SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE

1. SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE CHR METZ THIONVILLE Mme METZ FABIENNE, IDE

2. Introduction DIALYSE : • IRC terminale touche env 45000 personnes • 2/3 en dialyse et 1/3 greffées • Environ 7000 nouveau cas par an • HD en centre depuis 1960 • Domicile depuis 1964 • Unités auto-dialyse depuis 1970 • Unités médicalisées depuis 2002 OBJECTIF : Compenser la perte de la fonction rénale CONCEPT : Mise en contact du sang du patient avec un liquide (dialysat) de composition déterminée, au travers d’une membrane semi-perméable

3. RAPPEL DES FONCTIONS RENALES • DEFINITION IRC= altérations irréversibles des fonctions exocrines et endocrines du rein, due à des lésions anatomique.

4. FONCTIONS EXCRETRICES • Elimine les déchets (urée, médicaments…) • Elimine les liquides en excès • Régule l’équilibre acido-basique (pH) • Régule le taux d’électrolytes ( Na, K+, Ca2+…)

5. FONCTIONS SECRETRICES • Régule la TA ( système rénine angiotensine) • Régule la production de GR (EPO) • Régule l’absorption de calcium (transforme vit D  active)

6. SYNDROME UREMIQUE Quand 75% est atteint • Baisse EPO = anémie, asthénie • Baisse diurèse = surcharge hydrosodée, HTA, oedèmes, décompensation cardiaque • Athérome accéléré ( favorisé par HTA) = accidents ischémiques coronariens, avc

7. Baisse synthèse Vit D = hyperparathyroïdie, ostéomalacie • Troubles digestifs nausée, vomissements, inappétence pour les viandes, gastrite • Troubles endocriniens= hypercholestérolémie hypertriglycéridémie, aménorrhée, impuissance • Crampes nocturnes, paresthésie • Prurit, sécheresse cutanée, dépilation

8. On parle d’IRC quand clearance à la créatinine < à 80ml/min • Clearance à la créatinine = nombre de ml de plasma que le rein peut épuré en 1 min

9. LES ABORDS VASCULAIRES • Une bonne voie d’abord = une bonne dialyse • BUT ET PRINCIPES • LA FAV • LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX • LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL • LE SHUNT DE THOMAS • LES SIGNES DE COMPLICATIONS D’UNE FAV • L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV

10. BUT ET PRINCIPES • BUT Création d’une voie d’accès vasculaire dont le débit doit être suffisant pour assurer une épuration efficace. • PRINCIPE Abords permanents: FAV (1966) Pontages artério-veineux (1969) Abords temporaires : Cathéters fémoraux (1961) Cathéters centraux tunnellisés (jugulaire interne 1983)

11. II.LA FAV • Intervention sous anesthésie (locale, loco régionale ou générale) consistant à anastomoser au niveau de l’avant bras ou du bras une artère et une veine située à proximité afin d’obtenir un débit artérialisé (réalisé de préférence sur le bras non dominant • Accès vasculaire de choix : ▪ Débits sanguins les plus élevés ▪Taux de recirculation les plus bas ▪ Plus faible taux de complications

13. III. LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX Interposition d’une prothèse entre une veine et une artère quand une FAV n’est pas réalisable • Prothèse autologue Prélèvement d’une veine du patient (veine saphène interne) • Prothèse hétérologue Bio prothèse: Veine bovine modifiée Prothèse synthétique (GORETEX ) La sténose (rétrécissement) est la complication inéluctable : Précoce (un an), à dépister par doppler avant la thrombose, traitée par angioplastie Surveillance des débits sanguins et signes cliniques

14. IV. LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL Voie jugulaire: sous anesthésie locale • Solution d’attente : Dialyse non programmée Dysfonctionnement de l’abord vasculaire habituel Transfert de technique ( DP ou transplantation) • Solution définitive : Epuisement des sites anatomiques Sujet âgé Pronostic vital menacé Risque infectieux et thrombotique lié au port au long terme Le personnel soignant doit être formé et doit respecter les protocoles de manipulation, les conditions d’asepsie rigoureuse sont permanentes et la surveillance des cathéters et de l’aspect cutané est primordiale.

18. V.LE SHUNT DE THOMAS • C’est un tube en silicone fixé sur les vaisseaux fémoraux, qui est extériorisé et qui forme une boucle au niveau de l’aine. • Le flux sanguin est continu, permet une bonne dialyse mais très rare aujourd’hui.

20. VI. LES SIGNES DE COMPLICATION D’ UNE FAV • Diminution de l’intensité du thrill ou du souffle à l’auscultation • Difficultés des ponctions, hématomes • Débits sanguins diminué ou irrégulier pendant la séance • Augmentation du temps de compression des points de ponction • Augmentation de la pression d’aspiration : chute du débit artériel • Augmentation ou variation de la pression veineuse ROLE ESSENTIEL DE L’IDE : Informer le médecin quand : • Problème au moment des ponctions • Anomalie du débit sanguin • Durée de la compression nécessaire en fin de séance • État local

22. VII.L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV Est réalisé avant la ponction : • L’interrogatoire du patient : douleur, paresthésies, saignements, durée de compression • L’inspection : aspect de la peau et du membre, points de ponctions, dilatations veineuses • La palpation : thrill et battement • L’auscultation : souffle continu

23. EDUCATION Une fav permet toute sorte d’activité ( une protection peut être nécessaire ex jardinage = porter des gants) Le patient doit la surveiller, il participe à son traitement, et doit donc être éduqué.

