CONDUITES ADDICTIVES COMPORTEMENTALES Addictions sans substance

1. CONDUITES ADDICTIVES COMPORTEMENTALESAddictions sans substance Mathot F. Pharmacien chef de service honoraire Maître de conférences ULg.

2. ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES • Dépendance à une substance (SUD) • Tabagisme • Alcoolisme • toxicomanie • dépendance médicamenteuse • Dépendance comportementale (ICD) • TCA : anorexie, boulimie – kleptomanie ? • jeu pathologique • Achats compulsifs – pyromanie ? • dépendance sexuelle – trouble explosif intermittent • dépendance au travail – trichotillomanie • dépendance à l’activité physique - cyberaddiction

3. Fréquence des ICD (impulse control disorder) en psychiatrie au USA (durée de vie) • Achat compulsif : 9.3% • Cleptomanie : 9.3% • Jeu pathologique (PG) : 6.9% • Trouble intermittent explosif : 6.9% • Pyromanie : 5.9% • Sexe compulsif : 4.9% • Trichotillomanie : 4.4%

4. Les addictions comportementales (AC) • Jeux • Achats • Internet • Travail-recherche • Création artistique • Idéaux politiques et religieux • Nourriture • Sexe • Sport PASSIONS EXCES ADDICTION = SOUFFRANCE

5. Plaisir Désir Apaisement Manque Manque Les plaisirs naturels Nourriture, sexe, relations affectives, relations amoureuses, valorisations sociales, perception du beau Une sinusoïde désir/plaisir/apaisement/ manque Avec les stimulants naturels du plaisir : autorégulation de cette sinusoïde désir-plaisir-manque  Esch T, Neuroend. Lett 2004-2005 : Le désir augmente le plaisir trop de plaisir sature le plaisir trop d’absence finit par éteindre le désir

6. Les drogues addictives Elles agissent directement sur les voies de la récompense Koob-Le Moal Neuropsychoph 2001 – Volkow 2004 Avec les drogues, la période réfractaire n’apparaît pas. • elles maintiennent indéfiniment la tension du désir.  • l’apaisement, la satiété n’apparaissent pas. Les comportements ayant des propriétés hédoniques peuvent mener à un problème compulsif. Le même désir irrépressible ne s’amende qu’avec l’acte.

7. Dépendance Comportementale • Les cycles de dépendance comportementale sont régis par des alternances de tension, de désir et d’assouvissement de ce désir  plaisir  tension…. • Ils incluent toujours des mécanismes neurobiologiques sensibles à l’expérience  ces dépendances ou habitudes sont entretenues par des phénomènes de renforcement comportemental. • Sans assouvissement, il peut apparaître des sentiments de manque, d’anxiété voire de nostalgie

8. Plaisirs, Émotions et addictions • Les addictions comportementales perte du contrôle des mécanismes naturels (ICD) • de recherche du plaisir et d’évitement de la souffrance • de gestion des émotions positives et négatives • Les addictions aux produits : les drogues viennent se greffer sur les voies du plaisir. Véritables «leurres pharmacologiques », elles prennent la place des neuromédiateurs naturels. • Nous sommes fabriqués pour être dépendants, d’autrui notamment. Les drogues ou comportements interfèrent avec ces mécanismes de dépendance.

9. Le triangle d’Olievenstein Addiction = INTERACTION Produit Comportement Individu Contexte socio - environnemental

10. USAGE NOCIF ET DEPENDANCE • P = Facteurs de risque liés au • Produit • Dépendance • Complications sanitaires psychologiques et sociales • Statut social du produit Interactions : Produit (P)xIndividu (I) x Environnement (E) • I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance) • génétiques • biologiques • psychologiques • psychiatriques • E = Facteurs d ’Environnement • familiaux : • fonctionnement familial, • consommation familiale • sociaux • exposition :consommation nationale, par âge, sexe, groupe social • marginalité • copains

11. LA DEPENDANCE Dépendance psychique : « état mental caractérisé par une impulsion qui requiert l’usage périodique ou continue d’une substance ou d’un comportement dans le but de créer un plaisir ou d’annuler une tension » Dépendance physique : « correspond à une exigence de l’organisme nécessitant, pour conserver son équilibre, l’apport régulier d’une substance (pas pour un comportement?) » La tolérance : « est le processus d’adaptation d’un organisme à une substance ou à un comportement, il entraîne la nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets »

12. Addiction remplace Dépendance L'addiction se caractérise par : • l'impossibilité répétée de contrôler un comportement • la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Cycle addictif : Préoccupation – ritualisation – consommation - plaisir (renforcement positif) – culpabilité - honte/désespoir – tension – angoisse- (re)consommation (renforcement négatif).

