Prescri o de Exerc cio F sico para IM e RM

1. Prescrição de Exercício Físico para IM e RM PROF. WAGNER DANTAS wagner.dantas@uol.com.br

2. ETAPAS PARA A SOBREVIVÊNCIA Suporte básico de vida para profissionais de saúde = BLS RCP/ Desfibrilação precoce/Atendimento avançado precoce Equipe Multiprofissional

3. Plano de Ação Emergencial para pessoas com sinais de IM DC não diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Esperar 5 minutos para ver se os sintomas persistem DC diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Tomar 1 cápsula de nitroglicerina de cada vez em intervalos de 3-5 mim, até 3 doses máximas

5. SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO Hiperventilação Náuseas/ Vômitos Sudorese Fraqueza muscular generalizada Alterações na FC ( taquicardia/fribrilação)

6. MULHERESApresentação Clínica do IM 50% das mulheres apresentam-se com quadro de angina pectoris Dispnéia Dor nas costas (entre as escápulas) Náuseas/ Vômitos Dor maxilar

7. Angina Pectoris e Infarto do Miocárdio Têm em comum a presença de doença cardiovascular isquêmica Angina é causada por uma isquemia no miocárdio Angina estável X Angina instável - Infarto: dor de duração prolongada (20- 30 minutos)

9. Testes realizados em hospital para determinar-se um IM Eletrocardiograma Exame de sangue Cintilografia de perfusão miocárdica Angiografia Coronária

10. Cintilografia de Perfusão Miocárdica

11. Angiografia Coronária

12. INDICAÇÃO GERAL PÓS IM Atividade física Controle dos fatores de risco Antiplaquetário e nitratos Beta-bloqueadores e estatinas

13. Medicamentos mais utilizados Nitratos: vasodilatadores coronarianos. Os efeitos farmacológicos e bioquímicos dos nitratos são idênticos aos do EDRF, que é o próprio óxido nítrico. Produzem relaxamento vascular em artérias e veias. Isordil Sorbitate Monocordil Nitrostat Nitrolingual Cincordil

14. ENDOTÉLIO Com os estudos de Furchgott e Zawadzki em 1980 demonstrou-se a importância do endotélio na alteração do tônus da célula muscular lisa vascular

16. ENDOTÉLIO NO: Vasodilatação Inibe a adesividade e migração de leucócitos; Reduz a permeabilidade endotelial para lipoproteínas e macromoléculas Inibe a proliferação e migração de CML

18. Medicamentos mais utilizados Beta-bloqueadores: inibem os efeitos da estimulação adrenérgica, e consequentemente a FC, contratilidade miocárdica e o consumo de O2. Chamado de CARDIOPROTETOR farmacológico. São divididos em cardioseletivos e não-cardioseletivos. Metoprolol Propranolol Atenolol Carvedilol Timolol Tenoretic

23. Medicamentos mais utilizados Inibidores da ECA: Promovem a remodelação ventricular, reduzindo a expansão do infarto, dilatação e hipertrofia ventricular. Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec) Lisinopril (Zestril) Benazepril (Lotensin)

28. Medicamentos mais utilizados Estatinas: Têm estrutura esteróidal e inibem a enzima HMG-coA reductase (3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da formação de colesterol no fígado. A HMG-reductase também é importante na formação de lipoproteínas plasmáticas, sendo daí derivado os seus outros efeitos. Atorvastatina (Liptor) Lovastatina (Mevacor) Sinvastatina (Zocor) Rosuvastatina (Crestor) Ezetimibe (Zeta e Vytorin)

29. Medicamentos mais utilizados Antiplaquetário: são os fármacos usados para prevenir a formação de trombos sanguíneos. Clopidogrel (Plavix) Dipiridamol (Persantine) Pentoxifilina (Trental) Ticlopidina (Ticlid) Warfarina (Coumadin) Heparina Marevan

30. Quem pode e quem não pode fazer exercícios físicos na presença de Doença Cardiovascular Isquêmica?

31. Estratificação de Risco Para Inclusão de Pacientes na RCPM

33. Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado O primeiro fator de risco associado ao exercício é a idade. Modificações e prejuízo em algumas funções fisiológicas acarretam alterações limitantes ao exercício. O primeiro fator de risco associado ao exercício é a idade. Modificações e prejuízo em algumas funções fisiológicas acarretam alterações limitantes ao exercício.

34. Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Um segundo fator de risco associado ao exercício é a DAC conhecida. A reabilitação Cardiopulmonar e Metabolica atesta 2 pilares: segurança e efetividade. Portanto, para os pacientes com DAC conhecida encaminhados ao programa de RCPM, devemos minimizar riscos e maximizar ganhos.Um segundo fator de risco associado ao exercício é a DAC conhecida. A reabilitação Cardiopulmonar e Metabolica atesta 2 pilares: segurança e efetividade. Portanto, para os pacientes com DAC conhecida encaminhados ao programa de RCPM, devemos minimizar riscos e maximizar ganhos.

35. Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Um terceiro risco associado ao exercicio é a Intensidade do TF. Um terceiro risco associado ao exercicio é a Intensidade do TF.

37. Riscos Associados ao Exercício A Importância do TF Supervisionado Incidência ~1/60.000 pessoa-horas( até 1/888.000 supervisionado) Morte Súbita < 40 anos = doenças cardíaca congênita > 40 anos = doença arterial coronariana Infarto do Miocárdio - 7x morte súbita - 20% ocorre logo após a cessação do exercício - Maior incidência na prática de exercício irregular (107x exercício regular) (AHA, 2001)

40. Porque alunos com Doença Coronariana Isquêmica DEVEM fazer exercícios físicos?

41. Aspectos Econômicos Intervenção coronária percutânea(ICP) = R$ 16.000,00 RCPM = ~R$400,00(+ 4 anos de tratamento) Custo-efetividade de Intervenções terapêuticas/Vidas Salva por Ano(VSA) Cirurgia de RM = U$ 26.579,00 Ativador de Plasminogênio Tecidual (t-PA) = U$35.275,00 Redução Lipídica (Sinvastatina) = U$ 9.630,00 RCPM = U$ 4.950,00 (Carvalho et al, 2006)

43. Grau de Recomendação, Nível de Evidência e NNT(Number Need to Treat) Coronariopatias, recomendação grau A, evidência de nível 1 Insuficiência Cardíaca, recomendação grau A, evidência de nível 1 Pneumonia Crônica, recomendação grau A, evidência de nível 1 HAS, recomendação grau A, evidência de nível 1 Doença arterial periférica, obesidade, diabete melito e pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular, pulmonar e metabólica, recomendação grau A-B, evidência de nível 2-3 RCPM: NNT= 112-187 (Oldridge et al, 2002), Betabloqueadores: NNT = 84 (Freeemantle et al, 1999) Antiadesivo Paquetário: NNT = 306 (Antiplatelet Trialists´Collaboration, 1994) Estatina (Sinvastatina): NNT = 164 (Scandinavian Simvastatin Survival Study,1994) Estatina (Prevastatina): NNT = 197 (LIPID Study Group, 1998) (Carvalho et al, 2006)

