mutasjon

19. Dag 26 • Samtale med pasient og ektefelle • Åpen retur til avd. • Henv. Senter for Kreftbehandling

20. Dag 35 (29 dager postop) Konkomitant stråleterapi og Temodal • Stråling med fraksjonering 1,8Gy x 30 • 6 ukers behandling, 5 behandlinger pr uke til totaldose på 54Gy • Temodal (utfra overflateareal – 75mg/m2) – tas 1 time før strålebehandling samt de 2/7 uten stråle. Totalt 49 dager. Før beh: blodprøve for morfologi og hormonstatus Ukentlige blodprøver ila de 6 ukene Legetime i 2., 4. og 6. behandlingsuke

21. Legetime 2. behandlingsuke • Tolererer behandlingen godt • Blodprøver: Leukocytose 11,8; starter med Baktrim de strålefrie dagene (profylaktisk mot pneumocytis carnii). Fullfører 6 uker

22. Innleggelse 3 mndr postop. • Trykkende hodepine • Kvalme og oppkast x mange • Normale vitale parametre, inkl. afebril • Blodprøver: CRP 11 • Normalt nevrologisk status

23. CT caput: Intet åpenbart • MR caput: • Progresjon av tumor mest sannsynlig • Evt. pseudoprogresjon etter strålebehandling • Tiltak: Øke Medrol dosen

24. Nesten 4 mndr postop • Første adjuvante Temodal behandling

25. MR caput 4 mndr postop MR FLAIR Inkonklusiv mtp stråleforandringer og tumorforandringer

26. 7 mndr postop.: 5. temodal kur • Fin form. Noe vansker med tidsbegrep og rom/retning. Ellers nevrologisk us ua. • 8mndr postop. 6. temodal kur • Fortsatt fin klinisk

27. MR FLAIR etter siste temozolamide kur

28. MR caput etter siste Temodalkur Blandingsbilde med økt kontrastopptak i sannsynlige tumorforandringer i høyre thalamus/mesencephalon og regress av sannsynlig pseudoprogresjonsforandringer langs høyre sideventrikkel

29. Settes til kontroll om 3 måneder • Symptomatisk behandling, ellers intet å tilby…

30. Kasuistikk 2

31. Bakgrunn • Mann i 50 årene • Gift, 1 barn. I full jobb. • Diabetes Type 2, Hypertensjon, Hyperkolesterolemi

32. Aktuelt og funn • Innlagt etter GTK anfall, 2 nye anfall under innleggelsen • Nevrologisk undersøkelse: Lett dysartri, lett sentral facialisparese høyre side. • Etter hvert lett nedsatt kraft høyre overekstremitet.

33. CT caput uten kontrast

34. MRFLAIR

35. Supplerende undersøkelser • CT caput: Suspekt område frontalt venstre side • MR caput: ca 2 cm stor kontrastoppladende svulst i venstre frontallapp med nylig gjennomgått blødning. Mye ødem. Tentativ Diagnose: Hemorragisk transformert glioblastom? DD: Metastase. • CT thorax og abdomen: Intet patologisk

36. Tiltak • Startet med okskarbazepine • Henvist til operasjon

37. Innleggelse Nevrokirurgisk avdeling • MR spektroskopi og MR perfusjon: Blødning i tumor • Operert ukomplisert • Postoperativt: • Klinisk: Forverring av facialis parese • Postop MR: fine forhold etter rescesert hematom/blødning • Frysesnitt: Blødning i pilocytiskastrocytom • Planlagt kontroll 3 mndrpostop.

38. Histopatologi • Lavgradig gliom WHO grad II • Plan: MR kontroll og poliklinisk time hos operatør etter 2-3 måneder

39. Forløp • 2 måneder etter innleggelse: Epileptiske anfall, øket litt på antiepileptika • 3 måneder etter innleggelse: Hyppigere anfall, postiktal parese høyre overeks • Tiltak: Legger til Levetiracetam

40. 3 mndr postop • MR caput: Malingt utseende tumorområder i venstre hemisfære. Malign transformasjon ?? • Tiltak: Vente til ny MR om 3 måneder

41. MR FLAIR 5 mndr (uendret fra 3mndr)

42. Forløp • MR caput 5 mndr: Stabile forhold • Klinikk 8 mndr: • 2-3 anfall daglig. • Legger til VIMPAT, trapper ut Levetiracetam • MR 9 mndr postop: Stabile forhold

43. MR 12 mndrpostop: Tumorprogresjon?

44. Tiltak og forløp • Vurdering av Strålebehandling og/eller Temozolomide • Konklusjon: Oppstart med Strålebehandling, 6 ukers behandling (5 dager i uken) • Tolererer dette bra – litt mer trett og irritabel, noe kvalm, brukt litt Medrol • Mer initiativ og bedre språk, mindre epileptisk aktivitet

45. MR 17 mndr postop.

46. 17 mndr postop • MR caput: Generell volumreduksjon av tumorområdet, men tilkommet multiple kontrastladende lesjoner. Funn på perfusjonsanalyser trekker i retning av tumorprogresjon/transformasjon til høyere malignitetsgrad

47. MR FLAIR5 – 12 – 17 mndrpostop

48. Drøfting med nevroradiolog og onkolog lokalt, samt nevroonkolog sentralt • Pasienten tilbys følgende: • Starte med Temozolamide 12 uker