13. AddictionGoodman, 1990 Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives

14. ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman • Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement • Sensation croissante de tension précédent immédiatement l’épisode • Plaisir ou soulagement pendant sa durée • Certains éléments du syndrome ont duré plus d ’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue

15. ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Critères de Goodman (suite) • Présence d’au moins cinq des neufs critères suivants : • préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation • intensité et durée des épisodes de plus en plus importantes • Vaines tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement • temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre • survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales • activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement (Centration) • perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d ’ordre social, financier, psychologique ou physique • tolérance marquée : besoin d ’augmenter l’intensité ou la fréquence pou obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité • agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement

16. ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES Limite du concept : • différencier comportement excessif et comportement pathologique addictif : frontières parfois floues entre ces 2 entités. « le risque du concept est peut être aujourd’hui son trop grand succès et le phénomène de mode qu’il provoque. Sa généralisation peut induire une dilution de son sens. Si l’on est dépendant de tout, si tout le monde est dépendant, il n’y a plus de maladie addictive, il n’y a plus de vraie addiction » (Lejoyeux). « Au vu du très vaste champ des addictions possibles, ne font-elles pas partie du comportement ordinaire de tout le monde ? » « S’il n’y a pas de dommages pourquoi parler d’addiction ? » (Prof. Vénisse JL).

17. LES TRAITS DE L’ ADDICTION Trait de personnalité, tempérament Recherche de sensation Prise de risque Transgression de l’interdit Impulsivité Faible estime de soi Auto dépréciation

18. TroublesIMPULSIFSCOMPULSIFS ↑Stress/anxiété Tension -Culpabilité -Regrets -Reproches Comportements répétitifs Obsessions Actes impulsifs Plaisir / Gratification ↓Stress/anxiété Début Après

19. Neurobiologie -Addictions comportementales et SUD sont souvent présents conjointement avec similitude dans la progression des troubles impliquant une sensibilisation croisée (i.e. jeu/alcool), le fonctionnement cérébral et la neurochimie. -Cette sensibilisation croisée nécessite des neuro-adaptations apparues suite à une exposition répétée (conditionnement) amenant une réponse plus intense vis-à-vis d’un autre composant. -La récompense naturelle (par ex. un gain au jeu) et un abus de substance induisent une activité comparable au niveau du circuit de récompense et des régions connectées dont les hippocampes, les amygdales et le cortex frontal. .

20. Approches neurobiologiques DOPAMINE :Tous les produits et comportements à potentiel addictif augmentent la libération de dopamine (VTA, Nac) qui semble corrélée avec la sévérité du trouble. L’administration d’amphétamine augmente la motivation à jouer. Paradoxalement, l’administration d’halopéridol peut augmenter la motivation à jouer; il existe d’importantes différences individuelles qui expliquent les résultats négatifs avec des antagonistes D2. (idem Aripiprazole) Participation de la sérotonine et de la noradrénaline : taux faibles en 5-HIAA dans le LCR lié avec un déficit du contrôle de l’impulsivité et augmentation urinaire du MHPG (métabolite NA) chez les pyromanes mais les études restent inconsistantes par ex. avec les SSRI.

21. NORADRENALINE SEROTONINE • Anxiété • Irritabilité • Impulsivité • Tension • Energie • Intérêts • Humeur • Emotion • Cognition • Sexe • Appétit • Aggressivité • Motivation • Pulsion • Plaisir DOPAMINE

22. Les synapses excitatrices et inhibitrices • Excitatrices • DOPAMINE • SEROTONINE • NORADRENALINE • GLUTAMATE • Inhibitrices (GABA) • Récepteurs GABA [inhibition de la voie dopaminergique] (Alcool, Benzodiazépines, Barbituriques) • Récepteurs opioïdes, qui court-circuitent l’inhibition et augmentent la libération de DOPAMINE (Alcool, Morphine, Héroïne)