45. Prevenção PRIMÁRIA da DAC pelo Exercício Físico EFEITOS ANTIATEROGÊNICOS (FLETCHER GF, BALADY GJ, AMSTERDAM EA et al. AHA scientific statement. Exercise standards for exercise and training. Circulation. 2001; 104: 1694-1740) EFEITOS ANTITROMBÓTICOS ( IMHOF A., KOENIG W. Exercise and Thrombosis, Cardiology Clinics. 2001: 3; 389-400) EFEITOS NA FUNÇÃO ENDOTELIAL (HAMBRECHT R. et al. Regular Physical Activity improves endothelial function in patients with CAD by increasing the phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2003: 107; 3152- 3158) EFEITOS ELETROFISIOLÓGICOS ( BUSCH NA et al. Mortality, cardiac vagal control and physical training: What’s the link?. Experimental Physiology. 2002: 87; 423-435) O exercício regular possui efeito no grau de aterosclerose coronária e nos fatores de risco coronário que incluem: redução da adiposidade, redução da PAS e PAD, ? dos níveis de triglicérides, ? HDL e ? a sensibilidade à insulina. A maioria dos estudos demonstram que o exercício isolado acarreta discretas reduções no peso corporal( ~ 2 a 3 kg). Entretanto, a associação da dieta ao treinamento físico leva a reduções médias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal. Pertinente ao efeito antiaterosclerotico, a grande variabilidade no achados de estudos relacionando exercício físico e níveis de lipídios. DURSTINE e THOMPSON (2001) relatam que os triglicerídeos plasmáticos diminuíram após TF, colesterol plasmático inalterado pelo TF, LDL algumas vezes diminuem pelo TF, mas, normalmente o TF não diminui. O HDL é modificado pelo TF. O TR não altera os níveis citados. Os efeitos antitrombóticos pelo TF são bem estabelecidos na literatura. Tanto a resposta aguda como a crônica parece modular marcadores do sistema hemostático. A maioria das evidências atuais mostram uma considerável diminuição do fibrinogênio plasmático (alta correlação aterotrombose-fator de risco independente) associado com TF de alta intensidade, mas com trabalhos demonstrando com intensidade moderada. A viscosidade sanguínea diminui com o TF e aumenta na sessão aguda. Os efeitos do TF na função endotelial está relacionado: relaxamento das fibras musculares lisas, inibição da adesão e agregação plaquetária e células inflamatórias a superficie vascular, diminuição da apoptose endotelial e neutralização dos radicais livres (portanto, neutralizando ação inflamatória). Todos esses acontecimentos ocorrem por conta do shear stress via eNOS. Sobre os efeitos eletrofísiológicos, o TF parace proteger individuos sadios e cardiopatas contra eventos cardiovasculares. Provavelmente, esse efeitos está relacionado com uma maior atividade vagal (relacionada com ANG II e eNOS). O aumento da atividade simpática parece estar relacionado com maior risco de morte súbita, principalmente em cardiopatas. A redução do tônus simpático e produção de catecolaminas reduz o risco de fibrilação ventricular. O exercício regular possui efeito no grau de aterosclerose coronária e nos fatores de risco coronário que incluem: redução da adiposidade, redução da PAS e PAD, ? dos níveis de triglicérides, ? HDL e ? a sensibilidade à insulina. A maioria dos estudos demonstram que o exercício isolado acarreta discretas reduções no peso corporal( ~ 2 a 3 kg). Entretanto, a associação da dieta ao treinamento físico leva a reduções médias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal. Pertinente ao efeito antiaterosclerotico, a grande variabilidade no achados de estudos relacionando exercício físico e níveis de lipídios. DURSTINE e THOMPSON (2001) relatam que os triglicerídeos plasmáticos diminuíram após TF, colesterol plasmático inalterado pelo TF, LDL algumas vezes diminuem pelo TF, mas, normalmente o TF não diminui. O HDL é modificado pelo TF. O TR não altera os níveis citados. Os efeitos antitrombóticos pelo TF são bem estabelecidos na literatura. Tanto a resposta aguda como a crônica parece modular marcadores do sistema hemostático. A maioria das evidências atuais mostram uma considerável diminuição do fibrinogênio plasmático (alta correlação aterotrombose-fator de risco independente) associado com TF de alta intensidade, mas com trabalhos demonstrando com intensidade moderada. A viscosidade sanguínea diminui com o TF e aumenta na sessão aguda. Os efeitos do TF na função endotelial está relacionado: relaxamento das fibras musculares lisas, inibição da adesão e agregação plaquetária e células inflamatórias a superficie vascular, diminuição da apoptose endotelial e neutralização dos radicais livres (portanto, neutralizando ação inflamatória). Todos esses acontecimentos ocorrem por conta do shear stress via eNOS. Sobre os efeitos eletrofísiológicos, o TF parace proteger individuos sadios e cardiopatas contra eventos cardiovasculares. Provavelmente, esse efeitos está relacionado com uma maior atividade vagal (relacionada com ANG II e eNOS). O aumento da atividade simpática parece estar relacionado com maior risco de morte súbita, principalmente em cardiopatas. A redução do tônus simpático e produção de catecolaminas reduz o risco de fibrilação ventricular.

46. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exercício Estático - Contração permanente da musculatura esquelética exercitada: ?da pressão intramuscular e, portanto, ?da compressão dos vasos arteriais da musculatura ativa. A partir da intensidade de 15% da CVM já é possível verificar impedimento progressivo do fluxo sanguíneo muscular e, em intensidades superiores a 70% da CVM, ocorre oclusão vascular COMPLETA o que promove deficiência no fornecimento de O2 para o músculo ativo ( EDWARDS RHT e WILES CM. Energy exchange in human skeletal muscle during isometric contraction. Circulation Research. 1981: 48; 111). ( MIAYACHI M. et al. Unfavorable effectos of resistance training on central arterial compliance : A randomized intervention study. Circulation. 2004: 110; 2858-2863)

47. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exercício Dinâmico - Em contrapartida, TR em alta intensidade (dinâmico) parece ter o mesmo efeito do exercício estático, obtendo grandes valores de PA durante a execução. MacDougall et. Al (1985) demonstram que o pico de PA médio atingido durante a realização de uma série de Leg Press duplo a 90% da CVM até a exaustão foi de 320/250 mmHg. Nesse estudo, os autores estudaram halterofilistas sendo que um deles atingiu 480/350 mmHg (McDOUGALL JD et al. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. Journal Apllied Physiology. 1985: 58; 785-790).

49. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Regras Gerais: Prescrição baseada em DIRETRIZES A natureza da Prescrição do TF Informações necessárias para a prescrição do TF Viabilidade da Prescrição do TF Execução e Avaliação da Prescrição do TF Prescrição baseada em DIRETRIZES: Devemos estar baseado em diretrizes especificas na area da atuação para a prescrição segura do TF. Isso diminui muito o empirismo, achismo das prescrições do TF, dando mais criterio e cientificidade a prescrição. A natureza da Prescrição do TF: Diz respeito aos objetivos que me levarão a atingir os objetivos para a melhora do paciente. Componentes como duração da atividade, frequencia e intensidade do exercício são levados em consideração nesse quesito. Os pontos positivos da prescrição e negativos devem ser apontados nessa fase da prescrição. Informações necessárias para a prescrição do TF Dados de exames, anamneses, testes, marcadores são sempre bem vindos nessa fase da prescrição. A multidisciplinaridade é importantissima nessa fase visto a gama de conhecimentos agregados na resolução da condução do paciente no programa de reabilitação. Viabilidade da Prescrição do TF Nem sempre o que é melhor para nós é o melhor para o paciente! Bom senso nessa fase é fundamental. “Tudo me é licito mas nem tudo me convem”. Execução e Avaliação da Prescrição do TF A colocação pratica da prescrição é a parte mínima das regras gerais. Porem, é importante que o professor responsável acompanhe as sessões iniciais o paciente ao inicio do programa por fatores de segurança física e psicológica. A avaliação deve ser estimada um periodo após o inicio do TF – viabilidade da avaliação tmb é importante nessa fase. Mais uma vez, a equipe multidisciplinar é fundamental nessa fase. Prescrição baseada em DIRETRIZES: Devemos estar baseado em diretrizes especificas na area da atuação para a prescrição segura do TF. Isso diminui muito o empirismo, achismo das prescrições do TF, dando mais criterio e cientificidade a prescrição. A natureza da Prescrição do TF: Diz respeito aos objetivos que me levarão a atingir os objetivos para a melhora do paciente. Componentes como duração da atividade, frequencia e intensidade do exercício são levados em consideração nesse quesito. Os pontos positivos da prescrição e negativos devem ser apontados nessa fase da prescrição. Informações necessárias para a prescrição do TF Dados de exames, anamneses, testes, marcadores são sempre bem vindos nessa fase da prescrição. A multidisciplinaridade é importantissima nessa fase visto a gama de conhecimentos agregados na resolução da condução do paciente no programa de reabilitação. Viabilidade da Prescrição do TF Nem sempre o que é melhor para nós é o melhor para o paciente! Bom senso nessa fase é fundamental. “Tudo me é licito mas nem tudo me convem”. Execução e Avaliação da Prescrição do TF A colocação pratica da prescrição é a parte mínima das regras gerais. Porem, é importante que o professor responsável acompanhe as sessões iniciais o paciente ao inicio do programa por fatores de segurança física e psicológica. A avaliação deve ser estimada um periodo após o inicio do TF – viabilidade da avaliação tmb é importante nessa fase. Mais uma vez, a equipe multidisciplinar é fundamental nessa fase.

50. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM Observar: resposta da FC ao exercício resposta da PA ao exercício resposta da TEP ao exercício resposta do ECG ao exercício*

51. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM criar estratégias para a adesão a longo prazo do cliente o objetivo do cliente deve ser levado PRIMARIAMENTE em consideração os clientes devem ser adaptados ao exercício de maneira sistemática e progressiva (Efeito desejado = Efeito colaterais)

52. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM FREQUÊNCIA - Período intra-hospitalar : 2 à 3X ao dia, ? intensidade, ? volume por 2 semanas - Período pós-hospitalar: 3 à 5X ao dia, ? intensidade, ? volume (3 à 5X por semana) * * Nessa fase deve haver um controle rígido da intensidade do exercício de forma a prevenir a isquemia induzida pelo esforço.

53. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM INTENSIDADE - Durante intra-hospitalar: = 50% da capacidade máxima de realizar exercícios. Na presença de angina pectoris: 10% = FC limiar de angina/dispnéia/ fadiga residual Limiar ventilatório é alcançado antes do limiar de isquemia: “ TESTE DE CONVERSAÇÃO” - Pós-hospitalar: observar aceleração extremamente positiva da FC ao exercício com a mesma carga: FUNÇÃO VENTRICULAR DETERIORADA

54. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM DURAÇÃO - É o menos importante dos 3 marcadores primários da prescrição do exercício - Estratégia inicial primária: prolongar a duração do exercício enquanto a intensidade é mantida em um nível constante. CUIDADO! - Essa estratégia pode ajudar no retorno da vida sexual

55. PRESCRIÇÃO DO TF PARA IM e RM MODALIDADE - Treinamento Aeróbio: vantagens e desvantagens - Treinamento resistido: vantagens e desvantagens ? ? ? ? “TREINAMENTO INTERVALADO”

56. Roteiro para Análise do Teste Ergométrico ? Diagnóstico do TE: • Teste Negativo: eficaz, normal, sem alterações significativas • Ineficaz: motivo de descontinuidade do teste; cansaço periférico ou central. • Teste Positivo: Alterações do ECG sugerindo isquemia (ST, angina). Verificar em qual momento do teste que ocorreu o evento que valide a positivação do teste. • Borderline: alteração significativa do segmento ST limítrofe.

57. Roteiro para Análise do Teste Ergométrico ? Verificar FC e PA inicial. ? Verificar PA inicial e final e observar o seu comportamento durante o teste (principalmente a PAD). ? Fazer a prescrição pela FC de reserva (Karvonen) e observar o comportamento da PA na zona de treinamento prescrita. KARVONEN: FCtr = (FC Máx. – FC rep.) X % de intensidade + FC rep.

58. Roteiro para Análise do Teste Ergométrico E se no TE o meu paciente estiver com betabloqueador? ? Calcular a FC de treinamento como descrito. ? Verificar a tabela de potência do betabloqueador. ? Multiplicar a quantidade em mg que o paciente faz uso normalmente pela potência de ação correspondente (ex: Nadolol 40 mg – 40 x 3,3 = 132) ? Verificar na tabela seguinte a porcentagem de redução da FC no treinamento.

59. Roteiro para Análise do Teste Ergométrico DROGA POTÊNCIA ACEBUTOLOL 0,3 ALPRENOLOL 0,3 ATENOLOL 1,0 BUNOLOL 20,0 METROPOLOL 1,0 OXPRENOLOL 0,5 à 1,0 PENBUTOLOL 4,0 PINDOLOL 6,0 PROPRANOLOL 1,0 SOTALOL 0,3 TIMOLOL 6,0 TOLAMOLOL 0,8 NADOLOL 3,3

60. DOSAGEM DO BETABLOQUEADOR % DE REDUÇÃO (mg) 10 11 25 12 40 14 50 15 80 18 100 20 120 22 150 25 160 26 200 30 240 34 360 47 400 51

62. Roteiro para prescrição de TF Nome Sexo Idade ( com data de nascimento) Trabalha? Qual função? Quantas horas você trabalha por semana? Quais atividades você desempenha no seu trabalho? ( sentar na cadeira, caminhar, dirigir, levantar ou carregar pesos, ficar em pé) Data da última consulta médica ( anotar o nome do médico do aluno, qual especialidade e telefone) Histórico de cardiopatia na família antes dos 50 anos Passou por alguma cirurgia? Qual? Você já teve diagnostico medico ou foi tratado: alcoolismo, artrite, diabetes, problemas renais, problemas oculares, HAS, enfisema, ulcera, AVC, anemia, asma ou obesidade?

63. Roteiro para prescrição de TF Indique os sintomas, conforme segue: sempre algumas vezes nunca Tosse com sangue Dor abdominal Dor nas pernas Dor nas costas Dor nos braços Dor no peito Dores articulares Falta de ar com esforço leve Sentir-se fraco Tontura Palpitação ou frequência cardíaca acelerada

64. Roteiro para prescrição de TF Descreva os medicamentos de uso contínuo Você possui alguma alergia? Você possui alguma restrição para a prática de exercícios físicos? Você fuma? Quantos cigarros por dia? Você já realizou algum tipo de atividade física? Qual? Quais os seus objetivos com a prática de exercícios físicos? Teste ergométrico ou Teste Ergoespirométrico?