1 / 87

STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI

STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI. Dr. Erkan Çelik Doç. Dr. Cavidan Arar. PACEMAKERI OLAN HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM. GİRİŞ. Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır .

carnig
Télécharger la présentation

STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI Dr. Erkan Çelik Doç. Dr. Cavidan Arar

  2. PACEMAKERI OLAN HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM

  3. GİRİŞ • Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır. • 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir. • İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma girmiştir. • 1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta bulunmaktayken, • Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante edilmektedir.

  4. Kardiyak İleti Sistemi • Kalbin pacemakerhücreleriintrensekaktiviteyesahip olanözelleşmiş hücrelerdir. • SA Nod:asıl uyarıyı başlatır • AV nod: sessiz • His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

  5. İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI • Pacemaker • Sinoatrial nodundüzgün çalışmadığı durumlardaveyakalp içi elektriksel iletim yollarında blokvarsa, elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasınısağlar.

  6. Pacemaker Komponentleri • Pulse jeneratörü • Elektronik devre • Lead sistemi Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan,pil ile kalp arasındaki kabloyaverilen isimdir.

  7. Pulse Jeneratörü • Subkutan veya submusküler • Lityum batarya • 4-10 yıl batarya ömrü • Uzun ömür ve güçte dereceli azalma • Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu nedenlerinden değildir.

  8. Elektronik Devre • Algılama devresi • Zamanlama devresi • Verim/üretim devresi

  9. Lead Sistemi • Bipolar • Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. • İnternal kardiyak defibrilatör (ICD) ile birleştirilebilir. • Unipolar • Negatif elektrot kalple temas eder • Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı • ICD ile birleştirilemez.

  10. Bipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe • Küçük pacing spikeları< 5mm + anot - katot

  11. Unipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe • Daha büyük pacing spikeları>20 mm Anot katot

  12. İnternal Kardiyak Defibrilatör (ICD) • Pacemakerların özel bir tipi olanotomatik implantabldefibrilatörler, ventriküler taşidisritmilihastalara otomatikolarakkardiyoversiyon ve defibrilasyonyapar. • Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılır.

  13. İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) • Gerektiğindeelektirik şokuvererek ölümcül aritmileridüzeltir. • Gerekli şok yaklaşık olarak<15 jouledır.Günümüzde çağdaş internaldefibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçicipacemaker fonksiyonuda bulunmaya başlamıştır. • Lokal anestezialtında, basit cilt insizyonuyla,transvenöz olarak implante edilir. • Batarya ömrü yaklaşık9yıl • Tek veya çift odacıkterapisi • Programlanabilen terapi opsiyonları

  14. Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler Ventrikül Atrium & Ventrikül • Bradikardi algılama • Bradikardi pacing • Antitaşikardi pacing • Kardiyoversion • Defibrilasyon

  15. Pacemaker Endikasyonları: • 3.derece AV blok ve • Semptomatik bradikardi • Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi • Nöromusküler hastalık’dan birinin olması • 2.derece AV blok + semptomatik bradikardi • Kronik bi/trifasiküler blok • MI sonrası • Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok • Geçici 2 veya 3.derce AV blok • Sinoatrial nod disfonksiyonu • Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

  16. Pacemaker TipleriPacemakerlarıngeçicivekalıcıtipleri vardır. • Geçici transvenöz pillervücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalpiçine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pilitakılana kadar kullanılırlar. • Transkutanöz piller çokdaha kısa bir süre için, (hasta nakli veyatransvenöz geçici pil takılanakadar) vücuda dıştan yapıştırılanelektrotlar ile uygulanırlar. • Kalıcı pillerise genelliklesubclavicular fossada cilt altına konurve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

  17. Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi • Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır. • İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir. • Pacemaker uyarı hızısinoatriyal noddakinebenzer şekilde olmalıdır. • İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızıihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

  18. Pacemaker Sensörleri • Pacemakerlarda kullanılanüç çeşit sensörvardır. • Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespitedebilenfizyolojik sensörler • Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi. • Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler • QT interval kısalması • Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma • Atrial atım ortalamasının artması • Santral venöz ısıda artma • Egzersiz gibivücut hareketindeki değişiklikleri algılayantersiyersensörler • Dış sinyallerden daha fazla etkilenir dahaaz güvenilirdir.