24. Sentir le thrill, surveiller l’aspect • Attention aux travaux manuels, protéger le bras par des gants • Ne pas interrompre le flux sanguin avec une montre trop serrée ou en dormant • Lui apprendre à comprimer seul si possible lui donner le matériel nécessaire car peut saigner entre les séances

25. Avoir une hygiène suffisante pour éviter infection • Savoir dire aux professionnels de santé ni TA ni injections ni prise de sang sur ce bras . ( idem pour prise de sang autre bras et sur la main) • Appel au service si moindre problème douleurs, écoulement, rougeur, température ne jamais attendre.

26. Pour les cathéters : • Hygiène ++ • Pansement occlusif veiller à ce qu il soit toujours bien fermer • Utiliser des pansement imperméable pour permettre douches • Si température appel service • Ne pas l’utiliser comme voie d’abord si hospitalisation ou injections

27. L HEMODIALYSE • DEFINITION • PRINCIPES PHYSICO CHIMIQUES • MATERIEL • EN PRATIQUE • COMPLICATIONS

28. Définition • Traitement de suppléance pour les patients insuffisants rénaux. • Technique d’épuration rénale dans laquelle des échanges de solutés et d’eau sont réalisées entre le sang du malade et le dialysat a travers une membrane semi perméable. • Ceci nécessite 1 CEC, 1 dialyseur ou rein artificiel, 1 abord vasculaire adapté, 1 traitement d’eau.

29. Principes physico-chimiques • La diffusion ( par conduction) • Transfert passifde substances à travers une membrane semi perméable sans passage de solvant (eau). • Transfert par différence de concentration de chaque côté • De la + concentrée ( ex urée et créat dans le sang) vers la – concentrée ( non présent dans le dialysat) • Les échanges s’arrêtent lorsqu’il y a équilibre

30. L’ultrafiltration ( par convection) Passage de l’eau et des substances dissoutes par influence d’une pression. Il y a une différence de pression hydrostatique de chaque côté de la membrane semie-perméable ( PH+ dans le sang et PH- dans le dialysat. Cette différence de pression s’appelle PTM.

31. Le matériel • Le générateur C’est la machine à CEC qui effectuera la séance de dialyse et qui fabrique le dialysat . Dialysat: solution hydro-electrolytique dont la composition est très proche du liquide extra-cellulaire normal . Le dialysat est fabriqué a partir d’eau osmosée et de concentrés acide et bicarbonate

33. L’hémodialyseur ou rein artificiel C’est une membrane semi perméable disposée de telle sorte qu’elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule et un compartiment externe dans lequel le dialysat circule en sens inverse.

36. Acide et bicarbonate Acide contient divers ions à différentes concentration (ex le glucose, le potassium, le calcium) Bicar pour les ions bicarbonates qui assureront le tampon ( irc sont toujours en acidose)

39. La machine les mélange avec l’eau osmosée qui arrive à la machine et cela donne le dialysat, que l’on branche sur le rein par 2 cannes 

41. Les lignes • Ligne artérielle (rouge) qui va du patient au rein artificiel en passant par une pompe à sang qui tourne pour  « faire avancer » le sang. • Ligne veineuse (bleue) qui redonne le sang épuré au patient en passant par un piège à air

42. En pratique • Préparation • Montage du circuit sur la machine • Vérification des prescriptions médicales (rein, dialysat...) • Purge du circuit avec sérum physiologique et héparine ( pour éliminer air et microparticules résiduelles dues à la stérilisation)

43. Patient et prise en charge • Poids sec C’est le poids de base ou poids idéal du patient déterminé par le médecin. A ce poids le patient n’est pas hypo ni hypertendu, n’est pas en surcharge hydrosodée. Ce poids doit être réévaluer régulièrement ( si meilleur appétit = bon poids)

44. Arrivée du patient • Se pèse, se lave le bras au savon doux • Prise de constantes: TA couchée et debout, température, état général • Calcul perte de poids + ajout restitution

45. Branchement Toujours masque à visière pour projection et gants stériles FAV avant ponction vérification du thrill, de l’aspect, si problème signaler. Ponction veine puis artère, branchement des raccords et bien fixer avec sparadrap.

47. Cathéter habillage stérile, désinfection 3 temps, aspect de l’émergence . Brancher les raccords et fermeture occlusive. Connecter les raccords au générateur démarrer la pompe a sang, réaliser les injections d’héparine et fixer les tuyaux de manière à ce que le patient puisse se mobiliser.

49. Relever tous les paramètres et noter sur la feuille de séance (pressions veineuses et artérielles, débit …). Renouveler toutes les 1h30 à 2h.