23. Possible sites of action by drugs of abuse on the mesolimbic pathway. PFC, prefrontal cortex; NAc, nucleus accumbens; VTA, ventral tegmental area; GABA, γ-Aminobutyric acid

24. Modulation de la synapse dopaminergique Cannabis Cocaine Ecstasy Amphetamines Aire tegmentale ventrale Aire tegmentale ventrale • Motivations • Nourriture • Sexe • Jeux vidéo • Autres plaisirs… Nucleus Accumbens A. Choline Endocannabinoïde Tabac Cannabis GABA R Nicotinique R Nicotinique R CB1 R CB1 Alcool Bien-être Bien-être GABA GABA DA R Morphinique R Morphinique Endorphines DA CRF CRF Héroïne Axe corticotrope Stress Axe corticotrope Mise en mémoire Matthes et al., Nature 1996-Maldonado et al., Nature 1997-Ledent et al., Science 1999

25. Drug Action & Reward Pathway Converging actions of drugs of abuse on the ventral tegmental area (VTA) and the nucleus accumbens (NAc) Reprinted with permission from Macmillan Publishers Ltd.; Nature Neuroscience, Nestler, 2005, Natl Neurosci, 8; http://www.nature.com/neuro/index.html

26. Les voies dopaminergiques du plaisir et de la souffrance (de l’approche et de l’évitement) Prefrontal cortex Cingulate cortex Orbitofrontal cortex Nucleus accumbens Amygdala Hippocampus VTA Actions Sentiments Emotions Sensations Koob G CNRS 2005 – Reynaud M 2005

27. Neurobiologie. • Phase initiale (présentation du Xt) : activité + intense dans le Nac et dans le cortex insulaire. • Phase suivante (prix) : activité moindre de l’insula et du cortex cingulaire antérieur ce dernier étant plus activé durant la phase de conclusion (achat). • Cortex insulaire : associé aux fonctions limbiques (émotions), la dépendance, la conscience de soi, l’empathie, la violation des normes, la perception… • Cortex cingulaire antérieur : fonctions cognitives comme l’anticipation de la récompense, la prise de décision, l’empathie, les émotions… • Ces cortex ne sont pas des cibles dopaminergiques aussi directes que le Nac.

28. Mémoire. • Les hippocampes jouent un rôle central dans les mémoires : stockage, siège des souvenirs; mémoire épisodique (événementielle), procédurale (automatismes), spatiale…. • Les amygdales interviennent dans les systèmes de mémorisation où l’émotion intervient notamment dans les conditionnements classiques, dans l’apprentissage associatif et dans les réponses comportementales associées notamment à l’anxiété. • Le blocage des NMDA-R (Mémantine) au niveau des amygdales bloque aussi le conditionnement classique (renforcement) et atténue la mémoire de la trace addictive au niveau des hippocampes (l’activation des NMDA-R régule la consolidation des souvenirs)

29. Cortex préfrontal et élaboration des prises de décision • Mémoire de travail sous la dépendance dopaminergique • Biais attentionnel • Iowa gambling Task • Stroop émotionnel-addictions - Rustichini Science 2005

30. Gogtay et al., PNAS May 25, 2004 vol. 101 no. 21: 8174-8179 Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood

31. USAGE PRECOCE • Plus la consommation démarre tôt dans la vie, plus le risque d’abus et/ou d’installation d’une dépendance est élevée surtout si l’usage se répète • Risque augmenté de complications • Système neurobiologique plus fragile • Distorsions relationnelles (entourage, environnement)

32. Maladie de Parkinson (PD) et addictions comportementales (ICD). • 1 ICD chez 13,6% des PD et parmi ceux-ci, 27% ont 2 ICD ou plus. • Fréquence : PG : 5%, sexe compulsif : 3,5%, achats compulsifs : 5,7%, binge eating disorder : 4,3%. • Cette association serait liée à l’usage d’agonistes dopaminergiques. 26% sous ropinirol ont un ICD, 27% sous pramipexol, 22% sous pergolide. Pas de dose/effet avec ces molécules + spécifiques (D3) mais bien avec la Lévodopa (D2). • Tt : SSRI, anticonvulsivants et même AP atypiques.

33. Le jeu pathologique.Ludomanie. Pathological gambling (PG) Si 100% des gagnants ont tenté leur chance, 100% des perdants aussi !!!