  19. Pacemaker İmplantasyonu • Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead sistemi; • Sağ atrial • Sağ ventriküler • Atrioventriküler • Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

  20. Sağ Ventriküler Pacemaker • VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Atrial aktiviteden bağımsız • AV ileti bozukluklarında kullanım

  21. Pacemaker Ritmi

  22. AtrioventrikülerPacemaker • Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu • Füzyon atımlar görülebilir.

  23. Pacemaker Uygulamaları

  24. VentrikülerPacing • İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır. • Dezavantajları artan pacing uyarı hızı • diyastolik doluş zamanında kısalma, • ventriküler kompliyansda azalma, • sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu sınırlar.

  25. Ventriküler Pacing • Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp, normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur. • Avantajları • Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir. • Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu önler ve survi uzatır.

  26. AtrioventrikülerPacing • AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla • Yüksek LV end-diyastolik volümleri, • Ortalama arteryel basınçları, • Sistolik arteryel basınçları ve • Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge basınçları olur.

  27. Atrioventriküler Pacing • Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrialkatkının oranı artar. • Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AVasenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktardaregürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır. • Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

  28. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır. • Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyonterapisinin amacı; • Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi, • Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması, • Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

  29. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon terapisinin avantajları • Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle • Egzersiz performansı ve • Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

  30. Elektromanyetik İnterferans (EMI)

  31. Elektromanyetik İnterferans (EMI) • İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. • Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar • AC güç kaynakları • Elektrokoter • Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı • Yüksek frekanslı radyo dalgaları • Radarlar interferansa neden olurlar. • Yüksek frekanslı dalgalar • X-ray • gamma ışınları • kızılötesi ve • ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

  32. EMI • EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir. • Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır. • Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar. • Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

  33. EMI • Eksternal interferansın muhtemel etkileri; • Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veyatetikleme, • Asenkronize uyarı, • Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür), • Cihaz işleyişine zarar verme ve • Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir. • EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında akla gelmelidir.

  34. EMI’ ın Kaynakları • Elektrokoter • Diatermi • Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler • MRI • Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu • Litotripsi • Cep telefonları

  35. Elektrokoter • EMI en sıknedenlerinden • Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı • Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu • Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak • Pacing yetersizliği • Asenkronize pacing • Maksimum pace aktivasyonu • Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar • Hemodinamide bozulma • ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

  36. Diatermi • Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir • İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı • Jeneratörün aşırı ısınması ve elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

  37. EksternalKardiyoversiyon/Defibrilatörler • Jeneratör hasarı • Myokardiyal hasar • Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar • Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli • İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

  38. MRI • Asenkronize uyarılar • Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu • Pacemaker cebinde rahatsızlık • Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar • Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm • Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

  39. Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu • Pacemaker puls inhibisyonuoluşabilir bununla ilgili olaraksadeceambulatuar monitörizasyonla tespit edilebilenasemptomatik inhibisyonbildirilmiştir • Geneldeunipolar leadsisteminde karşılaşılır • Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı

  40. Pacemaker Kontrolü • Üç temel hedef • Batarya ömrününtahmini • Pacemakeralgılama fonksiyonunundeğerlendirilmesi • Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti terapisini sağlamak • Pre-anestezik değerlendirmede ICDşarjının boşalmasıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığınıiçeren bilgiler

  41. Pacemakerlarda Magnet Kullanımı • Diatermi, elektrokoter veya başka birEMI kaynağı kullanımıesnasındahastaları korumak için kullanılırpacemaker üzerineuygulanır • Magnetlerpacemaker modeline spesifiktir • Asenkronizepacingeneden olabilirler

  42. Kardiyak İmplantlı Hastaların Değerlendirilmesi

  43. Preoperatif Değerlendirme • Pacemaker endikasyonunun tespiti • Pacemaker tanımlanması • Uyarımodunun belirlenmesi • Cihazın normal işleyişinin bilinmesi • İmplantasyon tarihi • Neredeve ne zaman kontrol edildiği • Jeneratörün anatomikpozisyonu • Bataryaların durumu

  44. Preoperatif Alınacak Önlemler • 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu • Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle; • Pediatrik • Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili • Kalp yetmezlikli hastalar

  45. Preoperatif Alınacak Önlemler • EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı • Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak düşünülmeli

  46. İntraoperatif Bakım • Pacemakerlı hastanın cihazı bilinmeli böylece elektrokotere vereceği cevap tahmin edilebilir • EMI riski yüksekse bir telemetrik programcı ve tecrübeli biroperatör bulundurulmalı

  47. İntraoperatif Bakım • Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı • Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı • Tam monitörizasyon yapılmalı

  48. Postoperatif Bakım • Tam bir telemetrik kontrol • Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar yapılmalı • ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına programlanmalıdır

  49. STENTLİ HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM

More Related