34. Lorsque le plaisir de jouer se transforme en besoin de jouer… Lorsque le besoin de jouer devient plus fort que la volonté d'arrêter…. il y a:

35. Définition du jeu pathologique • 5/10 critères diagnostics du jeu pathologique selon le DSM-IV. • Regroupés en 3 dimensions: -Les symptômes de dépendance -Les conséquences négatives -La perte de contrôle • Reprend en grande partie les critères d’addiction aux substances psychoactives de Goodman (1990).

36. DSM IV VS DSM V. • Dans le DSM IV, le jeu pathologique (pathological gambling: PG) est repris sous la rubrique « troubles du contrôle des impulsions » (impulse control disorder : ICD). • Le DSM V classe le « gambling disorder » dans le chapitre « substance-related and addictive disorders » dans une nouvelle catégorie : « behavioral addictions » à côté des « substance use disorder » (SUD). • L’APA reconnait ainsi que le PG est semblable au SUD dans son expression clinique et dans l’activation du circuit de récompense avec des effets similaires aux drogues psychoactives. • Attention : pas (peu) de dépendance physique pour les addictions comportementales. • « Gambling » est différent de « Gaming ». Gambling implique d’utiliser de l’argent « à risque » pour gagner plus d’argent (flambeur).

37. DSM V • Troubles addictifs non liés aux substances : • Besoin de jouer avec des sommes croissantes pour atteindre l’excitation. • Etre tendu et irritable lors d’essais de diminution ou d’arrêt. • Echec de ces tentatives. • Très souvent préoccupé par le jeu (pensées persistantes, souvenirs d’expériences passées, planification de futures expériences, recherche d’argent). • Jouer souvent lorsque l’on se sent seul, déprimé, anxieux, coupable…. • Après perte, retourner jouer « pour se refaire ». • Nier l’importance de sa compulsion vis-à-vis du jeu. • Compromettre ou perdre des relations affectives : famille, travail, études, carrière. • Compter sur autrui pour obtenir de l’argent pour se sortir de situations financières désespérées. • Au moins 4 critères sur une période de 12 mois. • Att. Exclure toutes implications maniaques ou hypomanes • Att. Différencier les conduites d’essai initiatiques des conduites à risque, pathologiques.

38. Épidémiologie-Prévalence • 70 à 90 % des adultes jouent quelques fois dans leur vie (Ladouceur, 1991 ; Productivity Commission, 1999) • Prévalence du jeu pathologique est d’environ 1 à 2 % dans les pays occidentaux (Walter & Dickinson, 1996)

39. 13 millions de Français sont des joueurs occasionnels. • 600.000 personnes en France, 50.000 en Be. et 120.000 en Suisse s’adonnent à une pratique problématique ou pathologique des jeux d’argent et de hasard. • Au Québec, 5% de la population admet avoir un problème de jeu compulsif. Au Canada, la moyenne des suicides parmi les joueurs pathologiques est de 360/an. • Un PG a 10x plus de risque de fréquenter les urgences hospitalières qu’un non-joueur.

40. Coûts de l’addiction aux jeux (USA) • 60% commettent des actes répréhensibles. • 20% font une TS ou un suicide. • 63% ont des problèmes d’alcool. • 20% font faillite/banqueroute. • 50% abusent leur famille. • 20% des SDF sont ou ont été addicts au jeu. • 50% divorcent. • La dette moyenne oscille entre 63.000 et 110.000$. • 30-50% des revenus du jeu proviennent des PG. • Aux USA, le coût estimé de l’addiction au jeu est de 32 à 53 milliards US$ (perte de productivité, perte de temps, perte d’emploi, jours de maladie, arrivées tardives, sorties avancées, dépression, stress….

41. Épidémiologie-Prévalence • Prévalence dans la population psychiatrique : 6,7 à 12 %(Lesieur et al, 1990 ; Miller, 1996) • Prévalence chez les patients présentant des conduites addictives : 7 à 39 %(Spunt et al., 1998) • Prévalence du jeu pathologique chez les adolescents aux États-Unis : 4,4 à 7,4 %(Schaffer, 1996) • La prévalence du jeu pathologique est nettement plus importante dans les pays ou les états dans lesquels le jeu est légalisé (casinos).

42. Épidémiologie-Incidence • Lors de l’ouverture d’un organisme de jeu: • Augmentation significative du nombre de joueurs pathologiques (Ladouceur, 1999) • Internet = BOOSTER ADDICTIF : accessibilité permanente, choix énorme, argent invisible et dématérialisé. • Augmentation du nombre de joueurs pathologiques : 17% en 2013 vs 2,8% avant le net. • Jeux problématiques : 1) Internet. 2) machines à sous et casinos. 3) Poker. • Jeux de grattage et de tirage moins addictifs.

43. Facteurs de risques individuels • La présence de traits de personnalité • Recherche de sensations • Faible évitement du danger • Recherche de nouveautés • Faible estime de soi • Réactions émotionnelles excessives • Instabilité, désespoir • Difficultés relationnelles, isolement • ZUCKERMAN M. Cambridge University Press, 1994 ; ADES J., LEJOYEUX M. Masson, 1997 ; MASSE LC. Arch Gen Psychiatry, 1997. Sensibilité aux effets « plaisirs » Sensibilité aux effets « apaisants »

44. La trajectoire du joueur pathologique (Custer; Dupouy et Chatagnon) La phase de gain: le « Big Win » période de rencontre avec le jeu vécue de manière positive. La « chasse »: le joueur perd mais cherche à se « refaire » en jouant – 2 à 15 ans Possibilité de régression/contrôle ou passage à la 3° phase La descente ou dépression: le joueur prend conscience de sa situation (risque élevé de TS). Aide professionnelle -Évolution sur 10 à 20 années -Accélérée avec Machines à sous puis Internet

45. Compulsive Gambling Chart. • Winning phase  1. Losing phase  2. Desesperation phase  3. Black Hole 4. Critical phase  5. Rebuilding phase  6. Growth phase. • 1- Problèmes d’argent, familiaux, dettes, délais. • 2- Perte de réputation, d’emploi, remord, panique. • 3- Black Hole : alcool, divorce, emprisonnement, désespoir, dépression, TS, syndromes de sevrage. • 4- Demande d’aide, regain d’espoir, prise de décision, reprise social, travail. • 5- Plan de remboursement, relations familiales ++, amour propre++, amélioration irritabilité, impatience, justice. • 6- Meilleur Insight, + empathie, + relations sociales, faire face au jeu, nouvelle façon de vivre.

46. USAGE À VISÉE AUTOTHÉRAPEUTIQUE • Effet anxiolytique, hypnotique, antidépresseur recherché • En lien avec des facteurs individuels psychopathologiques (anxiété, phobie, vécu dépressif…) • Quand l’usage devient régulier, solitaire : INDICATEUR DE RISQUE

47. Comorbidités Fortes comorbidités psychiatriques: -73% Trouble lié à la consommation d’alcool -38% Trouble lié à l’utilisation de toxiques -60% Dépendance à la nicotine -49% Trouble de l’humeur -41% Troubles anxieux -60% Troubles de personnalité (antisociale+++ (Slutske, 2001) )

48. TDAH x 8 Trouble des conduites OR 1 à 6,5 x 13 Personnalité antisociale x 21 ) Alcoolisme Barkley et al., 2004; Cloninger et al., 1988; Expertise collective INSERM 2003, 2005

49. Principes du traitement • Abord direct des problèmes de jeu • Evaluation des symptômes de dépendance (conséquences négatives, perte de contrôle) • Evaluation et traitement des comorbidités (Troubles de l’humeur+++) • Entretien motivationnel+++ • Soutien relationnel et social+++ • Nécessité de nombreux réaménagements autour des loisirs • Psychothérapie cognitive centrée sur le jeu dans un premier temps • Possibilité de mettre en place un traitement médicamenteux • Mise sous curatelle renforcée si nécessaire • Dossier Banque • Interdiction de Casino

50. Prise en charge TCC • Définition des objectifs: Arrêt total ou réduction • Evaluation du type de jeux • Entretien motivationnel • Définition du hasard • Education sur le jeu: • Mécanisme de fonctionnement • Espérance de gain à long terme • Incontrôlable • Auto-évaluation des conduites de jeu • SEP-Comportement, Temps, Somme initiale engagée, somme rejouée • Décrire de manière rédactionnelle une phase de jeu • Repérage et modifications des croyances erronées • Stratégies de prévention de la rechute • Identification et gestion des situations à risque